Rapporto finale sull influenza stagionale in Toscana /2014

Rapporto finale sull influenza stagionale in Toscana - 2013/2014 Documento a cura di: Monica Da Frè 1, Cristina Epifani 2 1 Settore Sociale, Osservatorio di Epidemiologia, Agenzia regionale di sanità della Toscana 2 UO Epidemiologia, AUSL 4 di Prato Hanno collaborato alla realizzazione del documento: Emanuela Balocchini, Lucia Pecori, Sara Gallicchio (Settore Prevenzione e sicurezza in ambienti di vita e di lavoro, alimenti e veterinaria - Regione Toscana); Alberta Azzi (Dipartimento Igiene e sanità pubblica - Università di Firenze); Fabio Voller, Francesco Innocenti (Settore Sociale, Osservatorio di epidemiologia - Agenzia regionale di sanità della Toscana) ed Elena Marchini (PO Tecnologie dell informazione e comunicazione - Agenzia regionale di sanità della Toscana).

Introduzione I dati riportati in questo documento derivano dalla Rete nazionale di sorveglianza della sindrome influenzale, InfluNet, coordinata dall Istituto superiore di sanità (ISS), in collaborazione con il Centro interuniversitario per la ricerca sull influenza (CIRI) di Genova. La rete si avvale del contributo dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, dei referenti presso le AUSL e le Regioni. I medici e i pediatri segnalano, ogni settima e per tutto il periodo di sorveglianza (42 a settimana dell anno precedente e 17 a settimana del successivo) i casi di Influenza-like Illness (ILI - sindrome influenzale) osservati tra i propri assistiti. I dati raccolti sono analizzati, aggregati a livello nazionale e pubblicati settimanalmente sul sito del Ministero della salute e quindi resi disponibili per gli organismi di riferimento internazionale (OMS, ECDC). La Toscana ha aderito, anche nella stagione in esame, al sistema di sorveglianza; sono stati coinvolti in media 54 medici di medicina generale e pediatri di libera scelta toscani (tra 45 e 57 medici per settimana), appartenenti alle 12 AUSL della Regione, che hanno inviato i casi osservati in ogni settimana al CIRI di Genova, una delle due emireti in cui si articola il sistema nazionale. La popolazione sorvegliata, suddivisa per classe di età, è riportata nella Tabella 1. In media sono stai coinvolti 66.298 assistiti (range 57.016-72.031), pari all 1,8% della popolazione residente nella regione. Tabella 1. Popolazione residente assistita (media settimanale) e proporzione di assistiti sottoposti a sorveglianza sul totale della popolazione per classe di età (Fonte: ISTAT) Popolazione 0-4 anni 5-14 anni 15-64 anni 65 anni totale Popolazione al 01/01/2013 159.250 316.885 2.323.890 892.803 3.692.828 Assistiti medi per settimana 2.840 6.762 40.038 16.658 66.298 % assistiti sorvegliati 1,8 2,1 1,7 1,9 1,8 In Italia è stata sorvegliata una popolazione media di 1.266.539 assistiti per settimana, pari al 2,2% della popolazione italiana (range 1.023.758-1.356.857) I. Il periodo di sorveglianza è iniziato il 14 ottobre 2013 (42 a settimana) e si è prolungato fino al 27 aprile 2014 (17 a settimana). I dati presentati in questo documento fanno riferimento all intero periodo di sorveglianza epidemiologica (dalla 42 a settimana del 2013 alla 17 a del 2014).

