L importanza della raccolta dei dati clinici per la prevenzione del rischio cardiovascolare: il progetto CUORE Workshop ARNO Bologna, 2 dicembre 2008 Simona Giampaoli, Luigi Palmieri Reparto di Epidemiologia delle Malattie Cerebro e Cardiovascolari Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità, Roma
Il Progetto CUORE Obiettivi 1. implementare il registro degli eventi coronarici e cerebrovascolari 2. valutare la prevalenza delle malattie cardiovascolari, delle condizioni a rischio e la distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolare (Health Examination Survey) 3. creare un software per la valutazione del rischio cardiovascolare 4. implementare il piano di formazione dei MMG sull uso e applicazione della carta del rischio 5. creare l Osservatorio del rischio cardiovascolare
Programma di Formazione del Progetto CUORE - CCM MODULO 1 Uso della carta di rischio cardiovascolare globale assoluto Formazione residenziale, 5 ore MODULO 2 Comunicazione del rischio, promozione stili di vita salutari e trattamento farmacologico Formazione residenziale, 5 ore MODULO 3 Uso di cuore.exe nella pratica di medicina generale Autoformazione nel proprio contesto professionale, 4 settimane MODULO 4 Ricerca e valutazione per l applicazione della carta di rischio cardiovascolare nella pratica clinica Formazione residenziale, 5 ore MODULO 5 Comunicazione dei risultati Workshop aziendale/regionale, 5 ore
Corsi di formazione (Giugno 2008) Ancora non svolti Già svolti presso Regioni Svolti presso associazioni nazionali di MMG (SIMG, SNAMID) E/O Associazioni trasfusionisti (FIDAS, AVIS, Fratres, CRI) Già programmati
Corsi di formazione per formatori e partecipanti sull uso e l applicazione della carta del rischio cardiovascolare (novembre 2008) Località Data Form Part ISS: Roma 11-14/10/2005 15 21 Trentino AA: Trento 6-9/10 2008 14 76 Umbria: Perugia; Perugia (Pila) 12,18,19,26/11/2005; 19-20, 21-22/5; 27-28/6 2008 26 166 FIDAS,AVIS,Fratres,CRI: Roma, Catania, Bari, Torino, Pordenone, Bologna, Napoli 1/2, 17/3, 14/6, 5/12 2006 23/2, 16,30/3 2007 168 SIMG: Firenze 1/4/2006 25 Trasfusionisti: Milano 12/4/2006 12 Calabria: Catanzaro, Cosenza, Pizzo Calabro, Palmi, Castrovillari 22-25/5; 24,25/11, 12,13/12 2006 8,11/1; 9,10/2 2007 9 102 SNAMID: Milano, Catania, Bari, Torino, Trento, Padova, Asti, Roma, Padova 16,17/6; 3,5/11 2006; 31/3; 14,15/4; 11,12/5; 24,25/11 2007; 20-21/6 2008 26 118 Abruzzo: Pescara 26,27/6; 19,26/9 2006 14 180 Valle d Aosta: Aosta 23-26/10/2006; 29,30/2/2007 12 63 Sicilia: Palermo, Piazza Armerina, Vittoria, Lentini, Alcamo, Caltagirone, Partinico, Canicattì Novembre, Dicembre 2006 20/1; 9,10/2 2007; 13-14/3 2008 18 321 Campania: Nocera Inferiore 24-27/9 2008 13 29 Molise: Campobasso 29/11, 6/12 2006; 29/9, 6/10; 13,20/10 2007 5 114 Basilicata: Potenza, Matera, Villa D Agri, Lagonegro, Montalbano Ionico, Venosa,, Matera (2 corsi), Lagonegro 8-11/1; 8,9/3; 23,30/6; 7,14/7; 15,22/9; 29/9, 6/10; 20,27/10; 10,17/11; 1,15/12 2007; 24/5, 7/6; 21, 28/6; 21, 28/6; 20/9, 4/10; 18, 25/10 2008 10 344 Sardegna: Villanova Forru (MD), San Luri, Olbia, Sassari, Nuoro (2 corsi) 15-18/1/2007; 6-7/6; 4-6/9, 22-24/10, 6-8/11 2008 16 299 Emilia Romagna: Modena 7/12/2006; 21/3/2007 97 Puglia: Bari (cardiologi), Bari, Monopoli, Triggiano, Terlizzi, Conversano, Giovinazzo, Altamura, Gioia del Colle, Acquaviva delle Fonti, Putignano, Gravina, Modugno, Brindisi 17/3; Ottobre, Novembre, Dicembre 2007 (20 corsi) 39 879 Totale 242 2989
