Azienda U.L.S.S. n. 19

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1 Allegato A al Disciplinare ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL AZIENDA ULSS 19 ADRIA Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI UN SERVIZIO DI FINANZIAMENTO - CONTRATTO PER UN MUTUO DECENNALE - A TASSO VARIABILE CON OPZIONE DI CONVERSIONE A TASSO FISSO PER LA REALIZZAZIONE DEL PIANO TRIENNALE DEI LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE DELL OSPEDALE E DELLE SEDI PERIFERICHE DELL AZIENDA ULSS 19 DI ADRIA. CIG B27 Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) Codice Fiscale nato/a a ( ) (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via n (luogo) (prov.) ( indirizzo) C.F. in qualità di legale rappresentante pro-tempore dell Impresa codice fiscale e partita IVA, CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto in qualità di: (barrare la casella che interessa), a) impresa singola (ex art. 34, comma 1, lett. a) del D. Lgs. n. 163/2006); b) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, fra imprese artigiane (ex.art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs. 163/2006) che concorre con i consorziati di seguito indicati: c) consorzio stabile (ex art.. 34 comma 1, lettere c) D. Lgs. 163/2006 ) che concorre con i consorziati di seguito indicati:

2 d) raggruppamento temporaneo (ex art. 34, comma 1, lett. d) del D. Lgs. n.163/2006) con le sottoindicate imprese (indicare al punto 1) le generalità dell impresa designata quale capogruppo, ai successivi punti, quelle delle eventuali altre imprese (mandanti) che partecipano al raggruppamento: denominazione della società, nome del legale rappresentante, recapito, P.IVA o C.F.): 1) impresa capogruppo): 2) (Impresa mandante) 3) impresa mandante e) consorzio ordinario di concorrenti (ex art. 34, comma 1, lettera e) D. Lgs. 163/2006) che concorre con i consorziati di seguito indicati: A tal fine DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 ai sensi degi artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 a.1.) che legali rappresentanti dell Impresa, oltre al sottoscritto dichiarante, sono i Signori: residenza residenza residenza

3 a.2) che direttori tecnici dell Impresa sono i Signori:.(nome e cognome) (luogo e data di nascita).. residenza.(nome e cognome) (luogo e data di nascita).. residenza.(nome e cognome) (luogo e data di nascita).. residenza a.3) che nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento del servizio in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: residenza residenza residenza a.4) - che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f) g), h) i), l), m), m-ter), m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. a.5) che, in relazione all art. 38, comma 1 lettera m-quater): l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. con nessun partecipante alla procedura di gara in oggetto; l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. e a tal fine effettua la dichiarazione di cui al fac-simile allegato A/2 ;

4 a.6) che nei propri confronti: non sono state emesse condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2); sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: a.7) che, in relazione al D.lgs n.385/1993, l Impresa è autorizzato all esercizio dell attività bancaria ed è iscritto all Albo ex artt.13 e 14 del D.lgs.n. 385/1993 con il n. è intermediario finanziario iscritto nell elenco speciale di cui all art.107 del D.lgs.n. 385/1993 con il n. è iscritto negli albi dei gruppi bancari ai sensi dell art.64 del D.lgs.n. 385/1993 con il n a.8) che l Impresa (ai sensi dell art. 39 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) è iscritta alla Camera di Commercio di Registro Imprese n. Registro Economico Amministrativo (R.E.A.) n., per la seguente attività ; a.9) l ottemperanza alle norme previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs 196/2003); a.10) che nei confronti degli amministratori non ricorrono alcune delle condizioni ostative a ricoprire cariche di banche di cui al decreto del Ministero del Tesoro n. 161 del DICHIARA INOLTRE a) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine fissato per la presentazione dell offerta; b) di impegnarsi ad erogare il mutuo o quota parte entro 10 giorni dalla comunicazione dell aggiudicazione o nel diverso termine successivo concordato tra le parti; c) che l'offerta è giudicata remunerativa ed irrevocabile, per cui l Impresa si impegna ad eseguire regolarmente il servizio in caso di assegnazione; d) di essersi resi edotti di tutte le circostanze che possono influire sulla corretta esecuzione della servizio e sulla determinazione dello spread offerto; e) l impegno ad osservare, nei riguardi dei propri dipendenti o soci, tutte le leggi, i regolamenti e le disposizioni contrattuali (esonerando l Azienda ULSS da ogni responsabilità al riguardo), anche in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché di condizioni di lavoro (legge 81/2008), nel corso dell esecuzione contrattuale; f) l impegno a costituire, in caso di aggiudicazione, cauzione definitiva, come indicato all art. 113 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;