Sorveglianza epidemiologica della sindrome influenzale Nel periodo di sorveglianza sono stati segnalati in Toscana 3.775 casi di ILI, il numero dei casi nelle diverse settimane e la relativa incidenza sono riportati nella Figura 1. Il numero dei malati ha presentato un modesto e lento aumento dalla terza settimana di ottobre all ultima di dicembre, passando dai 23 casi ai 96 della 52 a settimana. Nelle prime settimane del 2014 l incremento è stato molto più rapido e ha raggiunto il picco epidemico nella 5 a e 6 a settimana con, rispettivamente, 301 e 304 casi segnalati. In seguito si è osservata una modesta riduzione con stabilizzazione dei valori tra l 8 a e la 10 a settimana (in media 236 casi). Un modesto aumento si è, quindi, verificato nella 11 a settimana (254 casi), seguito da un successivo rapido declino fino a raggiungere i 24 casi segnalati nell ultima settimana di sorveglianza. I tassi d incidenza settimanali, espressi come numero di sindromi influenzali per 1.000 assistiti, hanno mostrato valori inferiori ad 1 caso per 1.000 fino alla 47 a settimana e, quindi, un aumento progressivo fino a 1,7 per 1.000 nella 52 a settimana. L incidenza è aumentata rapidamente nelle prime settimane del 2014 con il picco di massima incidenza nella 6 a settimana, 4,5 per 1.000. Tassi d incidenza molto vicini a quelli del picco epidemico si sono osservati anche nella 5 a settimana, 4,4 per 1.000, e nella 7 a settimana, 4,3 per 1.000, per tutto il periodo tra la 3 a e l 11 a settimana i tassi sono rimasti abbastanza vicini a quelli di massima incidenza, costantemente superiori a 3,5 per 1.000. Nelle settimane successive si è osservata una modesta riduzione dei valori con un andamento stabile fino alla 10 a settimana e poi un modesto incremento nell 11 a settimana, quando è stato raggiunto il tasso di 3,7 per 1.000. La frequenza di ILI ha, quindi, presentato una riduzione progressiva con ritorno ai valori di base, 0,3 per 1.000, nell ultima settimana di sorveglianza. Figura 1. Numero dei casi e tasso d incidenza (per 1.000) della sindrome influenzale in Toscana nel periodo dal 14 ottobre 2013 al 27 aprile 2014 (Fonte: InfluNet CIRI) 400 5,0 350 300 250 200 150 100 50 0 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 2013 2014 tot casi 23 29 22 33 44 68 70 83 70 102 96 132 177 238 254 301 304 282 236 238 234 254 152 104 95 63 47 24 incidenza 0,4 0,4 0,4 0,5 0,6 0,9 1,0 1,2 1,1 1,5 1,7 2,1 2,6 3,6 3,7 4,4 4,5 4,3 3,6 3,6 3,5 3,7 2,3 1,6 1,5 1,0 0,8 0,3 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Il periodo epidemico, vale a dire quello in cui è stata superata la soglia d incidenza di 2 casi ogni 1.000, è iniziato in Toscana nella 1 a settimana del 2014 (2,1 per 1.000) ed è terminato nella 12 a settimana (2,3 per 1.000). La durata del periodo in Toscana è stata minore rispetto a quanto

osservato in Italia, dove il periodo epidemico si è protratto dalla 52 a settimana del 2013 (2,23 per 1.000) alla 13 a settimana del 2014 (12 settimane in Toscana contro le 14 dell Italia) II. Anche dal confronto dei dati di sorveglianza toscani con quelli italiani si è evidenziata la minore intensità della stagione influenzale in Toscana, i tassi d incidenza settimanali sono stati per tutto il periodo costantemente inferiori a quelli italiani ed il picco epidemico, raggiunto in entrambi i casi nella 6 a settimana del 2014, è stato in Toscana più basso, 4,49 per 1.000 a fronte di 6,67 per 1.000 dell Italia (Figura 2). La curva epidemica italiana, inoltre, non ha mostrato l aumento nella frequenza di ILI nell 11 a settimana, come invece si è osservato in Toscana. Anche considerando l incidenza cumulativa, il valore toscano è risultato inferiore rispetto a quello italiano, 57,3 casi per 1.000 assistiti toscani contro i 78 casi per 1.000 assistiti italiani III. Nel confronto tra le regioni italiane, la Toscana è fra quelle che hanno presentato un valore di picco epidemico tra i più bassi, inferiore o uguale a 5 per 1.000 come la Lombardia, la Puglia e la Sicilia, mentre le altre regioni hanno mostrato valori superiori (superiore o uguale a 9 casi per 1.000 e Valle d Aosta, Marche, Lazio, Molise, Campania, Basilicata, Calabria e Sardegna tra 5,1-8,9 per 1.000 le restanti regioni) IV. Figura 2. Incidenza totale (per 1.000) delle sindromi influenzali in Toscana e in Italia dal 14 ottobre 2013 al 27 aprile 2014 (Fonte: InfluNet CIRI) 8,00 Toscana Italia 7,00 6,67 6,00 5,00 4,49 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 2013 2014 Si può stimare che in Toscana, nella stagione influenzale in esame, si siano verificati 209.420 casi di ILI, pari al 6% della popolazione residente, mentre in Italia i casi sarebbero 4.542.400, pari all 8% della popolazione (Tabella 2) 1. Nella stagione precedente i casi stimati sono stati 305.416 in Toscana e 6.165.000 in Italia. 1 Stimata applicando l incidenza ottenuta dal sistema InfluNet alla popolazione toscana residente, 3 milioni e 667mila (dati ISTAT al 01/01/2013), e italiana residente, 59 milioni 685 mila (dati ISTAT al 01/01/2013).

