Oggetto: Associazione GEO- C.A.M. ed organismo di mediazione iscrizione agli elenchi di mediatori e consulenti tecnici

Como, 4 ottobre 2011 Oggetto: Associazione GEO- C.A.M. ed organismo di mediazione iscrizione agli elenchi di mediatori e consulenti tecnici A tutti gli iscritti all Albo professionale 1. Associazione GEO- C.A.M. Attività ed iniziative. Nel gennaio 2010 è nata l Associazione Nazionale Geometri Consulenti Tecnici, Arbitri e Mediatori, fondata presso la Fondazione Geometri Italiani a Roma. L Associazione nasce per raccogliere e rappresentare tutti i geometri operanti nei settori di: - C.T.U. e di parte nel processo civile, amministrativo e nelle procedure stragiudiziali; - Perizia e la Consulenza Tecnica nel processo penale; - Mediazione delegata e la Conciliazione; - Attività dell Ausiliario Giudiziario nel processo esecutivo; - Arbitrato, Arbitraggio e Perizia contrattuale; - in tutte le altre forme d incarico nascenti dalla pubblica e privata giurisdizione. L ISCRIZIONE ALL ASSOCIAZIONE DA PARTE DI TUTTI GLI ISCRITTI, AIUTA LA PROMOZIONE Di GEO-C.A.M. COME ENTE DI FORMAZIONE ALL INTERNO DELLA NOSTRA CATEGORIA 2. La professione del geometra e la mediazione L entrata in vigore dell obbligatorietà della mediazione, introdotta con il D.Lgs. 28/2010, ha prodotto la volontà e la necessità di costituire un Organismo Nazionale, ai sensi del D.M. 180/2010, in via di formazione e con il patrocinio del Consiglio Nazionale Geometri e Geometri Laureati I geometri professionisti, nella procedura di mediazione possono partecipare alla stessa con diverse figure: 1. mediatore formato ai sensi del D.Lsg. 28/2010 nominato a rotazione, come stabilito dal Regolamento dell Organismo 2. accompagnatore/consulente alle parti in mediazione, scelto dalle parti arbitrariamente o richiesto dalla parte dall Organismo, qualora ne sia sprovvista COLLEGIO DEI GEOMETRI E DEI GEOMETRI LAUREATI DELLA PROVINCIA DI COMO Via Recchi 2-22100 Como (Co) - Tel. 031/261298 - Fax. 031/271287 E-mail: info@collegiogeometri.como.it - Pec: collegio.como@geopec.it - URL: http://www.collegiogeometri.como.it

