Contratto di Assicurazione Infortuni.

Contratto di Assicurazione Infortuni. TARIFFA E NORME ASSUNTIVE Modello 1203 Ed. 15.03.2015

UnipolSai Infortuni Circolazione TARIFFA E NORME ASSUNTIVE Ed. 15.03.2015

Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni TARIFFA E NORME ASSUNTIVE PAGINA 1. DISPOSIZIONI ASSUNTIVE 2 2. DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE INFORTUNI 4. DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE SALVACIRCOLAZIONE 10 4. DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE ASSISTENZA 11 5. DISPOSIZIONI RELATIVE AL PREMIO 12 6. TARIFFE 13 7. DISPOSIZIONI PER L EMISSIONE DEL CONTRATTO 19 Modello 120

Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni DISPOSIZIONI ASSUNTIVE 1

1 Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni DISPOSIZIONI ASSUNTIVE Codice Prodotto: 120 Codice Ramo Polizza: 77 Denominazione del Prodotto: UnipolSai Infortuni Circolazione 1.1 Presentazione UnipolSai Infortuni Circolazione è un prodot to multirischi che in un unico contrat to consente di assicurare una pluralità di persone/veicoli o il nucleo familiare contro i rischi derivanti dalla circolazione. 1.2 Gestione prodotto Il prodot to viene gestito nella forma Standard con tariffazione predefinita. 1. Struttura prodotto Il prodot to è composto dalle seguenti Sezioni: - Sezione Infortuni, obbligatoria - Sezione SalvaCircolazione, operante solo se indicata in Scheda di polizza - Sezione Assistenza, obbligatoria La copertura assicurativa può essere prestata mediante: - Forma a Combinazioni, con somme assicurate, garanzie e premi già prestabiliti per la pronta vendita - Forma Libera, che permet te di personalizzare il contrat to con garanzie e somme assicurate a libera scelta, sulla base delle effet tive esigenze del cliente. Per ogni Forma di assicurazione è possibile scegliere il Sogget to/ogget to da assicurare: - Scelta Persona (identificazione di ognuna delle persone assicurate); - Scelta Famiglia (il Contraente della polizza si assicura con i componenti del suo nucleo famigliare che al momento del sinistro risultano sullo stato di famiglia, e ha la possibilità di includere e/o escludere dalla copertura fino ad un massimo di tre persone nominativamente indicate nel contrat to); - Scelta Veicolo (identificazione di ognuno dei veicoli assicurati in base alle categorie di veicoli presenti con targa oppure per i veicoli non targati dovrà essere indicato il telaio). La polizza può prevedere una sola Scelta con più teste/veicoli assicurati con combinazioni o garanzie e capitali anche diversi fra assicurati. Sia nella Forma a Combinazioni sia nella Forma Libera, viene consentita l emissione con la Contraenza Persona Fisica per tut te le Scelte sopra indicate mentre per la Contraenza Persona Giuridica è consentita solo la Scelta Persona e Scelta Veicolo. Il numero massimo delle Persone/Veicoli Assicurati per tipologia di Scelta è il seguente: Scelta Persona: - 10 teste per Contraenza Persona Fisica; - 50 teste per Contraenza Persona Giuridica; Scelta Veicolo: - 5 Veicoli (anche di diversa tipologia) per Contraenza Persona Fisica; - 50 Veicoli (anche di diversa tipologia) per Contraenza Persona Giuridica. 1.4 Non è consentito senza il preventivo benestare della Direzione: assumere rischi già annullati per Sinistro dalla Società o da altre Compagnie; sostituire polizze colpite da più di tre sinistri nel triennio precedente; sostituire polizze per le quali siano in corso at ti legali per recupero premi; sostituire polizze assegnate al Portafoglio di altre Agenzie della Società; emet tere polizze per persone che abbiano in corso coperture assicurative infortuni per gli stessi rischi/garanzie, salvo quanto stabilito dalle Condizioni di assicurazione; emet tere polizze per persone Domiciliate 2 DISPOSIZIONI ASSUNTIVE