Tabella 2. Casi stimati in Toscana e in Italia per settimana nel periodo dal 14 ottobre 2013 al 27 aprile 2014 Settimana Casi stimati in Toscana Casi stimati in Italia 2013-42 1.292 21.700 2013-43 1.625 27.500 2013-44 1.366 27.100 2013-45 1.773 39.800 2013-46 2.363 45.900 2013-47 3.471 56.400 2013-48 3.656 73.000 2013-49 4.579 84.500 2013-50 4.062 101.400 2013-51 5.539 116.000 2013-52 6.204 132.400 2014-01 7.792 175.600 2014-02 9.638 244.800 2014-03 13.257 299.900 2014-04 13.553 343.800 2014-05 16.396 389.000 2014-06 16.581 396.000 2014-07 15.879 372.200 2014-08 13.368 329.000 2014-09 13.183 280.800 2014-10 12.925 234.200 2014-11 13.516 200.800 2014-12 8.530 171.100 2014-13 5.909 122.900 2014-14 5.355 97.500 2014-15 3.619 73.100 2014-16 2.770 53.400 2014-17 1.219 32.600 Totale 209.420 4.542.400 La curva epidemica nell attuale stagione influenzale è quella tipica delle stagioni epidemiche precedenti e successive alla stagione pandemica, con i primi casi alla fine del 2013 e il picco epidemico nelle prime settimane del 2014 (Figura 3). Il valore di massima incidenza raggiunto nella stagione in esame è risultato nettamente inferiore rispetto alle due precedenti stagioni influenzali (8,48 per 1.000 nel 2012-13 e 7,21 per 1.000 nel 2011-12), collocandosi in una situazione medio-bassa, superiore solo al valore più basso osservato nella regione nel 2005-2006 (2,66 per 1.000). Il picco epidemico della stagione 2013-2014 si colloca, infatti, tra i valori più bassi, simile a quello della stagione 2006-2007 (4,81 per 1.000), ma inferiore a quello della stagione influenzale con la maggiore intensità del 2004-2005 (16,46 per 1.000) e anche a quello di tutte le altre stagioni successive (7,42 per 1.000 nel 2007-2008, 5,68 per 1.000 nel 2008-2009, 11,08 per 1.000 nel 2009-2010, 8,57 per 1.000 nel 2010-2011).

Figura 3. Incidenza delle sindromi influenzali in Toscana, dalla stagione 2004/05 alla stagione 2013/14 (Fonte: InfluNet CIRI) Casi per 1.000 assistiti 18 16 14 12 10 8 6 2004/05 2005/06 2006/07 2007/08 2008/09 2009/10 2010/11 2011/12 2012/13 2013/14 4 2 0 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 settimane Anche in questa stagione sono stati più frequentemente coinvolti i bambini, considerando l incidenza cumulativa si è osservato che nell intero periodo si sono verificati 150,6 casi per 1.000 tra 0 e 14 anni, a fronte di 110,3 casi ogni 1.000 nei bambini tra 5 e 14 anni. Nei giovani adulti la frequenza è stata minore, 57,3 casi per 1.000 e, ancora più bassa negli anziani, 24,6 casi per 1.000. In Italia l incidenza cumulativa è stata nei bambini di 212 casi per 1.000 tra 0-4 anni e di 121 casi per 1.000 tra 5 e 14 anni, mentre nei giovani adulti di 71 casi per 1.000 e di 32 casi per 1.000 negli ulta64enni. I valori italiani sono, quindi, stati superiori a quelli toscani in tutte le classi di età, in particolare in età pediatrica V. Anche in questa stagione il picco epidemico più alto è stato raggiunto nei bambini, tra 0 e 4 anni la massima incidenza, osservata nella 5 a settimana, è stata di 11,9 per 1.000, mentre tra 5 e 14 anni il valore raggiunto è stato di 11,0 per 1.000 nella 6 a settimana (Figura 4). Come nella precedente stagione la curva epidemica nei bambini più piccoli ha mostrato un andamento diverso rispetto a quello delle età successive, con un aumento precoce e rapido dei casi dalla 43 a settimana e con un tasso d incidenza di 7,8 casi per 1.000 alla 52 a settimana. In seguito si è verificata una riduzione e quindi un nuovo aumento, a partire dalla 3 a settimana del 2014 (9,9 per 1.000) e fino a raggiungere il picco epidemico nella 5 a settimana (11,9 per 1.000). I tassi d incidenza sono rimasti alti, intorno al valore di 9,8 per 1.000, fino alla 9 a settimana (9,2 per 1.000), e quindi, dopo una flessione nella 10 a settimana, si è osservato un modesto aumento nell 11 a (9,9 per 1.000). In seguito l incidenza di ILI è rapidamente diminuita fino ai valori di base nella 17 a settimana. Tra i bambini più grandi, 5-14 anni, l incidenza di ILI è aumentata molto più lentamente, il tasso raggiunto nella 52 a settimana è stato di 3,6 casi per 1.000, l aumento è continuato in maniera più rapida nelle prime settimane del 2014 fino alla massima incidenza, 11,0 casi per 1.000, nella 6 a settimana. L incidenza si è mantenuta elevata anche nella 7 a settimana (9,4 casi per 1.000), poi si è verificata una riduzione e quindi un nuovo incremento nella 9 a settimana, con un tasso di 8,4 per 1.000. Nelle settimane successive si è osservata una progressiva riduzione fino ai valori di base dell ultima settimana di sorveglianza (0,1 per 1.000).