3. Consulente Tecnico per le procedure di mediazione, (CTM) laddove ci sia la necessità di una consulenza tecnica specifica e richiesta dal mediatore nel corso della procedura. 3. Organismo Nazionale di Mediazione GEO-C.A.M. L Organismo di Mediazione Nazionale è stato progettato e sviluppato per i dirigenti di categoria dei Collegi Provinciali che intendono costituire sezioni distaccate dell Organismo di medesimo, e nasce dall opportunità di proporre un uniformità di regole e principi sia nella costituzione, sia nella conduzione dell Organismo di Mediazione che delle procedure in modo che il servizio possa costituire per i Collegi, per i cittadini e per coloro che Vi opereranno, una garanzia, oltre che un maggiore peso e rappresentanza rispetto a diversi e più piccoli Organismi Provinciali. Si ricorda che GEO-C.A.M. è una emanazione del CNG ed è condotta da un direttivo composto da Geometri, che sarà di ausilio ai referenti quale coordinamento locale per le iniziative assunte dall associazione, presso i Collegi Provinciali. La struttura dell Organismo GEO-C.A.M. comprenderà pertanto: 1. RESPONSABILE DELL ORGANISMO 2. SEGRETARIA PART TIME O FULL TIME 3. RESPONSABILI DI SEZIONE 4. SEGRETERIE DI SEZIONI 5. VALUTATORI 6. MEDIATORI 7. CTU 8. ARBITRI 9. CONSULENTI CHE ACCOMPAGNANO LE PARTI IN MEDIAZIONE 10. MEDIATORI VALUTATIVI 11. SPECIALIZZAZIONI 12. MEDIATORI IN CONFLITTI MULTIPARTI (CONDOMINIO E DIVISIONI EREDITARIE) 13. MEDIATORI URBANISTICI-AMBIENTALI 14. MEDIATORI FAMILIARI 15. MEDIATORI SOCIALI Il Collegio Provinciale di Como ha aderito alla costituzione dell Organismo Nazionale Geo- CAM nominando quale Referente di Sezione, il Consigliere mediatore geom. Giuseppe Gaffuri, e due Responsabili di Sezione, mediatori geom. Giuseppina Marzari e geom. Luigino Bellasio. La presente comunicazione intende verificare pertanto il numero degli iscritti, che consentano, con il solo versamento delle quote di adesione all Organismo Nazionale GEO-C.A.M. di finanziare i costi dell Organismo Nazionale che consisteranno in: Assicurazione, Costo Responsabile Nazionale, Segreteria, Programma per gestione delle COLLEGIO DEI GEOMETRI E DEI GEOMETRI LAUREATI DELLA PROVINCIA DI COMO Via Recchi 2-22100 Como (Co) - Tel. 031/261298 - Fax. 031/271287 E-mail: info@collegiogeometri.como.it - Pec: collegio.como@geopec.it - URL: http://www.collegiogeometri.como.it

Procedure, Preparazione dell Organismo, Stage, Fidejussione e Corsi per Responsabili e Valutatori. Tali costi saranno ripartiti per il numero di Sezioni Provinciali. Pertanto la richiesta di adesione è rivolta a coloro che sono interessati ad iscriversi nei seguenti elenchi: - Mediatori abilitati ai sensi del D.Lgs. 28/2010 e conseguente superamento della selezione di verifica prevista dal regolamento; - Consulenti Tecnici del Mediatore (necessita iscrizione all Albo dei Consulenti Tecnici d Ufficio del distretto di appartenenza) Per l iscrizione ad uno dei due elenchi si dovrà versare la quota (annuale, da verificare di anno in anno a seguito di redazione di bilancio annuale nazionale) di 130,00, mentre l iscrizione ad entrambi gli elenchi prevede la quota di 250,00; Si precisa che l iscrizione è subordinata all avvenuta adesione all Associazione GEO- C.A.M. quale Socio Individuale (quota annuale pari 50,00); L iscrizione a GEO-CAM è estesa a tutti i colleghi (non obbligatoriamente mediatori) che intendono promuovere e successivamente avere la possibilità di usufruire dell esperienza di coloro che operano all interno della Associazione medesima, in particolare nelle attività elencate al punto 1. Alla luce di quanto sopra si richiede a coloro siano interessati all iscrizione alla Sezione dell Organismo Nazionale GEO-C.A.M., di trasmettere tassativamente entro il 06.12.2011 via fax alla sede del Collegio (031271287) il seguente modulo di adesione firmato, con il versamento della quota richiesta. Si precisa che la modulistica di iscrizione sarà inviata alla sede della associazione GEO- CAM entro e non oltre il 10.12.2011. Per eventuali informazioni è possibile contattare la Segreteria del Collegio, il geom. Giuseppe Gaffuri n. tel. 3387628225 ed il geom. Giuseppina Marzari tel. 3475817051 Distinti saluti COLLEGIO DEI GEOMETRI E DEI GEOMETRI LAUREATI DELLA PROVINCIA DI COMO Via Recchi 2-22100 Como (Co) - Tel. 031/261298 - Fax. 031/271287 E-mail: info@collegiogeometri.como.it - Pec: collegio.como@geopec.it - URL: http://www.collegiogeometri.como.it