e/o residenti all estero. 1.5 Persone non assicurabili Non sono assicurabili dal presente contrat to le persone, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, affet te da: alcolismo cronico; AIDS conclamato e sindromi collegate; tossicodipendenza. In ogni caso l Assicurazione cessa di avere effet to nei confronti di tale Assicurato al manifestarsi di una delle suddet te affezioni, senza che in contrario possa essere opposto l eventuale incasso di Premi scaduti dopo tale circostanza, Premi che in tal caso vengono restituiti al Contraente al net to degli oneri fiscali. 1.6 Durata contrattuale È consentita l emissione di contrat ti annuali e poliennali con durata massima di 5 anni più eventuale rateo. Non è consentito stipulare polizze temporanee di durata inferiore ad un anno. 1.7 Tacito Rinnovo Il contrat to di durata uguale o maggiore di un anno è sogget to a tacito rinnovo (annuale). 1.8 Coassicurazione Nostra Delega È consentita la cessione di quote in coassicurazione con autorizzazione della Direzione. Delega Altrui Il prodot to non è utilizzabile per assumere quote in delega altrui. 1.9 Sostituzione di polizza È possibile sostituire più polizze contemporaneamente purché i rami di polizza siano compatibili con i rami: Divisione Unipol: 77/102/2/119/177 Divisione Fonsai: 06 Il premio annuo imponibile della nuova polizza deve essere superiore al totale dei premi annui imponibili delle sostituite. Viene comunque concesso che il premio annuo imponibile della nuova polizza possa essere inferiore, ma con un limite massimo del 50% del totale dei premi annui imponibili delle polizze sostituite. 1.10 Rispetto delle Norme Il perfezionamento del contrat to deve avvenire sempre nel rispet to delle condizioni vigenti previste dalle singole garanzie. Sintesi della struttura del prodotto Assicurati Sezione Forma assicurativa Scelta tra Garanzie Combinazioni Libera PERSONA FAMIGLIA VEICOLO Infortuni Salvacircolazione Assistenza Garanzie prestate Sempre operante Condizioni specifiche Morte I.P. Rimborso Spese M. Diarie Stato Comatoso Tabella Inail Franchigia I.P. 3% Supervalutazione I.P. Furto, Furto con destrezza, scippo o rapina degli effet ti personali dell assicurato Pacchet to di prestazioni messo a disposizione all assicurato in caso di Infortunio NON PREVISTA NON PREVISTA NON PREVISTA DISPOSIZIONI ASSUNTIVE

2 Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE INFORTUNI 2.1 Scelte di copertura La Sezione Infortuni prevede tre scelte opzionabili; ovvero: Scelta Persona che copre i rischi dell Assicurato nominativamente identificato nella Scheda di polizza. Scelta Famiglia. La garanzia è prestata per il Contraente e per le persone risultanti dallo stato di famiglia al momento del sinistro senza indicarne espressamente i nominativi. È tuttavia consentito escludere sino ad un massimo di 3 persone risultanti dallo Stato di Famiglia o includerne altre, sempre sino ad un massimo di 3 persone che non ne facciano parte, purché nominativamente indicate nella Scheda di polizza. Avvertenza: il nucleo famigliare, al momento della stipula del contratto, deve essere composto da almeno due persone. Per la Scelta Persona e la Scelta Famiglia, l assicurazione opera a favore degli Assicurati in qualità di: a) conducente di autovetture (esclusi taxi e/o veicoli a noleggio di piazza), autocarri fino a 3500 kg, camper (autocaravan), velocipedi, ciclomotori, motoveicoli, natanti da diporto; b) passeggero trasportato da autoveicoli, motoveicoli, ciclomotori, camper (autocaravan), velocipede dotato di idonea omologazione e attrezzatura per il trasporto delle persone a norma di legge, mezzi di trasporto pubblici (terrestri, marittimi, lacustri e fluviali), natanti da diporto, aeromobili (con esclusione di alianti, motoalianti, aerostati e dirigibili); c) pedone. per la Scelta Veicolo l assicurazione copre i rischi del conducente non nominativamente indicato nel contrat to, ma che risulti alla guida del veicolo identificato con la targa/ telaio nella Scheda di polizza. Le tipologie di veicoli previsti dalla copertura, appartenenti a 4 classi di rischio differenziate, sono: Tipi veicolo Classe di Rischio Cod 1 Autovet ture A Cod 2 Autoveicoli per trasporto promiscuo A Cod 3 Autocarri fino a 3500 kg B Cod 4 Autocarri oltre i 3500 kg C Cod 5 Camper (autocaravan) B Cod 6 Motoveicoli B Cod 7 Ciclomotori B Cod 8 Natante da diporto B Cod 9 Macchine agricole, trat tori stradali e D macchine operatrici Cod 10 Autotreni, autoarticolati C Nella Forma a Combinazione sono esclusi dalla copertura assicurativa i veicoli con i Cod. 4, 9 e 10. Tipologia di veicoli esclusi dalla copertura: - Moto d acqua, motoslit ta, gat to delle nevi - Quad (motoveicoli a 4 ruote di massa a vuoto fino a 550 kg) - Mezzi militari, veicoli utilizzati per il servizio di ordine pubblico, emergenza e/o soccorso - Taxi e/o veicoli a noleggio di piazza* - Autobus e autosnodati (privato e pubblico)* - Targhe prova - Limitatamente alla Scelta Persona e Famiglia: i veicoli con Cod. 4, 9 e 10. * per le scelte Persona e Famiglia, su questi mezzi la copertura opera in qualità di passeggero trasportato. 4 DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE INFORTUNI