La curva epidemica nelle età successive si è modifica molto più tardivamente, nei giovani adulti (15-64 anni) i tassi hanno superato i 2 casi per 1.000 nelle prime settimane del 2014 con un progressivo aumento fino al picco epidemico di 4,3 casi per 1.000 nella 5 a e 6 a settimana. L incidenza si è lievemente ridotta nelle settimane successive con un modesto aumento nell 11 a settimana (3,8 per 1.000). I tassi settimanali sono poi diminuiti fino ai valori di base (0,4 per 1.000). Negli anziani l aumento della frequenza della sindrome è stato molto contenuto, alla fine del 2013 il tasso rilevato è stato solo di 0,8 casi per 1.000 e il picco epidemico, osservato nella 7 a e 8 a settimana del 2014, è stato di 2 casi per 1.000. Dalla 12 a settimana il trend è lentamente tornato ai valori di base. In questa stagione influenzale i picchi epidemici osservati nelle diverse classi di età sono stati tra i più bassi di quelli osservati nelle stagioni successive alla pandemica, in particolare nei bambini i valori dell ultima stagione sono risultati ridotti della metà rispetto alla stagione precedente (tra 0 e 4 anni nel 2012-2013 il valore era di 23,7 per 1.000 e tra 5 e 14 anni di 22,5 per 1.000) e inferiori anche ai valori rilevati nelle stagioni influenzali post-pandemiche. Una marcata riduzione dell incidenza di ILI si è osservata anche nei giovani adulti sia rispetto alla precedente stagione (8,2 per 1.000) sia di tutte le stagioni successive alla pandemica (9,9 per 1.000). In età avanzata non si sono osservate variazioni rilevanti nel picco di massima incidenza raggiunto nelle diverse stagioni influenzali. Figura 4. Incidenza totale e per fasce di età (per 1.000) delle sindromi influenzali in Toscana nel periodo dal 14 ottobre 2013 al 27 aprile 2014 (Fonte: InfluNet CIRI) 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 2013 2014 0-4 0,0 0,8 1,4 1,7 0,7 1,4 1,0 3,1 4,1 2,7 7,8 4,2 6,1 9,9 8,9 11, 8,9 10, 10, 9,2 6,5 9,9 6,1 3,1 2,4 0,7 0,3 0,3 5-14 0,0 0,0 0,3 0,0 0,6 1,6 1,6 1,2 1,8 3,2 3,6 3,9 3,9 5,8 8,8 9,9 11, 9,4 6,8 8,4 6,9 6,2 4,8 2,6 1,3 1,2 1,0 0,1 15-64 0,5 0,6 0,3 0,6 0,8 1,1 1,2 1,4 1,0 1,5 1,2 2,1 2,6 3,5 3,5 4,3 4,3 3,9 3,4 3,4 3,7 3,8 2,0 1,6 1,8 1,2 0,9 0,4 65 e + 0,2 0,2 0,5 0,3 0,3 0,3 0,3 0,7 0,5 0,6 0,8 1,2 1,5 1,9 1,2 1,3 1,7 2,0 2,0 1,1 1,2 1,2 1,2 1,0 0,4 0,4 0,4 0,2 totale 0,4 0,4 0,4 0,5 0,6 0,9 1,0 1,2 1,1 1,5 1,7 2,1 2,6 3,6 3,7 4,4 4,5 4,3 3,6 3,6 3,5 3,7 2,3 1,6 1,5 1,0 0,8 0,3

Sorveglianza virologica influenza Nel corso del periodo di sorveglianza sono stati esaminati in Toscana 322 campioni biologici (compresi 8 campioni inviati nella 18 a settimana), il 21,4% di questi è risultato positivo per virus influenzali (Tabella 3). In prevalenza sono stati isolati virus influenzali di tipo A (82,6% dei campioni positivi) e in misura minore di tipo B (17,4%). Rispetto al tipo A, nella regione hanno circolato in maniera simile sia il sottotipo AH1N1pdm09 (50,9% dei campioni di tipo A) sia il sottotipo AH3N2 (49,1%). Il primo campione positivo si è osservato nella 52 a settimana del 2013 e la massima frequenza di positivi si è verificata nella 6 a settimana, in corrispondenza della massima incidenza di ILI, con 12 positivi sui 26 campioni esaminati (92,3%). I virus influenzali di tipo B sono stati isolati più tardivamente, dalla 2 a settimana del 2014. Tabella 3. Sorveglianza virologica influenza in Toscana (Fonte: Dipartimento Igiene e sanità pubblica - Università di Firenze) Numero FLU A Anno Settimana campioni raccolti Totale H3N2 H1N1v FLU B 2013 45 3 0 0 0 0 46 2 0 0 0 0 47 4 0 0 0 0 48 4 0 0 0 0 49 5 0 0 0 0 50 7 0 0 0 0 51 9 0 0 0 0 52 4 1 1 0 0 2014 1 7 2 1 1 0 2 20 1 1 0 1 3 20 2 0 2 1 4 19 0 0 0 0 5 27 6 2 4 0 6 26 12 7 5 0 7 27 8 4 4 0 8 15 5 1 4 2 9 17 4 3 1 1 10 21 8 6 2 6 11 17 3 1 2 1 12 15 4 1 3 0 13 12 1 0 1 0 14 13 0 0 0 0 15 10 0 0 0 0 16 6 0 0 0 0 17 4 0 0 0 0 18 8 0 0 0 0 Anche in Italia VI entrambi i virus hanno circolato contemporaneamente nella stagione, con una netta prevalenza dei virus di tipo A, che hanno rappresentato il 97,0% dei virus identificati a fronte del 3,0% dei virus di tipo B. Tra i virus di tipo A (42%) il sottotipo più frequentemente isolato è stato il virus AH3N2 (58%), quindi il virus AH1N1pdm09 (35%), mentre il restante 7% dei campioni positivi per virus A non è stato tipizzato. Come atteso, i virus A hanno circolato più precocemente nella stagione, il primo isolamento si è verificato nel corso della 48 a settimana, mentre i virus B nella 52 a. Entrambi i virus nell ultima stagione hanno circolato contemporaneamente anche in Europa, con una netta prevalenza del tipo A (97,6%). La variante pandemica AH1N1pdm09 è stata

quella dominante tra i virus A ed ha rappresentato il 49,6% dei virus A identificati e il 48,4% dei campioni positivi. Il sottotipo AH3N2 ha costituito il 43,1% dei virus A, mentre il 7,3% non è stato identificato. I virus B sono stati isolati nel 2,4% dei campioni positivi VII. Analogamente i virus A sono stati prevalenti anche negli altri paesi dell emisfero settentrionale, soprattutto il virus AH1N1pdm09 è stato quello dominante in Canada (97% dei virus A) VIII, negli USA (97%) IX, in Cina (72%), mentre in Giappone X la variante pandemica e il virus AH3N3 sono stati co-dominanti. In Giappone, inoltre, il 7% dei virus esaminati ha mostrato una mutazione associata con la resistenza all oseltamivir, mentre in Europa e negli altri paesi occidentali questa caratteristica è risultata presente nell 1% dei campioni XI. I risultati delle analisi di caratterizzazione antigenica e molecolare hanno evidenziato una stretta omologia con i ceppi vaccinali sia nel caso dei virus influenzali A sia in quello dei virus B, che sono stati inseriti anche nel vaccino per la stagione influenzale 2014-2015 XII.

Accessi al Pronto soccorso Nel periodo di sorveglianza gli accessi ai Pronto soccorso (PS) della Toscana per sindrome respiratoria sono stati 64.103, pari all 8,2% degli accessi totali osservati nello stesso periodo. Il numero di accessi al PS per sindrome respiratoria è stato abbastanza stabile fino alla 50 a settimana, con una media di 1.990 accessi giornalieri, quindi si è osservato un aumento nella 51 a (2.138 accessi) e soprattutto nella 52 a con 3.145 accessi (Figura 5). Nelle prime 4 settimane del 2014 il numero si è ridotto ed è rimasto stabile intorno al valore medio di 2.576 accessi giornalieri, solo nelle 3 settimane in cui è stata raggiunta la massima incidenza (5 a -7 a settimana) gli accessi sono lievemente aumentati a 2.640 al giorno. In seguito gli accessi si sono ridotti lentamente e in misura molto contenuta, intorno al valore medio di 2.335 accessi al giorno. Come nelle due passate stagioni (2011-2012 e 2012-2013), considerando l intero periodo di sorveglianza, il ricorso ai PS toscani per sindrome respiratoria non ha mostrato sostanziali variazioni rispetto all aumento dell incidenza di ILI. Figura 5. Numero di accessi per sindrome respiratoria (codici ICDIX-CM 462, 466.0, 466.1, 480-487, 786.0, 786.2, 786.5, 793.1, 780.6) ai Pronto soccorso nella stagione influenzale 2013-2014 e tasso d incidenza di ILI. Regione Toscana. (Fonte: Elaborazioni ARS su Archivio regionale degli eventi del Pronto soccorso) accessi PS 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Incidenza ILI 0 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2013 2014 0,0 Accessi PS Incidenza ILI

I ricoveri ospedalieri Nella stagione 2013-2014 la sorveglianza dei casi gravi e complicati di influenza è stata prevista dal Ministero della salute con la CM del 15 gennaio 2014 Monitoraggio dell andamento delle forme gravi e complicate di influenza stagionale 2013-2014, che ha ribadito l obbligo della segnalazione dei casi gravi e complicati di ILI secondo le modalità di notifica delle malattie infettive di Classe I (DM 15 dicembre del 1990), per le quali la segnalazione deve essere immediata (entro 12 ore) e devono essere raccolte specifiche informazioni aggiuntive. In Italia, nella stagione in esame, sono stati segnalati 93 casi gravi e severi di influenza che hanno richiesto il ricovero ospedaliero, in Toscana si è verificato 1 caso. La distribuzione per età dei casi severi ha mostrato una prevalenza di soggetti in età avanzata e con patologie croniche concomitanti (80%). Tra questi si sono verificati 16 decessi, in 14 dei quali sono risultate presenti condizioni di rischio preesistenti. Tutte le forme gravi di influenza hanno presentato una conferma virologica e il virus isolato nella maggior parte dei casi è stato il virus A(H1N1)pdm09 (48%). Questo è stato identificato anche nel 69% dei deceduti XIII. Per valutare l impatto della sindrome influenzale sulle strutture di ricovero sono stati analizzati i ricoveri per influenza, per malattie respiratorie acute o croniche, polmoniti ed insufficienza cardiaca, rilevati nelle Schede di dimissione ospedaliera (SDO). In Toscana, nel periodo di sorveglianza, vi sono stati 110 ricoveri per influenza (ICD-9 487), in riduzione rispetto all ultima stagione influenzale in cui i ricoveri sono stati 253, ma anche alle precedenti stagioni post-pandemiche (Figura 6). Come nella precedente stagione, il maggior numero di ricoveri si è verificato nei primi tre mesi dell anno, in particolare nel mese di febbraio, in concomitanza con il periodo di massima incidenza. Un andamento analogo hanno presentato anche i ricoveri per polmonite (ICD-9 480-486), che sono stati più numerosi rispetto alla precedente stagione (11.269 a fronte di 10.691 della stagione 2012-2013). Il numero più alto dei ricoveri si è verificato nel mese di gennaio (1.866), ma anche febbraio e marzo (rispettivamente 1.717 e 1.741) hanno presentato valori tra i più alti in confronto alle stagioni precedenti (Figura 7). I ricoveri per malattie respiratorie acute o croniche sono risultati in linea con quelli degli anni precedenti, con un aumento nei primi mesi dell anno. I ricoveri nella stagione epidemica sono stati in totale 32.417, numero superiore a quello della stagione 2012-2013 (31.986), ma anche a quello delle altre stagioni post-pandemiche (Figura 8). Il numero più alto dei ricoveri si è verificato nei mesi di gennaio (5.146) e di marzo (5.018). Rispetto ai ricoveri per insufficienza cardiaca l andamento nella stagione è stato simile a quello delle precedenti stagioni con un numero di ricoveri simile a quello della stagione 2012-2013 (17.106 a fronte dell attuale 17.190) (Figura 9).

Figura 6. Ricoveri per influenza avvenuti in Toscana (ICD-9 487 in diagnosi principale o concomitante) per mese e anno. Periodo 2004-2014 (Fonte: Elaborazioni ARS su Schede di dimissione ospedaliera) 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figura 7. Ricoveri per polmonite avvenuti in Toscana (ICD-9 da 480 a 486 in diagnosi principale o concomitante) per mese e anno. Periodo 2004-2014 (Fonte: elaborazioni ARS su Schede di dimissione ospedaliera) 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Figura 8. Ricoveri per malattia respiratoria acuta o cronica avvenuti in Toscana (ICD-9 460, 462, 465, 466, da 480 a 487, da 500 a 518 in diagnosi principale o concomitante) per mese e anno. Periodo 2004-2014 (Fonte: elaborazioni ARS su Schede di dimissione ospedaliera) 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figura 9. Ricoveri per insufficienza cardiaca avvenuti in Toscana (ICD-9 428 in diagnosi principale o concomitante) per mese e anno. Periodo 2004-2014 (Fonte: elaborazioni ARS su Schede di dimissione ospedaliera) 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Copertura vaccinale La vaccinazione antinfluenzale, come raccomandato nella circolare del Ministero della salute del 19 agosto 2013 Prevenzione e controllo dell influenza: raccomandazioni per la stagione 2013-2014, è offerta ogni anno agli anziani ( 65 anni) e ai soggetti di qualsiasi età con malattie croniche a rischio di complicazioni in caso di influenza, nonché alle donne al II o al III trimestre di gravidanza, ai medici e al personale sanitario di assistenza, ai familiari di soggetti ad alto rischio, agli addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e al personale che, per motivi di lavoro è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani. In Toscana hanno partecipato alla campagna vaccinale le AUSL, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta. Sono state somministrate in totale 716.892 dosi di vaccino (Tabella 4), in modesto aumento rispetto alla stagione precedente (+39.017) ma minore rispetto alle dosi somministrate nella stagione 2011-2012 (834.050). La maggior parte dei vaccini sono stati somministrati agli ultra64enni, 537.712 dosi pari al 75% delle dosi totali somministrate, mentre 179.270 ai soggetti appartenenti alle categorie a rischio di età inferiore (25%). La copertura vaccinale raggiunta nella popolazione generale è stata di 19,4%, lievemente superiore rispetto a quella ottenuta nella precedente stagione (18,5%) ma inferiore rispetto al 22,2% della stagione 2011-2012 e, in particolare, rispetto alla stagione pandemica (24,9%). La Toscana ha comunque presentato una proporzione di immunizzati nella popolazione generale superiore a quella media italiana (15,6% ) collocandosi nella graduatoria delle coperture vaccinali per regione al secondo posto dopo l Umbria XIV. Considerando le diverse età dei vaccinati si è osservato che sono più frequentemente vaccinati i soggetti nelle età estreme della vita, in particolare, escludendo gli ultra64enni, i bambini fra 2 e 4 anni (8,4%) e gli adulti di 45-64 anni (11%). Tabella 5. Coperture vaccinali raggiunte nella stagione influenzale 2013-2014 in Toscana per classe di età (Fonte: Settore Prevenzione e sicurezza in ambienti di vita e di lavoro, alimenti e veterinaria Regione Toscana) Classe di età (anni) Numero vaccinati 6-23 mesi 3.065 5,0 2-4 8.178 8,4 5-8 9.406 7,2 9-14 7.583 4,1 15-17 2.468 2,7 18-44 34.205 2,9 45-64 114.365 11,0 65 537.712 60,2 Totale 716.982 19,4 Copertura vaccinale Negli anziani le coperture vaccinali raggiunte nella stagione hanno mostrato importanti oscillazioni tra AUSL che variano dal 68,0% di Arezzo al 55,0% di Empoli. Hanno superato il valore medio regionale (60,2%), oltre ad Arezzo, le AUSL di Lucca (60,7%), Prato (66,7%), Livorno (62,1%), Firenze (60,1%) e Viareggio (62,1%) (Figura 10). Rispetto alle stagioni precedenti la copertura vaccinale negli ultra64enni ha mostrato un lieve aumento, nel 2012-2013 è stata di 58,9%, invertendo quindi la riduzione osservata costantemente negli ultimi anni dopo la massima copertura raggiunta nella stagione 2009-2010 (71,1%).

Figura 10. Coperture vaccinali nella popolazione ultra64enne raggiunte nella stagione influenzale 2012-2013 nelle diverse AUSL della Toscana (Fonte: Settore Prevenzione e sicurezza in ambienti di vita e di lavoro, alimenti e veterinaria Regione Toscana) 100 90 80 70 60 58,1 60,7 58,4 66,7 57,5 62,1 56,3 68,0 56,4 60,1 55,0 62,1 50 40 30 20 10 0 MS LU PT PO PI LI SI AR GR FI EMP VIAR copertura vaccinale 2013/14 obiettivo