ISCRIZIONE ALL ORGANISMO NAZIONALE GEO-C.A.M. PRE-ADESIONE Il sottoscritto iscritto all Albo professionale di Como al n.., c.f., residente in, via.. comunica la propria adesione di iscrizione all Organismo Nazionale GEO-C.A.M. nei seguenti elenchi: (barrare la voce che interessa) Mediatori abilitati ai sensi del D.Lgs. 28/2010 e conseguente superamento della selezione di verifica prevista dal regolamento Consulenti Tecnici del Mediatore (necessita iscrizione all Albo dei Consulenti Tecnici d Ufficio del distretto di appartenenza) si impegna: al versamento della corrispondente quota pari a 130,00 per un elenco e 250,00 per entrambi gli elenchi, previa iscrizione all Associazione GEO-C.A.M. nelle modalità che saranno successivamente comunicate. Firma e timbro allegare fotocopia carta d identità. COLLEGIO DEI GEOMETRI E DEI GEOMETRI LAUREATI DELLA PROVINCIA DI COMO Via Recchi 2-22100 Como (Co) - Tel. 031/261298 - Fax. 031/271287 E-mail: info@collegiogeometri.como.it - Pec: collegio.como@geopec.it - URL: http://www.collegiogeometri.como.it

ASSOCIAZIONE NAZIONALE GEOMETRI CONSULENTI TECNICI, ARBITRI E MEDIATORI GEO-C.A.M. presso Fondazione Geometri Italiani via Barberini, 68-00187 Roma C.F./P.IVA 11404391002 telefono 06 42744180 telefax 06 42005441 www.geo.cam.it info@geo-cam.it segreteria-associazioni@cng.it DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASSOCIAZIONE DI SOCIO INDIVIDUALE (dattiloscrivere o compilare in stampatello ed inviare unitamente all attestato di versamento via telefax allo 06 42005441) Il sottoscritto Geom. nato a (prov. ) il residente in (prov. ) c.a.p. in via/p.zza n.c. con studio professionale in (prov. ) c.a.p. in via/p.zza n.c. iscritto al Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di al n. codice fiscale p.iva telefono telefax cellulare e-mail p.e.c. a conoscenza che la domanda sarà oggetto di valutazione per la verifica dei requisiti statutari a cura del Consiglio Direttivo, C H I E D E di essere iscritto nell elenco dei Soci della Associazione Nazionale Geometri Consulenti Tecnici, Arbitri e Mediatori GEO-C.A.M., della quale dichiara di conoscere lo Statuto che si impegna ad osservare. A L L E G A copia dell attestato di avvenuto bonifico bancario di 100,00 50,00, quale quota associativa per l anno 2011, versato sul conto corrente intestato all Associazione presso: BANCA POPOLARE DI SONDRIO PAVIA AGENZIA 1 CORSO STRADA NUOVA, 75 27100 PAVIA Coordinate bancarie : I BAN: IT 62 F 05696 11301 000006068X95 Causale : quota associativa anno 2011 A U T O R I Z Z A il trattamento dei propri dati ai sensi del D.L. 30 Giugno 2003 n. 196 ed il loro utilizzo nell ambito delle iniziative promosse dalla Associazione Nazionale Geometri Consulenti Tecnici, Arbitri e Mediatori GEO-C.A.M.. Attività prevalentemente svolta: consulenza tecnica (c.t.u./c.t.p.) arbitrato mediazione altro, lì firma e sigillo professionale Quote associative, validità fino al 31 Dicembre dell anno in corso: ** 50,00 quota annuale Socio singolo; ** 50,00 quota una tantum per prima iscrizione. Per i Soci singoli o collettivi che chiederanno l iscrizione entro il 01/12/2011, la quota una tantum di 50,00 non è dovuta.

ASSOCIAZIONE NAZIONALE GEOMETRI CONSULENTI TECNICI, ARBITRI E MEDIATORI GEO-C.A.M. presso Fondazione Geometri Italiani via Barberini, 68-00187 Roma C.F./P.IVA 11404391002 telefono 06 42744180 telefax 06 42005441 www.geo.cam.it info@geo-cam.it segreteria-associazioni@cng.it DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE DENOMIATO GEO-C.A.M. (dattiloscrivere o compilare in stampatello ed inviare unitamente all attestato di versamento via telefax allo 06 42005441) Il sottoscritto Geom. nato a (prov. ) il residente in (prov. ) c.a.p. in via/p.zza n.c. con studio professionale in (prov. ) c.a.p. in via/p.zza n.c. iscritto al Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di al n. codice fiscale p.iva telefono telefax cellulare e-mail p.e.c. a conoscenza che: - la domanda sarà oggetto di valutazione a cura della commissione all uopo nominata; - per l iscrizione nell elenco dei mediatori necessita l abilitazione ai sensi del D.L. 28/2010 ed il superamento della selezione di verifica prevista dal regolamento dell O.d.M. GEO-C.A.M. ; - per l iscrizione nell elenco dei consulenti tecnici del mediatore dell O.d.M. GEO-C.A.M. necessita l iscrizione all Albo dei Consulenti Tecnici d Ufficio del distretto di appartenenza; - l iscrizione è subordinata all avvenuta adesione all Associazione quale Socio Individuale 2011 ( 50,00); - l iscrizione ad uno dei due elenchi è di 130,00; - l iscrizione ad entrambi gli elenchi è di 250,00; C H I E D E di essere iscritto negli elenchi dell Organismo di Mediazione GEO-C.A.M. quale: mediatore consulente tecnico del mediatore A L L E G A copia dell attestato di avvenuto bonifico bancario di 130,00 250,00 quale quota d iscrizione per l anno 2012 (validità fino al 31/12/2012) nel conto corrente intestato all Associazione presso: BANCA POPOLARE DI SONDRIO PAVIA AGENZIA 1 CORSO STRADA NUOVA, 75 27100 PAVIA Coordinate bancarie : I BAN: IT 62 F 05696 11301 000006068X95 Causale : quota iscrizione O.d.M. GEO-C.A.M. anno 2012 A U T O R I Z Z A il trattamento dei propri dati ai sensi del D.L. 30 Giugno 2003 n. 196 ed il loro utilizzo nell ambito delle iniziative promosse dalla Associazione Nazionale Geometri Consulenti Tecnici, Arbitri e Mediatori GEO- C.A.M.., lì firma e sigillo professionale

ALLEGATO ALLA SCHEDA DEI MEDIATORI: 1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI (possesso dei requisiti di onorabilità per i mediatori, previsti dall art. 4, comma 3 lettera C) del D.M 18 ottobre 2010, n. 180) resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 Il/La sottoscritto/a. C.F., nato/a e residente in in qualità di dell organismo di mediazione Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1. di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; 2. di non essere incorso nell interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; 3. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; 4. di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall avvertimento; Luogo, data Firma Si allega copia documento d identità in corso di validità

Appendice terza Elenco dei mediatori Scheda da compilarsi per ciascun soggetto Dati personali Cognome: Nome: Sesso: M F Data di nascita: Luogo di nascita: Stato di nascita: C.F.: Partita. IVA: Cittadinanza. Residenza o domicilio n. Comune e Provincia ( ) C.A.P. Stato di residenza: Indirizzo di posta elettronica Requisiti: a) titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) ovvero a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale: frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l attività di formazione dei mediatori ai sensi dell art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 durata valutazione finale Rapporti con l ente e/o l organismo rapporto giuridico ed economico: Prestazione d Opera Intellettuale art. 2230 cc. numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art. 6, comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180): Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998) requisiti di onorabilità, come da allegato

Consenso alla pubblicazione Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto Allegati Il mediatore allega: autodichiarazione del possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 4, comma terzo, lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all iscrizione in un ordine o collegio professionale; copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall ente accreditato ai sensi dell art.16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28; copia del documento di identità in corso di validità;,

2) DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA DEL MEDIATORE Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a prov. il C.F. Residente in C.A.P. prov. Via n. Tel. Cell. Fax DICHIARA di essere disponibile allo svolgimento dell attività di mediatore, di cui all elenco della sezione A previsto nell art. 3, comma terzo, del decreto ministeriale per l organismo DICHIARA altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di: A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: ; B) di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: dal ; C) di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare: 1) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma

2) di avere frequentato e superato con esito positivo: a. un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b. di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma 3) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art. 4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma 4) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art. 4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale conciliatore presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell art. 20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e

paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall entrata in vigore del decreto ministeriale; firma D) di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione: e di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque Data Firma Si allega copia dell attestato di partecipazione al corso di cui al punto 2

3) DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA DEL MEDIATORE esperto nella materia internazionale Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a prov. il C.F. Residente in C.A.P. prov. Via n. Tel. Cell. Fax DICHIARA di essere disponibile allo svolgimento dell attività di mediatore esperto nella materia internazionale, di cui all elenco previsto dall art. 3, comma terzo, parte i) ed ii) sezione b) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, per l organismo DICHIARA altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di: A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: ; B) di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale:. dal ; C) di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare: 1) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma 2) di avere frequentato e superato con esito positivo: a) un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma c) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art. 4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma 3) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art. 4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale conciliatore presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del

decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell art. 20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall entrata in vigore del decreto ministeriale; firma D. di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione: E. di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque; F. di essere esperto nella materia internazionale e di avere le conoscenze linguistiche necessarie; Data Firma

4) DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA DEL MEDIATORE esperto nella materia dei rapporti di consumo Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a prov. il C.F. Residente in C.A.P. prov. Via n. Tel. Cell. Fax DICHIARA di essere disponibile allo svolgimento dell attività di mediatore esperto nella materia dei rapporti di consumo, di cui all elenco dei mediatori previsto dall art. 3, comma terzo, parte i) e ii) sez. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, per l organismo DICHIARA altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di: A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: B. di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: dal ; C. di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare: 1) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma 2) di avere frequentato e superato con esito positivo: a) un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma c) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art.4, comma quarto, lett.a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma d) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale conciliatore presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché

del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell art. 20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall entrata in vigore del decreto ministeriale; firma D. di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione: E. di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque; F. di essere esperto nella materia dei rapporti di consumo; Data Firma

5) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI possesso dei requisiti di onorabilità previsti per il rappresentante legale, soci, associati, amministratori degli enti privati, ai sensi dell art 13 del DLgvo 24/02/1998, n. 58) resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 Il/La sottoscritto/a C.F. Nato/a residente in in qualità di dell organismo di mediazione Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA o di non trovarsi in una delle condizioni di ineleggibilità o decadenza previste dall art. 2382 del codice civile; o di non esser stato sottoposto a misure di prevenzione disposte dall autorità giudiziaria ai sensi della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni ed integrazioni, salvi gli effetti della riabilitazione; o di non esser stato condannato con sentenza irrevocabile, salvi gli effetti della riabilitazione: a) a pena detentiva per uno dei reati previsti dalle norme che disciplinano l attività bancaria, finanziaria, mobiliare, assicurativa e dalle norme in materia di mercati e valori mobiliari, di strumenti di pagamento; b) alla reclusione per uno dei delitti previsti nel titolo XI del libro V del codice civile e nel regio decreto del 16 marzo 1942, n. 267;

c) alla reclusione per un tempo non inferiore a un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l ordine pubblico, contro l economia pubblica ovvero per un delitto in materia tributaria; d) alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo; e) di non essergli stata applicata su richiesta delle parti una delle pene previste nel punto 3 lettera a), salvo il caso dell estinzione del reato; le pene previste dal punto 3 lettera a) e lettera b) non rilevano se inferiori a un anno. Luogo, data Firma Si allega copia documento d identità in corso di validità