2.2 Garanzie prestate (operanti se indicate nella Scheda di polizza) A) MORTE: infortunio che ha come conseguenza la morte dell Assicurato; B) INVALIDITA PERMANENTE: infortunio che ha come conseguenza una Invalidità Permanente accertata secondo criteri indicati contrat tualmente; C) RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFOR- TUNIO: rimborso delle spese di cura rese necessarie dall infortunio; D) DIARIE DA INFORTUNIO D.1) Indennità per Ricovero; D.2) Indennità per Ricovero e Convalescenza; D.3) Indennità per Immobilizzazione. Garanzie sempre operanti (se presente la garanzia Morte e/o Invalidità Permanente) - STATO COMATOSO: indennizzo forfet tario di 10.000,00 per l infortunio da circolazione che abbia comportato uno stato comatoso dell Assicurato. 2.3 Forme di Assicurazione 2.3.1 Forma a combinazioni La forma a combinazioni prevede 8 combinazioni predefinite di somme assicurate, garanzie e premi a taglio fisso. A ciascuna combinazione è possibile abbinare la Sezione SalvaCircolazione. Elenco Combinazioni ammesse e valide per tutte le Scelte (Persona - Famiglia - Veicolo) Combinazioni Morte IP RSM Indennità Ricovero e Convalescenza Indennità Immobilizzazione importi in 1 30.000 50.000 - - - 2 50.000 50.000 - - - 3 50.000 75.000 - - - 4 50.000 75.000 2.500 40 20 5 50.000 100.000 - - - 6 50.000 100.000 2.500 40 20 7 100.000 100.000 - - - 8 150.000 250.000 5.000 80 40 2.3.2 Forma Libera Con la Forma Libera l Assicurato può scegliere le somme assicurate e le garanzie che meglio soddisfano le proprie esigenze con il vincolo di acquisto di almeno una tra le garanzie Morte o Invalidità permanente. Tut te le altre garanzie sono opzionali, mentre la garanzia Stato comatoso è sempre operante. Alla Forma Libera è possibile abbinare la Sezione SalvaCircolazione. Condizioni specifiche (operanti solo per la Forma Libera e se richiamate nella Scheda di polizza) Forma di assicurazione a Capitali Liberi Condizioni Specifiche Garanzia interessata Tabella INAIL Invalidità Permanente con franchigia 3% Supervalutazione Invalidità Permanente Invalidità Permanente Invalidità Permanente Invalidità Permanente DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE INFORTUNI 5