L Osservatorio del Rischio Cardiovascolare OBIETTIVI L Osservatorio del Rischio Cardiovascolare nasce dalla collaborazione tra l Istituto Superiore di Sanità e il Cineca, con l obiettivo di: fornire all Istituto Superiore di Sanità una piattaforma di analisi dei dati raccolti con il programma cuore.exe realizzare uno strumento di monitoraggio del rischio globale assoluto per il supporto alle decisioni destinato ai responsabili delle politiche sanitarie fornire ai medici uno strumento di valutazione del rischio dei loro assistiti confrontato con le medie regionali e nazionali
Osservatorio del Rischio Cardiovascolare (Novembre 2008) Numero di valutazioni del rischio Numero di persone % donne % uomini Età media Livello medio di rischio in 10 anni, donne Livello medio di rischio in 10 anni, uomini Numero di persone da rivalutare Numero di persone rivalutate 89.391 76.600 50% 50% 52 2.9% 7.2% 36.865 8.066 (21,9%) http://cuore cuore-iss.cineca.it/
MEDICI CHE HANNO INVIATO I DATI (Novembre 2008) N. medici che hanno inviato i dati attraverso cuore.exe 719 % medici di famiglia 96,1 % specialisti 2,6 % centri trasfusionali 0,8 % ambulatori prevenzione cardiovascolare 0,5
INDICATORI DI RISCHIO
Distribuzione degli assistiti per sesso e classi di età Classi di età TOTALE** Medici di Famiglia** Centri Trasfusione** Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale 35-39 5.370 4.158 9.528 2.575 2.994 5.569 2.526 946 3.472 40-44 6.526 5.435 11.961 3.771 4.247 8.018 2.312 814 3.126 45-49 6.061 5.467 11.528 3.783 4.408 8.191 1.736 596 2.332 50-54 5.632 5.786 11.418 3.980 4.723 8.703 1.052 465 1.517 55-59 5.666 6.219 11.885 4.161 5.093 9.254 885 370 1.255 60-64 4.887 5.789 10.676 3.837 4.802 8.639 457 221 678 65-69 4.195 5.409 9.604 3.592 4.629 8.221 28 9 37 Totale 38.337 38.263 76.600 25.699 30.896 56.595 8.996 3.421 12.417 (**) Le medie e le prevalenze a livello nazionale e regionale sono calcolate sul campione di dati inviati dai medici che aderiscono all'osservatorio del Rischio Cardiovascolare che pertanto potrebbe non essere rappresentativo della popolazione generale.
Livello medio del rischio cardiovascolare per sesso (n. medio di eventi attesi in 10 anni su 100 persone) TOTALE** Medici di Famiglia** Centri Trasfusione** Sesso Donne 2.9 3.0 0.9 Uomini 7.2 8.6 3.1 Totale 5.2 5.6 2.5 (**) Le medie e le prevalenze a livello nazionale e regionale sono calcolate sul campione di dati inviati dai medici che aderiscono all'osservatorio del Rischio Cardiovascolare che pertanto potrebbe non essere rappresentativo della popolazione generale.
Numero di assistiti per sesso e classe di rischio cardiovascolare UOMINI TOTALE** Medici di Centri Famiglia** Trasfusione** Classe di rischio N % N % N % Basso (<3%) 14.377 37,5 7.494 29,2 6.006 66,8 Moderato (3-19%) * 21.041 54,9 15.724 61,2 2.961 32,9 Alto (>=20%) 2.919 7,6 2.481 9,6 29 0,3 Totale Uomini 38.337 100,0 25.699 100,0 8.996 100,0 (*) Livello di rischio da tenere sotto controllo adottando uno stile di vita sano; (**) Le medie e le prevalenze a livello nazionale e regionale sono calcolate sul campione di dati inviati dai medici che aderiscono all'osservatorio del Rischio Cardiovascolare che pertanto potrebbe non essere rappresentativo della popolazione generale.
Numero di assistiti per sesso e classe di rischio cardiovascolare DONNE TOTALE** Medici di Centri Famiglia** Trasfusione** Classe di rischio N % N % N % Basso (<3%) 25.358 66,3 19.968 64,6 3.237 94,6 Moderato (3-19%) * 12.750 33,3 10.809 35,0 184 5,4 Alto (>=20%) 155 0,4 119 0,4 0 0,0 Totale Uomini 38.263 100,0 30.896 100,0 3.421 100,0 (*) Livello di rischio da tenere sotto controllo adottando uno stile di vita sano; (**) Le medie e le prevalenze a livello nazionale e regionale sono calcolate sul campione di dati inviati dai medici che aderiscono all'osservatorio del Rischio Cardiovascolare che pertanto potrebbe non essere rappresentativo della popolazione generale.
STILI DI VITA E TERAPIE
Stile di Vita Consigliato UOMINI (N=25.699) DONNE (N=30.896) N TOTALE % * N TOTALE % * Alimentazione 3.621 14,1 3.617 11,7 Attività fisica 7.390 28,8 9.291 30,1 Fumo 7.926 30,8 7.110 23,0 (*) Poiché solo i Medici di Famiglia raccolgono i dati sui suggerimenti relativi agli stili di vita, il TOTALE equivale al dato dei Medici di Famiglia;
Terapie UOMINI, N=25.699 N TOTALE % * Terapia anti-ipertensiva 10.370 40,4 Terapia ipolipemizzante 3.765 14,7 DONNE, N=38.263 N TOTALE % * Terapia anti-ipertensiva 10.428 33,8 Terapia ipolipemizzante 2.487 8,0 (*) Poiché solo i Medici di Famiglia raccolgono i dati sulle terapie, il TOTALE equivale al dato dei Medici di Famiglia; (**) Le medie e le prevalenze a livello nazionale e regionale sono calcolate sul campione di dati inviati dai medici che aderiscono all'osservatorio del Rischio Cardiovascolare che pertanto potrebbe non essere rappresentativo della popolazione generale.
FOLLOW-UP DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Follow-up Del Rischio Cardiovascolare (Novembre 2008) Numero assistiti registrati Numero di persone da rivalutare dopo 1 anno Numero di persone da rivalutare dopo 6 mesi Numero di persone rivalutate 76.600 33.791 3.074 8.066 (21,9%) http://cuore cuore-iss.cineca.it/
Follow-up Numero di assistiti per cui è stato effettuato il follow-up per sesso, classe di rischio al follow-up e classe di rischio alla linea base Classe di rischio alla linea base UOMINI Classe di rischio al follow-up TOTALE Medici di Famiglia Centri Trasfusione Basso Moderato Alto Basso Moderato Alto Basso Moderato Alto Basso 3.231 201 1 82 25 1 3.142 173 - Moderato * 121 2.030 48 21 519 39 99 1.477 4 Alto 1 71 101 1 63 97-5 3 (*) Livello di rischio da tenere sotto controllo adottando uno stile di vita sano; La tabella riporta il numero di assistiti a cui è stato effettuato il follow-up stratificati per classe di rischio alla linea base e corrispondente classe di rischio al follow-up.
Follow-up Numero di assistiti per cui è stato effettuato il follow-up per sesso, classe di rischio al follow-up e classe di rischio alla linea base Classe di rischio alla linea base DONNE Classe di rischio al follow-up TOTALE Medici di Famiglia Centri Trasfusione Basso Moderato Alto Basso Moderato Alto Basso Moderato Alto Basso 1.647 74-292 38-1.337 30 - Moderato * 65 466 4 42 347 4 18 70 - Alto - 3 2-3 2 - - - (*) Livello di rischio da tenere sotto controllo adottando uno stile di vita sano; La tabella riporta il numero di assistiti a cui è stato effettuato il follow-up stratificati per classe di rischio alla linea base e corrispondente classe di rischio al follow-up.
Sesso Follow-up Livello medio del rischio cardiovascolare al follow-up per sesso rischio alla linea base (n. medio di eventi attesi in 10 anni su 100 persone) TOTALE Medici di Famiglia Centri Trasfusione rischio al follow-up Diff. Ass. rischio alla linea base rischio al follow-up Diff. Ass. rischio alla linea base rischio al follow-up Diff. Ass. Uomini 2.2 2.2 0.0 4.2 4.3 0.1 1.0 1.0 0.0 Donne 4.5 4.4 0.0 12.3 11.7-0.6 3.0 3.1 0.1 Totale 3.8 3.8 0.0 8.6 8.3-0.3 2.6 2.6 0.1
Follow-up e prevalenza delle condizioni di rischio al follow-up e alla linea base UOMINI N alla linea base TOTALE al f-u Diff. Ass. Diff. % Medici di Famiglia alla linea base al f-u Diff. % Centri Trasfusione alla linea base al f-u Diff. % Età (anni) 5.805 46,9 47,6 0,7 1,5 56,9 57,6 1,2 45,0 45,8 1,6 PAS (mmhg) 5.805 134,6 132,7-1,9-1,4 134,7 132,9-1,3 121,6 115,2-5,6 PAD (mmhg) 5.805 82,6 81,0-1,6-2,0 82,4 81,0-1,7 71,2 74,0 3,8 CT (mg/dl) 5.805 212,9 207,8-5,1-2,4 223,6 213,7-4,6 211,0 206,8-2,0 HDL-C (mg/dl) 5.805 52,8 53,2 0,4 0,8 48,6 48,7 0,1 53,5 54,0 1,0 Numero assoluto Prevalenza alla linea base (%) Prevalenza al f-u (%) Diff. Ass. TOTALE Diff. Ass. Med. Fam. Diff. Ass. Centri Trasf. Fumo 1.352 23,8 23,3-0,5-4,6 0,4
Follow-up e prevalenza delle condizioni di rischio al follow-up e alla linea base DONNE N alla linea base TOTALE al f-u Diff. Ass. Diff. % Medici di Famiglia alla linea base al f-u Diff. % Centri Trasfusione alla linea base al f-u Diff. % Età (anni) 2.261 50,3 51,1 0,7 1,4 57,3 58,0 1,1 46,5 47,3 1,6 PAS (mmhg) 2.261 133,9 132,5-1,4-1,0 132,9 131,9-0,8 140,0 130,0-7,7 PAD (mmhg) 2.261 81,4 80,8-0,5-0,7 80,8 80,5-0,3 90,0 86,0-4,7 CT (mg/dl) 2.261 216,9 213,1-3,8-1,8 231,5 226,0-2,4 209,4 206,8-1,3 HDL-C (mg/dl) 2.261 63,7 64,8 1,2 1,8 56,7 57,8 1,8 67,5 68,7 1,8 Numero assoluto Prevalenza alla linea base (%) Prevalenza al f-u (%) Diff. Ass. TOTALE Diff. Ass. Med. Fam. Diff. Ass. Centri Trasf. Fumo 439 19.9 19.4-0.5-1.6 0.2
CONTROLLI DI QUALITA
Controllo di Qualità Calcolo del Rischio Validi Missing % validi sul totale campione TOTALE % validi sul totale Med. Fam. % validi sul totale Centri Trasf. CT 89.391 0 100,0 100,0 100,0 Diabete 89.391 0 100,0 100,0 100,0 HDL-C 89.391 0 100,0 100,0 100,0 PAD (I mis.) 64.474 24.917 72,1 98,7 7,5 PAD (II mis.) 64.292 25.099 71,9 98,5 7,5 PAS (I mis.) 70.158 19.233 78,5 100,0 7,5 PAS (II mis.) 68.961 20.430 77,1 98,5 7,5 Stile vita 32.519 56.872 36,4 50,0 0,5 Terapia 19.004 70.387 21,3 29,0 0,4
Controllo di Qualità Misure antropometriche Validi Missing % validi sul totale campione TOTALE % validi sul totale Med. Fam. % validi sul totale Centri Trasf. Altezza 31.071 58.320 34,8 31,1 5,7 BMI 21.484 67.907 24,0 31,1 5,7 Circonferenza vita 16.173 73.218 18,1 16,5 0,3 Peso 31.071 58.320 34,8 31,1 5,7 N % sul totale Qualità campione TOTALE Qualità Med. Fam. Qualità Centri Trasf. Proporzione di misurazioni antropometriche incomplete 0 0 Buona Buona Buona Una misurazione viene considerata completa se è stata effettuata sia per l'altezza che il peso BUONA QUALITA : se meno del 5% delle misurazioni sono incomplete
Controllo di Qualità Misurazione della pressione arteriosa N % sul totale Qualità campione TOTALE Qualità Med. Fam. Qualità Centri Trasf. Proporzione di misurazioni identiche - PAD 39.101 60,8 Mediocre Mediocre Mediocre Proporzione di misurazioni identiche - PAS 35.076 50,9 Mediocre Mediocre Mediocre Proporzione di misurazioni incomplete (PA) 25.100 28,1 Mediocre Mediocre Mediocre La misurazione della pressione arteriosa viene considerata completa solo se sia per la pressione sistolica che diastolica si hanno due misurazioni. QUALITÀ BUONA: se meno del 5% delle misurazioni sono incomplete; QUALITÀ MEDIOCRE: se il 5% o più delle misurazioni sono incomplete. Proporzione di valori identici nelle due misurazioni effettuate QUALITÀ BUONA: se le misure identiche sono meno del 33% sia per la pressione sistolica che diastolica; QUALITÀ INTERMEDIA: se la proporzione di misure identiche è tra il 33% e il 50% per una delle due, e nessuna eguagli o supera il 50%; QUALITÀ MEDIOCRE: se la proporzione di misure identiche è uguale o superiore al 50% per la pressione sistolica o diastolica.
Controllo di Qualità Distribuzione dell ultima cifra della pressione arteriosa Ultima cifra della pressione arteriosa - I mis. 70 60 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 Pressione diastolica Pressione sistolica
Controllo di Qualità Modificazione del Rischio CVD per variazione dell ultima cifra della PAS RISCHIO CVD Ultima cifra UOMINI DONNE 0 7.5 2.8 2 7.7 2.9 4 7.9 3.0 6 8.0 3.1 8 8.3 3.2 Caratteristiche dei fattori di rischio alla linea base Tratt. Sesso Età PAS FUMO CT HDL-C Diabete Ipertensione anni mmhg Si/No mg/dl mg/dl Si/No Si/No UOMO 55 160 No 220 40 No No DONNA 55 160 No 220 40 No No
Conclusioni E la prima volta che vengono raccolti dati sulla valutazione del rischio, sul couselling, sulle terapie sulle persone a rischio elevato, da mantenere sotto controllo con lo stile di vita, a rischio basso confrontabili a livello nazionale e regionale Questi dati, integrati con quelli dell OEC, dello studio PASSI, dei registri delle malattie cardiovascolari possono costituire un potente sistema di sorveglianza e di valutazione della efficacia pratica dello strumento di valutazione del rischio cardiovascolare Va implementato lo strumento di raccolta dati (cuore.exe) nei software della medicina generale
180 160 Eventi cardiovascolari maggiori (barre) in relazione all incidenza in 10 anni (curva tratteggiata) per classi di rischio MCV Eventi cardiovascolari maggiori (barre) in relazione all'incidenza in 10 anni (curva tratteggiata) per decile di rischio MCV; UOMINI 35-69 anni 153 UOMINI 35-69 anni 45 40 140 35 Eventi MCV 120 100 80 60 112 94 76 46 30 25 20 15 Incidenza % in 10 anni 40 20 33 27 18 20 17 10 5 0 I (3433) II (1659) III (800) IV (439) V (253) VI (161) VII (115) VIII (79) IX (62) X (55) Classi Decili di di rischio cardiovascolare in in 10 10 anni anni (popolazione) 0 Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S