Spett.le COMUNE DI S.MARCO D ALUNZIO VIA GARIBALDI 98070 S.Marco d Alunzio (ME) OGGETTO: ISTANZA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA DEL COMUNE DI S.MARCO D ALUNZIO PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI MEDIANTE COTTIMO-FIDUCIARIO. Il sottoscritto nato a il / /, residente a in via n, nella qualità di: Legale Rappresentante Titolare dell Impresa con sede in via n. Tel / Fax / C.A.P. P. IVA C. FISCALE CHIEDE L iscrizione dell Impresa rappresentata nell ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA DELL ENTE per l affidamento dei lavori da effettuare ai sensi del Regolamento sul Cottimo fiduciario per lavori di importo fino a 150.000,00 IVA esclusa; in particolare chiede di essere iscritto negli elenchi di cui al DPR n. 34/2000 per le categorie di seguito indicate: Segnare le caselle interessate: TABELLA CATEGORIE OG1 Edifici civili industriali OG2 Restauro e manutenzione dei beni immobili sottoposti a tutela... OG3 Strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, linee tranviarie, metropolitane OG4 Opere d arte nel sottosuolo OG5 Dighe OG6 Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione OG7 Opere marittime e lavori di dragaggio OG8 Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica 1
OG9 Impianti per la produzione di energia elettrica OG10 Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua OG11 Impianti tecnologici OG12 Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale OG13 Opere di ingegneria naturalistica OS1 Lavori in terra OS2 Superfici decorate e beni mobili di interesse storico e artistico OS3 Impianti idrico-sanitario, cucine, lavanderie OS4 Impianti elettromeccanici trasportatori OS5 Impianti pneumatici e antintrusione OS6 Finiture di opere generali in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi OS7 Finiture di opere generali di natura edile OS8 Finiture di opere generali di natura tecnica OS9 Impianti per la segnaletica luminosa e la sicurezza del traffico OS10 Segnaletica stradale non luminosa OS11 Apparecchiature strutturali speciali OS12 Barriere e protezioni stradali OS13 Strutture prefabbricate in cemento armato OS14 Impianti di smaltimento e recupero rifiuti OS15 Pulizia di acque marine, lacustri, fluviali OS16 Impianti per centrali di produzione energia elettrica OS17 Linee telefoniche ed impianti di telefonia OS18 Componenti strutturali in acciaio o metallo OS19 Impianti di reti di telecomunicazione e di trasmissioni e trattamento OS20 Rilevamenti topografici OS21 Opere strutturali speciali OS22 Impianti di potabilizzazione e depurazione OS23 Demolizione di opere OS24 Verde e arredo urbano 2
OS25 Scavi archeologici OS26 Pavimentazioni e sovrastrutture speciali OS27 Impianti per la trazione elettrica OS28 Impianti termici e di condizionamento OS30 Impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi OS31 Impianti per la mobilità sospesa OS32 Strutture in legno OS33 Coperture speciali OS34 Sistemi antirumore per infrastrutture di mobilità A tal fine dichiara, ai sensi del DPR 445/2000 (barrare la casella che interessa) di aver preso visione dell Avviso pubblicato all albo Pretorio del Comune di S.Marco d Alunzio e del Regolamento sul Cottimo fiduciario approvato con Deliberazione di Consiglio comunale n. 10 del 23/02/2010. che l impresa è in possesso di attestazione SOA rilasciata in data dalla Società e validata fino al per le seguenti categorie: che l impresa è iscritta da almeno due anni nell Albo separato delle imprese artigiane che la società cooperativa è iscritta da almeno due anni al registro prefettizio, sezione produzione e lavoro (nel caso di imprese rientranti nella fattispecie di cui all art. 4 comma 4 del regolamento) di possedere i requisiti di cui al comma 1 dell art. 28 del D.P.R. n. 34/2000 e che l importo dei lavori (escluso IVA) eseguiti direttamente nel quinquennio precedente la presente dichiarazione corrispondenti alla categoria richiesta è pari a: 3
l'inesistenza delle situazioni contemplate dall'art. 75, comma 1, lettere a), d), e), f), g) ed h), del decreto del Presidente della Repubblica 21 dicembre 1999, n. 554, come sostituito con l'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica 30 agosto 2000, n. 412. di dotarsi di apparecchiatura fax per la ricezione di comunicazioni via linea telefonica. (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99. (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) la persistenza ai fini dell assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell ufficio competente. che l impresa ha ottemperato agli obblighi di assunzione obbligatoria ai sensi della legge 68/99. di essere in possesso del requisito della regolarità contributiva (DURC) ai sensi dell art. 19 comma 12 bis del della legge 109/1994 nel testo coordinato con le norme della leggi regionale n. 7/2003 e successive modifiche e integrazioni, secondo le modalità attuative contenute nel Decreto dell Assessorato Regionale ai Lavori Pubblici n. 26/Gab del 24 febbraio 2006. ELENCO ALLEGATI ALL ISTANZA Copia autentica dell attestazione SOA (se in possesso) Certificato della CCIAA non anteriore a sei mesi da dove risulti l iscrizione da almeno due anni nell albo separato delle imprese artigiane (se impresa artigiana) Certificato di iscrizione al Registro Prefettizio da dove risulti l iscrizione da almeno due anni alla sezione produzione e lavoro (se cooperativa) (nel caso di imprese rientranti nella fattispecie di cui all art. 4 comma 4 del regolamento): Per i lavori eseguiti per conto di stazioni appaltanti pubbliche: copia autentica dei certificati redatti ai sensi del D.P.R. n. 34/2000: Per i lavori eseguiti per conto di committenti privati: copia autentica del certificato di regolare esecuzione rilasciato dal Direttore dei lavori, corredato dalle fatture (in copia autentica) corrispondente al quantitativo dei lavori eseguiti, nonché dichiarazione del committente relativa all incarico di appalto. Inoltre dovrà essere prodotto: 4
a) per tutte le imprese certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura contenente l indicazione dell attività specifica della ditta b) per le società, certificato di iscrizione al registro delle imprese dal quale risulti che la società non si trova in stato di liquidazione, fallimento, cessazione di attività e non abbia presentato domanda di concordato ; c) per le imprese individuali e per le società di qualsiasi tipo, certificato della cancelleria del tribunale competente sezione fallimentare - dal quale risulti che nei confronti della società o dell impresa individuale non sia in corso una procedura di cui al precedente punto b) e che non è intervenuta dichiarazione di fallimento, né sussiste concordato preventivo ; d) certificato generale del casellario giudiziario e certificato dei carichi pendenti, relativo al titolare e a tutti i direttori tecnici, se diversi dal titolare, in caso di imprese individuali. In caso di società commerciali, cooperative e loro consorzi, tale certificato deve essere prodotto : per tutti i direttori tecnici ; per tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice ; per tutti i componenti la società, nel caso di società in nome collettivo ; per tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nel caso di società di qualunque altro tipo ; e) per tutte le imprese Il certificato della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura deve contenere la dicitura antimafia ai fini dell art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575. f) copia autentica del documento unico di regolarità contributiva (DURC) non anteriore a giorni 90 da dove risulti la regolarità contributiva nei confronti dell INPS, INAIL e Cassa Edile (nel caso di iscrizione). Luogo data timbro e firma. Alla presente istanza deve essere allegata fotocopia di un valido documento di identità. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART 10 DELLA LEGGE 31/12/96 N.675 I dati acquisiti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso. Ai sensi dell art. 13 della L. 675/1996 e successive modifiche e integrazioni, l interessato potrà accedere ai dati che lo riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e ricorrendone gli estremi la cancellazione o il blocco. 5