Conclusioni L influenza ha un impatto rilevante sulla salute della popolazione per l elevato numero di casi che si verificano ogni anno e per la possibile comparsa di forme gravi e severe. La sorveglianza epidemiologica e virologica della malattia è necessaria per allocare in maniera appropriata le risorse disponibili, per valutare l efficacia protettiva del vaccino e per monitorare la possibile emergenza di nuove malattie respiratorie o nuove varianti virali. Questo è avvenuto anche di recente in Italia XV, dove nel corso di un epidemia del pollame causata dal virus AH7N7, un virus aviario altamente patogeno che non infetta normalmente l uomo, sono stati coinvolti alcuni addetti agli allevamenti avicoli. La condizione di coinfezione tra virus umani ed aviari è particolarmente temuta per il rischio di acquisizione di caratteristiche che rendono il virus aviario idoneo alla trasmissione interumana. L ultima stagione influenzale, 2013-2014, è stata caratterizzata da un andamento tipico e da una bassa intensità, sia in Italia che in Europa. La Toscana ha presentato un intensità ancora minore rispetto alla media italiana, sono infatti stati coinvolti il 6% dei toscani contro l 8% degli italiani. Anche rispetto alle stagioni precedenti viene confermata la bassa frequenza di ILI riportata nella stagione, i tassi d incidenza sono risultati simili a quelli della stagione influenzale 2006-2007 e superiori solo alla stagione 2005-2006. Il picco epidemico raggiunto (4,49 per 1.000) è stato inferiore a quello italiano (6,67 per 1.000) e uno dei più bassi delle stagioni influenzali 2004-2014, superiore solo a quello della stagione 2005-2006 (2,66 per 1.000). La sindrome, come negli anni passati, ha colpito soprattutto l età infantile e in particolare i più piccoli, i tassi osservati sono stati notevolmente inferiori rispetto alle stagioni precedenti. È verosimile, infatti, che proprio a questa scarsa circolazione del virus in età pediatrica sia da attribuire la scarsa incidenza di ILI nella stagione influenzale in esame. Come nella stagione precedente, i bambini tra 0 e 4 anni hanno presentato il picco epidemico più alto, con un valore dimezzato rispetto a quello della passata stagione e delle stagioni successive alla pandemica (20,5 per 1.000). Analogamente, il picco epidemico osservato nei ragazzi tra 5 e 14 anni (11,0 per 1.000) è stato della metà rispetto alle precedenti stagioni. Anche la riduzione della frequenza di ILI in età giovane-adulta può, comunque, aver contribuito alla bassa intensità della stagione. La bassa incidenza di ILI nella stagione può suggerire un basso ricorso ai servizi ospedalieri, come sembrerebbe per il numero ridotto di casi gravi, solo 1 in Toscana, e per il numero ridotto di ricoveri per influenza. Nessuna variazione o, addirittura, nessun aumento si sono osservati invece per i ricoveri per le altre patologie influenza-correlate. Tra i virus circolanti, i virus A sono stati prevalenti, questi sono stati isolati nell 82,6% dei campioni positivi, mentre il virus B nel restante 17,4%. Rispetto al tipo A, nella regione hanno circolato in maniera simile sia il sottotipo AH1N1pdm09 (50,9% dei campioni di tipo A) sia il sottotipo AH3N2 (49,1%). Anche in Italia i virus prevalenti sono stati quelli di tipo A (97,0% dei virus identificati a fronte del 3,0% dei virus di tipo B), il sottotipo più frequentemente isolato è stato il virus AH3N2 (58%), seguito dal virus AH1N1pdm09 (35%). Quest ultimo è stato invece il virus dominante nella maggior parte dei paesi europei così come negli altri paesi dell emisfero settentrionale. I risultati delle analisi di caratterizzazione antigenica e molecolare hanno evidenziato una stretta omologia con i ceppi vaccinali sia nel caso dei virus influenzali A sia in quello dei virus B, che sono stati inseriti anche nel vaccino per la stagione influenzale 2014-2015.

I InfluNet, Rete italiana sorveglianza influenza. Rapporto epidemiologico InfluNet. Stagione influenzale 2013-2014 n.25 del 36 aprile 2014: http://www.salute.gov.it/portale/temi/documenti/epidemiologica/influnet_2014_17.pdf II Vedi nota I. III Circolare del Ministero della salute del 14 settembre 2014 Prevenzione e controllo dell influenza: raccomandazioni per la stagione influenzale 2014-2015 : http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato7149941.pdf IV Vedi nota I. V Vedi nota III. VI Istituto superiore di sanità. Sorveglianza virologica dell influenza Stagione influenzale 2013-2014 Rapporto N.24 del 30/04/2014: http://www.salute.gov.it/portale/temi/documenti/virologica/agg_vir_30-04-14.pdf VII ECDC. Risk Assessment. Seasonal influenza 2013-2014 in the EU/EEA countries February 2014: http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/influenza%20risk%20assessment%202014%20final.pdf VIII Public Health Agency of Canada. Flu Watch 26 January to 1 February, 2014 (Week 05): http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/13-14/w05_14/pdf/fw2014-05-eng.pdf IX CDC. Situation Update: Summary of Weekly FluView: http://www.cdc.gov/flu/weekly/summary.htm X National institute of infectious diseases [Japan]. Weekly reports of influenza virus isolation/detection, from week 18 of 2013 to week 4 of 2014, Japan. Tokyo: Ministry of Health, Labour and Welfare; 2014: http://www.nih.go.jp/niid/images/iasr/rapid/inf/2014_4w/sinin1e_140123.gif XI Vedi nota VII. XII Vedi nota VI. XIII Istituto superiore di sanità. FluNews Rapporto Epidemiologico Settimanale: Numero 13 del 7 maggio 2014, aggiornamento alla 17 settimana del 2014 (21-24 aprile 2014): http://www.epicentro.iss.it/problemi/influenza/flunews/flunews_2014-13.pdf XIV Ministero della salute. Vaccinazione antinfluenzale: stagione 2013-2014. Coperture vaccinali per 100 abitanti, 10 giugno 2014: http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_paginearee_679_listafile_itemname_7_file.pdf XV Puzzelli S, Rossini G, Facchini M, et al. Human Infection with Highly Pathogenitic A(H7N7) Avian Influenza Virus, Italy, 2013. Emerg Infect Dis. 2014 Oct;20(10):1741-5.