RICORSO AI SENSI DEGLI ART. 404 E SS. DEL CODICE CIVILE Il/la sottoscritto/a nato/a il residente in (indirizzo) domicilio (se diverso dalla residenza) beneficiario coniuge convivente parente entro il quarto grado/affine entro il secondo grado (specificare) altro (nella qualità di) ricorre al Giudice Tutelare per la nomina di un Amministratore di Sostegno a favore di nato/a il residente in (indirizzo) domicilio (se diverso dalla residenza) 1) Il/la sottoscritto/a precisa che la persona per la quale si chiede la nomina di un Amministratore è nubile/celibe divorziato/a separato/a da coniugato con cognome e nome (comune di) recapito tel. 2) Il/la sottoscritto/a precisa che la persona per la quale chiede l Amministratore è figlio di in vita deceduto a il in vita deceduta a il 1
3) Le ragioni per le quali si chiede l Amministrazione di Sostegno sono le seguenti: a) indicare quali siano le condizioni di vita per la persona per la quale si chiede l amministrazione (dove vive, con chi vive, da chi sia assistita, se lavora, o sia beneficiario di pensioni e di che tipo, se sia titolare di conti e depositi in banca o alle poste, di beni immobili) b) specificare le eventuali infermità e menomazioni fisiche o psichiche da cui sarebbe affetta la persona per la quale si chiede l Amministrazione e se sia o meno seguita dai Servizi Sociali o dai Servizi Psichiatrici indicando l Assistente Sociale o il medico di riferimento e la sede del Servizio Sociale o dell ambulatorio c) specificare gli estremi del medico di famiglia che segue la persona per la quale si chiede l amministrazione d) specificare i motivi per i quali l infermo non sarebbe in grado di provvedere ai propri interessi personali e patrimoniali 2
e) indicare gli atti che la persona per la quale si chiede l amministrazione non sarebbe in grado di compiere specificando ad esempio se la persona sia o meno in grado di utilizzare le entrate mensili, di pagare le spese correnti, di gestire somme di denaro a cadenza mensile o settimanale, di vendere i propri beni, Si precisa che la persona per la quale si chiede l amministrazione convive stabilmente (specificare se diverso da parente/affine) (cognome e nome e dati anagrafici) (cognome e nome e dati anagrafici) Il/la sottoscritto/a precisa che la persona per la quale si chiede l amministrazione ha i seguenti parenti entro il quarto grado ed affini entro il secondo, a conoscenza della situazione personale della stessa (indicare i figli, i fratelli, le sorelle ed i nipoti della persona per la quale si chiede l Amministratore ed i genitori, i fratelli e le sorelle dell eventuale coniuge della persona per la quale si chiede l Amministratore, che siano informati quanto alle condizioni di vita della persona stessa). 3
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. Il/la sottoscritto/a evidenzia RAGIONI DI URGENZA per i seguenti motivi Indicare quali siano le ragioni (specificando ad esempio quali atti pregiudizievoli stiano per essere compiuti dalla persona, o quali atti necessari ed indifferibili, che la persona non può compiere, debbano essere posti in essere a suo favore) Il/la sottoscritto/a dichiara che, per quanto a propria conoscenza, la persona per la quale si chiede l Amministrazione non ha in precedenza designato nessuno quale proprio possibile Amministratore di sostegno. Il/la sottoscritto/a dichiara che, per quanto a propria conoscenza, la persona per la quale si chiede l Amministrazione ha in precedenza designato quale proprio possibile Amministratore di sostegno: (comune di) domiciliato in (indicare solo se diverso dalla residenza) Depositando uno specifico atto presso il Signor Notaio Dottor (indicare se noti gli estremi del notaio) con studio in (indirizzo) (comune di) 5
Il/la sottoscritto/a indica quale possibile Amministrazione la seguente persona, che non segue già in qualità di operatore di servizi pubblici o privati la persona per la quale si è chiesta l Amministrazione (comune di) domiciliato in (indicare solo se diverso dalla residenza) Si precisa che la persona per la quale si chiede l Amministrazione, ove convocata in Tribunale avrebbe la possibilità di giungervi autonomamente o accompagnata dovrebbe essere trasportata in ambulanza perché impossibilitata a giungervi autonomamente non potrebbe giungervi perché impossibilitata a deambulare e non trasportabile Il sottoscritto deposita il presente ricorso allegando i seguenti documenti: copia documento d identità e codice fiscale del ricorrente copia documento d identità e certificazione/autocertificazione dello stato di famiglia e stato di famiglia storico del/della beneficiario/a documentazione medica eventuale certificazione del MMG che specifica che il/la beneficiario/a è impossibilitato/a a deambulare e non trasportabile Palermo (apporre la propria firma in modo leggibile e per esteso) 6