5 g) di aver preso visione ed accettare incondizionatamente tutte le condizioni riportate nel Disciplinare, nel Capitolato d Oneri, nonché nelle Condizioni generali di contratto per le forniture di beni e servizi all Azienda ULSS 19; h) di essere in possesso delle necessarie autorizzazioni, rilasciate dalle Autorità competenti e previste dalla normativa vigente in materia, per l espletamento del servizio; i) che l Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori e con quelli relativi alle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella del paese di residenza, nonché l impegno a rispettare gli obblighi di cui sopra per tutto il periodo contrattuale (esonerando l Azienda ULSS 19 di Adria da ogni responsabilità al riguardo); j) che l Impresa/RTI/ Consorzio si impegna a fornire, in caso di aggiudicazione, tutta le documentazione necessaria all esperimento degli accertamenti previsti dalla normativa vigente in materia antimafia, a comunicare i dati e le informazioni che saranno richiesti per la verifica delle dichiarazioni prodotte; k) di impegnarsi ad informare tempestivamente l Azienda Ulss 19 di Adria, qualora, nel corso dell esecuzione del servizio, intervenissero provvedimenti di sospensione, revoca o modifica delle necessarie autorizzazioni all esercizio dell attività; l) - che la propria posizione INPS è la seguente: Numero Matricola Sede - che la propria posizione INAIL è la seguente Numero matricola Sede m) che la scrivente società acconsente ai sensi del D.Lgs. 196/03 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto; n) che le comunicazioni relative alla presente procedura di gara dovranno essere inviate (indicare il mezzo di trasmissione autorizzato): Impresa Via Tel Fax E mail Per il R.T.C./Consorzio, le dichiarazioni di cui sopra dovranno essere sottoscritte dal Legale Rappresentante di ciascuna Impresa facente parte del R.T.C., dal Legale Rappresentante del Consorzio; dal Legale Rappresentante della/e impresa/e consorziata/e indicata/e quale/i esecutrice/i della fornitura e corredate da copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità di ciascun firmatario. Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile) Allega, congiuntamente alla presente: - copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità; - dichiarazione, rilasciata ai sensi dell art 46 del D.P.R. 445/2000 da compilare a cura degli amministratori e dei soci muniti di potere di rappresentanza all interno dell impresa (legali rappresentanti, direttori tecnici, cessati nell ultimo triennio), circa il possesso dei requisiti di cui all art. 38 comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (vedi fac-simile allegato A/2).

6 In caso di sottoscrizione della dichiarazione da parte di persona diversa dal legale rappresentante, sarà necessario allegare procura notarile in originale o copia conforme all originale, che attesti i poteri di firma di chi sottoscrive. data, Il Legale Rappresentante firma Allegati: ALLEGATO A/1 : Fac-simile dichiarazione da compilare a cura degli amministratori e dei soci muniti di potere di rappresentanza ai sensi dell art. 38, comma 2 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. e da allegare anche all eventuale dichiarazione di avvalimento - ALLEGATO A/2 : Fac-simile dichiarazione di cui al punto 5) dell Istanza di partecipazione da compilare ai sensi dell art. 38, comma 2 lettera b) del D.Lgs 163/06 e s.m.i.