Adozione della Tabella INAIL La presente condizione, mediante un sovrappremio su garanzia I.P., consente di sostituire la tabella di accertamento dell Invalidità Permanente Ania di cui al punto 5.4 delle norme che regolano la liquidazione dei sinistri, con la Tabella Inail (più favorevole all Assicurato). Invalidità Permanente con Franchigia 3% La presente condizione permet te, mediante uno sconto sul premio I.P., di introdurre una franchigia del 3% sull indennizzo per Invalidità Permanente. In caso di Infortunio, non si farà luogo a indennizzo se l Invalidità Permanente risulta di grado non superiore al 3% della totale; se invece essa risulta superiore a tale percentuale, l Indennizzo verrà corrisposto solo per la parte eccedente. Qualora l invalidità Permanente accertata risulti: di grado superiore al 25% della totale, la Società liquida l Indennizzo senza deduzione di Franchigie; pari o superiore al 50% della totale, la Società liquida l Indennizzo al 100%. Supervalutazione Invalidità Permanente La presente condizione permet te di maggiorare l Indennizzo relativo alla garanzia Invalidità Permanente dedot ta l eventuale Franchigia prevista, delle percentuali sot toriportate, in relazione al grado di Invalidità Permanente accertato, ovvero: Grado di Invalidità Permanente accertato Maggiorazione dell Indennizzo Dall 1% al 10% 10% Dal 11% al 25% 20% Dal 26% al 50% 30% Dal 51% al 100% 50% 2.4 Attribuzione Somme assicurate Per Scelta Persona le somme assicurate valgono per ogni singolo Assicurato. Per Scelta Veicolo le somme assicurate valgono per ogni conducente del veicolo Assicurato. Per Scelta Famiglia le somme indicate nella scheda di polizza si intendono così attribuite: - al Contraente viene sempre garantito il 100% delle somme assicurate; - ad ogni altro singolo componente il nucleo familiare, indipendentemente dal numero effet tivo dei componenti medesimi, viene garantito il 50% delle somme indicate nella Scheda di polizza. Per i minori la Somma assicurata per il caso Morte è ridotta del 50% delle somme indicate nella Scheda di polizza, mentre quella per Invalidità Permanente si intende maggiorata del 50%. Qualora nel medesimo evento fossero coinvolte più persone assicurate viene stabilito quanto segue: - al Contraente viene sempre garantito il 100% delle somme indicate nella Scheda di polizza; - se oltre al Contraente è coinvolto un solo altro assicurato, a quest ultimo viene garantito il 50% delle somme assicurate; - in caso di due o più assicurati coinvolti nell evento le somme indicate sono da suddividere proporzionalmente in base al numero dei componenti medesimi escluso il Contraente. 6 DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE INFORTUNI

2.5 Limiti Assuntivi SCELTA PERSONA e FAMIGLIA a capitali liberi Scelta Persona Scelta Famiglia Morte 400.000,00 Invalidità Permanente 300.000,00 20.000,00 Massimo 4% della somma assicurata Morte + IP con il minimo Rimborso Spese Mediche di 2.500,00 e massimo di 20.000,00, con tagli fissi: - Da 2.500,00 fino a 5.000,00 multipli di 100,00 - Da. 5.000,00 fino a 20.000,00 multipli di 200,00 Indennità per Ricovero al giorno Indennità per Ricovero 200,00 + Convalescenza al giorno Indennità per immobilizzazione 150,00 al giorno Cumulo indennità: Indennità per solo Ricovero o per 200,00 Ricovero e Convalescenza, per Immobilizzazione al giorno SCELTA VEICOLO a capitali liberi Scelta Veicolo esclusi Motoveicoli, Ciclomotori Scelta Veicolo Motoveicoli, Ciclomotori Morte 400.000,00 250.000,00 Invalidità Permanente 300.000,00 250.000,00 20.000,00 10.000,00 Massimo 4% della somma assicurata Morte + IP con il minimo Rimborso Spese Mediche di 2.500,00 e massimo di 20.000,00, con tagli fissi: - Da 2.500,00 fino a 5.000,00 multipli di 100,00 - Da. 5.000,00 fino a 20.000,00 multipli di 200,00 Indennità per Ricovero al giorno Indennità per Ricovero 200,00 150,00 + Convalescenza al giorno Indennità per immobilizzazione al giorno 150,00 100,00 Cumulo indennità: Indennità per solo Ricovero o per Ricovero e Convalescenza, per Immobilizzazione al giorno 200,00 200,00 Attenzione - Indennità da Ricovero e/o Ricovero e Convalescenza non può essere superiore allo 0,40 per mille della somma assicurata Morte + IP. - Indennità per Immobilizzazione non può essere superiore allo 0,20 per mille della somma assicuratamorte+ip. DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE INFORTUNI 7

2.6 SINTESI DEI LIMITI DI INDENNIZZO VALIDE PER TUTTE LE FORME DI ASSICURAZIONE (COMBINAZIONI E LIBERE) Morte Stato comatoso irreversibile Invalidità Permanente Rischio eventi naturali catastrofici Rimborso spese mediche Indennità per Ricovero e Convalescenza Limiti e sot tolimiti di Indennizzo Franchigie e Scoperti Somma Assicurata indicata in Scheda di polizza - Somma Assicurata per Morte - Somma Assicurata indicata in Scheda di polizza Indennizzo pari al 50% dei capitali assicurati per Morte e Invalidità Permanente Franchigia 10% Nessuna Franchigia per Invalidità Permanente accertata superiore al 50% Somma Assicurata indicata in Scheda di polizza medicinali, trat tamenti fisioterapici Nessuna Franchigia in rieducativi, cure termali: entro il limite del 50% della Somma assicurata; caso di utilizzo di strut ture convenzionate con UniSalute interventi di chirurgia plastica ed o del Servizio Sanitario estetica, cure ed applicazioni effet tuate allo scopo di ridurre ed eliminare le Nazionale, in forma diret ta o indiret ta, oppure di altre forme conseguenze di un danno estetico di assistenza sanitaria. provocato dall Infortunio: entro il limite Franchigia assoluta di del 50% della Somma assicurata; trasporto dell Assicurato con mezzi sanitari specificatamente adibiti al soccorso medico da e verso l Istituto 50,00 per ogni Infortunio in caso di prestazioni in strut ture sanitarie non convenzionate con UniSalute. di Cura: entro il limite del 50% della Somma assicurata INDENNITA PER RICOVERO Somme Assicurate indicate in Scheda di polizza In caso di Day Hospital, 50% dell indennità indicata in Scheda di polizza Massimo 365 giorni per ogni Infortunio In caso di Ricovero all estero, indennità giornaliera maggiorata del 50%. INDENNITA PER RICOVERO E CONVALESCENZA In aggiunta a quanto previsto per il Ricovero, indennità di importo e durata pari a quella del Ricovero o Day Hospital, purché la degenza sia stata di almeno 2 giorni consecutivi Massimo 90 giorni per ogni Infortunio - - 8 DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE INFORTUNI

Limiti e sot tolimiti di Indennizzo Franchigie e Scoperti Somma Assicurata indicata in Scheda di Indennità per polizza Immobilizzazione Massimo 60 giorni per ogni Infortunio - Indennizzo Forfet tario per Stato Comatoso Euro 10.000,00 - Somme assicurate Al Contraente sempre il 100% delle somme indicate nella Scheda di polizza; Ad ogni altro componente il nucleo Scelta Famiglia familiare il 50% delle somme indicate nella Scheda di polizza; Per i minori la Somma assicurata per il caso Morte è ridotta del 50% mentre - quella per Invalidità Permanente si intende maggiorata del 50% DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE INFORTUNI 9

Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE SALVACIRCOLAZIONE L assicurazione copre i danni materiali e diretti, avvenuti in tutto il mondo, causati all Assicurato dalla sottrazione degli effetti personali dovuti a Furto, Furto con destrezza, Scippo o Rapina che siano avvenuti a seguito di un Infortunio da circolazione. Le somme assicurate sono le seguenti: 500,00 1.000,00 2.000,00. Nelle polizze stipulate con Scelta Persona o Veicolo, la somma assicurata vale per ogni singolo assicurato che acquista la garanzia. Nelle polizze stipulate con Scelta Famiglia, se acquistata la garanzia, la somma assicurata è da intendersi per polizza. La Sezione SalvaCircolazione è operante solo se indicata in Scheda di polizza (richiamabile sia nella Forma Libera sia nella Forma a Combinazione). 10 DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE SALVACIRCOLAZIONE

4 Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE ASSISTENZA GARANZIA BASE La Società met te a disposizione dell Assicurato, una prestazione di immediato aiuto nel caso in cui questi venga a trovarsi in difficoltà a seguito del verificarsi di uno degli eventi indicati in polizza. PRESTAZIONI - Informazioni sanitarie telefoniche - Pareri medici immediati - Invio di un medico - Invio baby-sit ter - Invio badante - Rientro sanitario con autoambulanza - Invio di un infermiere a domicilio - Invio di un fisioterapista a domicilio - Consulenza psicologica-psicoterapica La Sezione Assistenza, risulta sempre operante ed obbligatoria. At tenzione: La garanzia Assistenza non può essere venduta singolarmente. DISPOSIZIONI SPECIFICHE DELLA SEZIONE ASSISTENZA 11

5 Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni DISPOSIZIONI RELATIVE AL PREMIO 5.1 Premessa Il premio di polizza si ot tiene applicando alle garanzie acquistate i premi e i tassi indicati alla sezione 6 della presente Tariffa. Nella Forma a Combinazioni il premio è predeterminato sulla base della Scelta e della durata di polizza (e non comprende il premio relativo all Assistenza) Per la Forma Libera il premio si ot tiene applicando i tassi/premi di garanzia alle relative somme assicurate e alla durata di polizza. 5.2 Imposte I tassi e i premi della presente tariffa si intendono finiti, pertanto comprensivi di imposte calcolate sulla base delle seguenti aliquote Ministeriali: 2,5% per la Sezione Infortuni 22,25% per la Sezione Salvacircolazione 10% per la Sezione Assistenza. 5. Premio minimo Il premio minimo annuo è pari a 48,00 imponibili. 5.4 Frazionamento Sono ammessi i seguenti frazionamenti senza oneri aggiuntivi: Annuale; Semestrale; Mensile (Sepa). 5.5 Adeguamento Automatico La polizza è sogget ta ad adeguamento automatico del 3% con esclusione della garanzia Assistenza. Alla stipulazione del contrat to il Contraente ha comunque facoltà di rinunciare all adeguamento automatico ed in tal caso sarà necessario selezionare il campo NO in mappa tecnica a cui corrisponderà apposita indicazione nella Scheda di polizza. 5.6 Regole di applicazione sconti tecnici I premi della Forma a Combinazioni non sono mai scontabili indipendentemente dal numero di persone/veicoli assicurati sul contratto. 5.7 Sconti per poliennalità E previsto, per contrat ti con durata poliennale, uno sconto sul premio di polizza (escluso il premio relativo alla garanzia Assistenza) come di seguito indicato: Durata Sconto 1 0% 2 2% 3 4% 4 6% 5 8% 12 DISPOSIZIONI RELATIVE AL PREMIO

6 Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni TARIFFE 6.1 SEZIONE INFORTUNI per la Forma a COMBINAZIONI il premio, oltre alla combinazione acquistata, può variare per: - la scelta tra: Persona, Famiglia, Veicolo; - durata del contrat to. SCELTA PERSONA Frazionamento Annuale Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 57,60 56,40 55,20 54,00 52,80 2 64,80 63,00 61,80 60,60 59,40 3 85,20 83,40 81,60 79,80 78,00 4 10,20 127,20 124,80 121,80 119,40 5 102,60 100,20 98,40 96,00 94,20 6 148,20 145,20 142,20 139,20 136,20 7 121,80 118,80 116,40 114,00 111,60 8 48,00 340,80 333,60 327,00 319,80 Frazionamento Semestrale Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 28,80 28,20 27,60 27,00 26,40 2 2,40 31,50 30,90 30,30 29,70 3 42,60 41,70 40,80 39,90 39,00 4 65,10 63,60 62,40 60,90 59,70 5 51,0 50,10 49,20 48,00 47,10 6 74,10 72,60 71,10 69,60 68,10 7 60,90 59,40 58,20 57,00 55,80 8 174,00 170,40 166,80 163,50 159,90 Frazionamento Mensile Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 4,80 4,70 4,60 4,50 4,40 2 5,40 5,25 5,15 5,05 4,95 3 7,10 6,95 6,80 6,65 6,50 4 10,85 10,60 10,40 10,15 9,95 5 8,55 8,35 8,20 8,00 7,85 6 12,5 12,10 11,85 11,60 11,35 7 10,15 9,90 9,70 9,50 9,30 8 29,00 28,40 27,80 27,25 26,65 TARIFFE 1

SCELTA FAMIGLIA Frazionamento Annuale Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO 3 ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 96,00 93,60 91,80 90,00 88,20 2 108,00 105,60 103,20 101,40 99,00 3 144,00 141,00 138,00 135,00 132,00 4 223,20 218,40 214,20 209,40 205,20 5 175,80 172,20 168,60 165,00 161,40 6 254,40 249,00 244,20 238,80 234,00 7 208,80 204,60 200,40 196,20 192,00 8 604,80 592,20 580,20 568,20 556,20 Frazionamento Semestrale Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO 3 ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 48,00 46,80 45,90 45,00 44,10 2 54,00 52,80 51,60 50,70 49,50 3 72,00 70,50 69,00 67,50 66,00 4 111,60 109,20 107,10 104,70 102,60 5 87,90 86,10 84,30 82,50 80,70 6 127,20 124,50 122,10 119,40 117,00 7 104,40 102,30 100,20 98,10 96,00 8 302,40 296,10 290,10 284,10 278,10 Frazionamento Mensile Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO 3 ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 8,00 7,80 7,65 7,50 7,35 2 9,00 8,80 8,60 8,45 8,25 3 12,00 11,75 11,50 11,25 11,00 4 18,60 18,20 17,85 17,45 17,10 5 14,65 14,35 14,05 13,75 13,45 6 21,20 20,75 20,35 19,90 19,50 7 17,40 17,05 16,70 16,35 16,00 8 50,40 49,35 48,35 47,35 46,35 14 TARIFFE

SCELTA VEICOLO Frazionamento Annuale Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO 3 ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 42,00 40,80 40,20 39,00 38,40 2 46,80 45,60 44,40 43,80 42,60 3 61,20 59,40 58,20 57,00 55,80 4 93,00 90,60 88,80 87,00 85,20 5 73,80 72,00 70,80 69,00 67,80 6 105,60 103,20 100,80 99,00 96,60 7 87,00 85,20 83,40 81,60 79,80 8 245,40 240,00 235,20 230,40 225,60 Frazionamento Semestrale Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO 3 ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 21,00 20,40 20,10 19,50 19,20 2 23,40 22,80 22,20 21,90 21,30 3 30,60 29,70 29,10 28,50 27,90 4 46,50 45,30 44,40 43,50 42,60 5 36,90 36,00 35,40 34,50 33,90 6 52,80 51,60 50,40 49,50 48,30 7 43,50 42,60 41,70 40,80 39,90 8 122,70 120,00 117,60 115,20 112,80 Frazionamento Mensile Combinazioni Durata contrattuale importi in 1 ANNO 2 ANNO 3 ANNO 4 ANNO 5 ANNO 1 3,50 3,40 3,35 3,25 3,20 2 3,90 3,80 3,70 3,65 3,55 3 5,10 4,95 4,85 4,75 4,65 4 7,75 7,55 7,40 7,25 7,10 5 6,15 6,00 5,90 5,75 5,65 6 8,80 8,60 8,40 8,25 8,05 7 7,25 7,10 6,95 6,80 6,65 8 20,45 20,00 19,60 19,20 18,80 TARIFFE 15

6.2 SEZIONE INFORTUNI per la FORMA LIBERA I premi della garanzia Infortuni si ot tengono applicando alle somme assicurate i tassi indicati nelle relative tabelle. Scelta PERSONA PARTITA FORMA TASSO Tasso Lordo Morte 0,60 Invalidità Permanente 0,75 Indennità ricovero Solo ricovero p./ 0,25 Ricovero e convalescenza p./ 0,50 Indennità Immobilizzazione p./ 0,55 Rimborso spese mediche da 2.500,00 a 5.000,00 3,90 Rimborso spese mediche oltre 5.000,00 2,75 Scelta FAMIGLIA PARTITA FORMA TASSO Tasso Lordo Morte 1,05 Invalidità Permanente 1,35 Indennità ricovero Solo ricovero p./ 0,45 Indennità ricovero Ricovero e convalescenza p./ 0,90 Indennità Immobilizzazione p./ 1,00 Rimborso spese mediche da 2.500,00 a 5.000,00 6,85 Rimborso spese mediche oltre 5.000,00 4,85 16 TARIFFE

Scelta VEICOLO PARTITA FORMA TASSO Tasso Lordo per Classe di Rischio A B C D Auto NON Auto Autocarri > 35q.li, autotreni, autoarticolati Macchine agricole, trattori stradali e macchine operatrici Morte 0,40 0,60 0,70 0,90 Invalidità Permanente 0,50 0,75 0,85 1,15 Indennità ricovero Solo ricovero p./ 0,15 0,20 0,25 0,35 Ricovero e convalescenza p./ 0,30 0,50 0,50 0,70 Indennità Immobilizzazione p./ 0,40 0,50 0,70 0,90 Rimborso spese mediche da 2.500,00 a 5.000,00* Rimborso spese mediche oltre 5.000,00* 2,55 4,05 4,35 5,80 1,85 2,55 3,15 4,20 * Nella forma libera la garanzia rimborso spese mediche prevede tagli fissi di somme assicurate crescenti di: - 100 in 100 per la fascia da 2.500,00 a 5.000,00-200 in 200 per la fascia da 5.000.00 a 20.000,00 Condizioni specifiche valide per la copertura a forma Libera La variazione prevista per ogni condizione acquistata viene applicata al premio della garanzia Invalidità permanente. Variazioni Premio su tassi IP Tabella Inail +25% Franchigia 3% -20% Supervalutazione Invalidità Permanente +15% TARIFFE 17

6.3 SEZIONE SALVACIRCOLAZIONE (opzionale) richiamabile per la forma a Combinazione e la forma Libera Il premio si intende per ogni Persona/Veicolo assicurato. Per la Scelta Famiglia il premio è per polizza. MASSIMALE Premio Annuo Lordo. 500,00 5,50. 1.000,00 11,00. 2.000,00 20,50 6.4 SEZIONE ASSISTENZA (obbligatoria) Il premio si intende per polizza. (Si precisa che il premio relativo ad ogni combinazione non è comprensivo del premio assistenza) Scelta Persona /Veicolo Scelta Famiglia 5,00 8,75 18 TARIFFE

7 Tariffa - Contratto di Assicurazione contro gli Infortuni DISPOSIZIONI PER L EMISSIONE DEL CONTRATTO 7.1 Documenti da utilizzare Il prodotto è costituito dai seguenti documenti contrattuali: Questionario sull Adeguatezza dei contratti ; Scheda di polizza; Fascicolo Informativo (Mod. 120) contenente le condizioni contrattuali. E consentita l emissione di appendici per: variazione anagrafica incremento somme assicurate/modifica in aumento combinazione per singola persona/veicolo assicurato inserimento nuova garanzia esclusione veicolo/persona assicurata (compreso anche modifica persone assicurate inserite o escluse nell estensione nucleo famigliare scelta Persona) inserimento nuova persona/veicolo assicurato CAMBIO TARGA annullamento del contratto; Sospensione e riattivazione del veicolo assicurato (valida solo per contratti che assicurano un solo veicolo). Designazione Beneficiari: prevista qualora per la garanzia Morte o Stato comatoso il contraente intenda designare sogget ti diversi per l una o l altra garanzia. In assenza di tale precisazione i soggetti indicati come beneficiari sono i medesimi per entrambe le garanzie e non necessita l emissione di appendice. 7.2 La Scheda di polizza La Scheda di polizza è predisposta in modo da poter essere compilata automaticamente dal sistema di emissione e raccoglie i seguenti dati: i dati anagrafici del Contraente/Assicu- rato; i dati identificativi del veicolo o natante assicurato; le garanzie operanti e le relative somme assicurate o la combinazione prescelta; i premi previsti dalla tariffa; la percentuale di premio utile ai fini della detraibilità fiscale; la percentuale di sconto applicato per durata poliennale; l indicazione degli eventuali Beneficiari (se persone diverse dagli eredi legit timi o testamentari) escluso il caso in cui la copertura venga prestata per la scelta Famiglia; l indicazione delle persone incluse/escluse dalla copertura solo nel caso in cui la copertura venga prestata per la scelta Famiglia; le dichiarazioni del Contraente; le Condizioni espressamente accet tate. La Scheda di polizza viene emessa in triplice copia: esemplare per il Contraente; esemplare per la Direzione; esemplare per l Agenzia. Nell ultima pagina vengono raccolte le firme del Contraente e della Società. 7. Dichiarazioni del Contraente Al momento dell emissione del contrat to il Contraente deve dichiarare: l esistenza di polizze, prestate per gli stessi rischi assicurati dal contrat to, annullate in precedenza dalla Società o da altre Compagnie; l esistenza di altre assicurazioni stipulate per lo stesso rischio con la Società stessa o altre Compagnie. DISPOSIZIONI PER L EMISSIONE DEL CONTRATTO 19

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Sede Legale: via Stalingrado, 45-40128 Bologna (Italia) - tel. +39 051 5077111 - fax +39 051 375349 Capitale Sociale i.v. Euro 1.996.129.451,62 - Registro delle Imprese di Bologna, C.F. e P.IVA 00818570012 - R.E.A. 511469 Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A., iscritta all Albo Imprese di Assicurazione e riassicurazione Sez. I al n. 1.00006 e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n. 046 www.unipolsai.com - www.unipolsai.it Modello S01203T Ed. 15.03.2015