7 ALLEGATO A/1 all Istanza di partecipazione FAC SIMILE DICHIARAZIONE DA COMPILARE A CURA DEGLI AMMINISTRATORI E DEI SOCI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA La presente dichiarazione va compilata: a) dal titolare e dal direttore tecnico nel caso di impresa individuale b) dal socio e dal direttore tecnico nel caso di società in nome collettivo c) dai soci accomandatari e dal direttore tecnico nel caso di società in accomandita semplice d) dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico nel caso di altro tipo di società e) dai cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. N.B. - i cessati dalla carica dovranno compilare la presente dichiarazione solo limitatamente all art. 38, comma 1, lettera c) - nel caso in cui il cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara fosse deceduto o irreperibile, la dichiarazione potrà essere rilasciata dal legale rappresentante dell impresa riportando la dicitura per quanto a propria conoscenza come indicato dall Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture nel parere n. 75 del Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI UN SERVIZIO DI FINANZIAMENTO - CONTRATTO PER UN MUTUO DECENNALE - A TASSO VARIABILE CON OPZIONE DI CONVERSIONE A TASSO FISSO PER LA REALIZZAZIONE DEL PIANO TRIENNALE DEI LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE DELL OSPEDALE E DELLE SEDI PERIFERICHE DELL AZIENDA ULSS 19 DI ADRIA. DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DELL ART. 46 DEL D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via n (luogo) (prov.) ( indirizzo) codice fiscale in qualità di: (barrare la voce che interessa) legale rappresentante direttore tecnico cessato dalla carica di nell ultimo triennio, dell Impresa codice fiscale partita IVA con sede legale in via n, DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 - che, nei propri confronti, in relazione alle seguenti cause di esclusione previste dall art. 38, comma 1 lettere b), c), m) ter del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.risulta: assenza di procedimento in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 legge 1423/1956. o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965 (art. 38 comma 1 lett. b) del D.lgs. 163/2006);

8 Ovvero inesistenza di sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.p., per i reati di cui all art. 38 comma 1 lett. c) del D.lgs. 163/2006; Inesistenza della circostanza di cui al comma m-ter) dell art.38 del D.lgs n. 163/06. Le seguenti condanne riportate (indicare imputazione ruolo condanna): Allega, congiuntamente alla presente dichiarazione, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità. Data Il Legale Rappresentante/ Direttore Tecnico/Cessato dalla carica (timbro e firma leggibile)

9 ALLEGATO A/2 all Istanza di partecipazione FAC SIMILE DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO a5) dell Allegato A (Istanza partecipazione) al Disciplinare - da compilare ai sensi dell art. 38, comma 2 lettera b) - ALL AZIENDA ULSS 19 ADRIA Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI UN SERVIZIO DI FINANZIAMENTO - CONTRATTO PER UN MUTUO DECENNALE - A TASSO VARIABILE CON OPZIONE DI CONVERSIONE A TASSO FISSO PER LA REALIZZAZIONE DEL PIANO TRIENNALE DEI LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE DELL OSPEDALE E DELLE SEDI PERIFERICHE DELL AZIENDA ULSS 19 DI ADRIA. DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DELL ART. 46 DEL D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via (luogo) (prov.) n codice fiscale in qualità di legale rappresentante pro tempore dell Impresa codice fiscale partita IVA, DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 - di essere in una situazione di controllo di cui all art c.c. con la seguente impresa concorrente alla procedura di gara in oggetto: Impresa Sede Legale Codice fiscale Partita I.V.A.

10 - di aver formulato autonomamente l offerta Allega, separata busta chiusa, recante la seguente dicitura Documenti ex art. 38 comma 1 lettera m-quater) da inserire nella Busta A Documentazione amministrativa, contenente tutti i documenti ritenuti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta. Allega, congiuntamente alla presente dichiarazione, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità. Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile)