ENDERMOLOGIE Stefania Tenna, Elisabetta Palumbo*, Renata De Donato* Cattedra di Chirurgia Plastica, Università degli Studi di Roma La Sapienza *Fisioterapista - Roma Abstract La fisioterapia riabilitativa dopo interventi di chirurgia plastica consente di velocizzare i tempi di recupero post-operatorio, sollecitando la scomparsa di edemi ed ecchimosi, e migliorando il processo di cicatrizzazione. Nell ambito delle diverse metodiche di massoterapia, la massoterapia meccanica con la tecnica LPG più comunemente denominata endermologie, è negli ultimi anni diventata un trattamento coadiuvante in molti settori della chirurgia plastica sia ricostruttiva che estetica. Allo stato attuale, infatti, tale tecnica viene impiegata con successo non solo nel trattamento degli esiti cicatriziali, dell insufficienza venosa e del linfedema degli arti ma si è particolarmente affermata come terapia di scelta della panniculopatia edemato-fibro-sclerotica e nel periodo pre e post operatorio di interventi di body contouring quali la liposuzione, dove il massaggio contribuisce comunque al miglioramento di piccole irregolarità cutanee. Recentemente le evoluzioni tecnologiche del macchinario hanno consentito di ampliare ulteriormente i campi di applicazione anche al distretto cervico-facciale ed alla regione mammaria. Gli Autori presentano quindi le indicazioni ed i principi di trattamento per diverse patologie fornendo esempi clinici ed alcuni dettagli di tecnica. Introduzione Il ruolo della fisioterapia riabilitativa dopo interventi di chirurgia plastica è ancora sottovalutato rispetto alle altre discipline quali la chirurgia generale, quella toracica e quella ortopedica. Velocizzare i tempi di recupero post-operatorio, trattando le cicatrici anche nelle fasi iniziali e sollecitando così la scomparsa di edemi ed ecchimosi, consente di migliorare il processo di cicatrizzazione e contemporaneamente influenza la ripresa della vita sociale e di relazione del paziente con effetti benefici anche dal punto di vista psicologico. L effetto del massaggio per migliorare l elasticità ed il trofismo dei tessuti cutanei e sottocutanei è del resto ben noto : l applicazione di presidi intermittenti facilita la circolazione stimolando soprattutto lo svuotamento dei vasi capillari risolvendo situazioni di stasi e/o edemi sia linfatici che venosi. In particolare il trattamento mediante massoterapia manuale degli esiti cicatriziali determina una mobilizzazione della cicatrice che viene scollata dei piani sottostanti e contemporaneamente una stimolazione delle fibre collagene ed elastiche che tendono a rimodellarsi. L endermologia o l LPG è una delle tecniche di massoterapia meccanicamente assistita che consentono di eseguire più rapidamente, con minor sforzo ed in modo più standardizzato il massaggio dei tessuti cutanei e sottocutanei. L acronimo LPG deriva dalle iniziali dell ingegnere francese, Louis Paul Guitay. Alla fine degli anni 70 l ingegnere, che in seguito ad un incidente stradale aveva riportato numerosi esiti cicatriziali, ideò un dispositivo per il massaggio che consentisse di eseguire il trattamento in modo più rapido, più standardizzato e con meno fatica per il fisioterapista. Tale dispositivo dopo aver superato le varie fasi di sperimentazione fu messo appunto e commercializzato da una società francese, l LPG System, nel 1986. L apparecchio consta di un elemento centrale con un motore elettrico ed un computer in cui sono stati inseriti i programmi di trattamento e delle teste di
trattamento, rispettivamente una principale ed altre più piccole definite accessorie, tutte costituite da rolli ruotanti in grado di generare pressioni positive e negative intermittenti e tali da effettuare un vero e proprio massaggio sui tessuti cutanei e sottocutanei. (Fig.1) La prima presentazione scientifica del macchinario risale al 1991 con Daver che inizialmente la utilizzò per il trattamento di cicatrici retraenti. Gli studi che seguono rispettivamente di Costagliola nel 1995 e di Portero et al. nel 1996 mostrano l utilizzazione dell apparecchio sia nelle cicatrici da ustione sia e nella riabilitazione per stress muscolare. Nel 1997 con Zocchi e successivamente con Illouz e Fodor nel 1998, viene introdotto l uso dell LPG come terapia adiuvante peri operatoria in interventi di liposuzione e nel trattamento della cellulite. Sempre nel 1998 Adcock et al. pubblicano il primo studio sperimentale su un modello animale con preparazioni istologiche. Questo studio insieme ad altri eseguiti mediante termografie, ecografie ed esami doppler hanno obiettivamente dimostrato alcune variazioni su cute e sottocute quali: un aumento del tono elastico, del flusso linfatico ed ematico, un incremento dell ossigenazione cellulare ed una ristrutturazione del tessuto connettivo con rimaneggiamento e neo produzione di fibre collagene ed elastiche. Dal 1999 tale tecnica viene correntemente impiegata presso il nostro gruppo con diverse indicazioni. Quelle attualmente elettive sono: le cicatrici in fase precoce, le cicatrici ipertrofiche e gli esiti cicatriziali tardivi, l insufficienza venosa e la stasi linfatica, il rimodellamento del profilo corporeo particolarmente in presenza di cellulite e nel periodo pre e post operatorio di interventi di liposuzione e addominoplastica. Dal Febbraio 00 è in corso presso la Cattedra di Chirurgia Plastica dell Università degli Studi di Roma La Sapienza un nostro protocollo sperimentale su volontari sani per valutare sull uomo gli effetti della metodica. Le analisi istologiche preliminari del primo gruppo di pazienti hanno confermato la presenza di differenze tissutali tra le aree trattate e quelle non trattate anche con colorazioni aspecifiche quali l ematossilina-eosina.. Le variazioni sono maggiormente evidenti a livello della giunzione dermo-epidermica dove si apprezza un maggior numero di creste. Analisi di tipo immuno-istochimico tese a dimostrare l eventuale neo produzione ed il rimaneggiamento delle fibre collagene e elastiche, saranno comunque determinanti nel dimostrare in modo obiettivo il tipo di stimolazione che il trattamento induce sugli organi bersaglio. Premesse tecniche Il computer della macchina è preimpostato per tre diversi programmi, rispettivamente: 1) Endermologie, 2) Terapeutico e 3) Sport. I parametri preimpostati che variano da un programma all altro sono il modo continuo o ritmato, la frequenza da 20 fino a 200 Hertz, la velocità dei rulli da 2 a 20 e l intensità da 1 a 9. Altre variabili, esclusivamente dipendenti dall operatore sono la manovra che può essere di pompaggio, a spiga, di levigatura, ad otto o a nastro; il tracciato rispettivamente lineare, trasversale o a griglia ed il livello, posato o sollevato. I parametri della macchina possono essere adattati al singolo caso clinico consentendo trattamenti personalizzati, le variazioni sono ovviamente legate alla tolleranza del paziente e dipendono soprattutto dall abilità e l esperienza del fisioterapista. Un accurato training è quindi fondamentale per ottimizzare il risultato finale. Le teste di trattamento differiscono tra loro per le dimensioni e per una caratteristica più importante: mentre la testa principale e le accessorie più grandi hanno i rolli dotati di movimento attivo, le teste più piccole prevedono esclusivamente un movimento passivo. Il trattamento, quando si adopera la testa principale, si esegue con una tuta elastica per far scivolare meglio i rulli. Il trattamento con le testine accessorie più piccole viene invece eseguito direttamente su cute nuda. A seconda delle indicazioni, come vedremo di seguito, si possono consigliare diversi numeri di cicli. Un ciclo minimo prevede almeno 12 sedute. E di solito consigliabile iniziare con due o tre
sedute a settimana per i primi quindici giorni e continuare successivamente con almeno una seduta a settimana. L intervallo tra una seduta e la successiva deve essere minimo di due giorni e massimo di sette, mentre la durata della seduta va da un minimo di 11 minuti ad un massimo di 45 minuti. Applicazioni cliniche - Cicatrici La fisioterapia delle cicatrici dipende dalla fase di cicatrizzazione nella quale si effettua il trattamento, che ovviamente è molto diverso a seconda che si tratti di una cicatrice in una fase precoce o piuttosto di un esito cicatriziale tardivo. Nelle fasi iniziali una cicatrice è nel periodo di infiammazione. In questa fase un buon drenaggio linfatico ed ematico sollecitano la detersione e consentono una più rapida eliminazione di sostanze irritanti che possono favorire la formazione di cicatrici patologiche. Diversamente gli esiti cicatriziali tardivi sono caratterizzati da inestensibilità, aderenze ai piani profondi, retrazioni e briglie e gradi diversi di cicatrizzazione dall atrofia all ipertrofia. In questi casi la massoterapia deve influire più sul rimaneggiamento e rimodellamento della cicatrice, cercando di diminuire le aderenze e migliorando l elasticità del tessuto. Nel corso della terapia queste cicatrici che inizialmente sono arrossate e dolenti tendono a migliorare il colorito e diminuiscono la dolorabilità. Il trattamento delle cicatrici viene preferenzialmente eseguito con la teste di trattamento accessorie, che sono di dimensioni più piccole e che lavorano ad intensità più basse. Solo in casi rari, per esiti ampi che interessano distretti corporei quali il torace o gli arti, può essere utilizzata la testa principale di trattamento ma quest ultima normalmente abbinata a programmi con più alta intensità risulta molto dolorosa. La cicatrice è normalmente trattata con applicazione diretta della testina senza interporre tute o calze elastiche. Soprattutto durante le prime sedute il trattamento è doloroso. Per le cicatrici ancora in fase di maturazione (test della vitro-pressione positivo) consigliamo in una prima fase il trattamento della cute circostante la cicatrice, teso a favorire il drenaggio in direzione delle stazioni linfatiche più vicine, piuttosto che un massaggio diretto della cicatrice che invece deve essere eseguito nella seconda fase del trattamento. In entrambe le fasi l intensità della suzione deve essere compresa tra 1 e 4, ma consigliamo di applicare il ciclo pulsato solo nel trattamento diretto della cicatrice. La ritmicità della modalità pulsata ha infatti lo scopo di favorire una moderata mobilizzazione della cicatrice, tesa ad eliminare eventuali aderenze con i piani profondi. Stasi Linfatica e/o Venosa Questa metodica, quando viene correttamente applicata, consente di superare il concetto isolato di svuotamento dei vasi, proprio del linfodrenaggio tradizionale, abbinando al miglioramento del deflusso linfatico e venoso, una stimolazione metabolica ed una ristrutturazione tessutali. Sulla base di alcuni studi eseguiti dal prof. Bacci e dal Prof. Allegra sembra che l endermologie possa essere un trattamento importante sia nell insufficienza venosa sia nel linfedema degli arti, e l esecuzione del linfodrenaggio con questo nuovo sistema sembra ridurre la necessità di calze o bendaggi elastici. Le metodologie manuali maggiormente perfezionate quali i linfodrenaggi di Vodder, Foldi o Leduc ricercano lo svuotamento del compartimento linfatico e venoso mediante manovre di compressione e rotazione del tessuto che per le sue proprietà elastiche tende poi a ritornare nella sua posizione originaria. L LPG permette lo stiramento del tessuto grazie all azione combinata delle teste ruotanti che applicano sia una pressione positiva sia una negativa, e allo stesso tempo una rotazione nella direzione desiderata. Mediante il software è possibile pre impostare ed alternare fasi ritmiche e fasi continue, compressioni e aspirazioni, rotazioni e sollevamenti, consentendo quindi il trattamento di patologie diverse. Anche per le indicazioni di tipo angiologico consigliamo ovviamente una attenta valutazione da parte dello specialista, con screening accurati prima di iniziare il trattamento. Consigliamo cicli di 14 20 sedute a cadenza bisettimanale con intensità cresecente a seconda della tolleranza locale. Non è infrequente in questo tipo di pazienti l insorgenza di ecchimosi successive al trattamento che scompaiono rapidamente nell arco di pochi giorni.
Body Contouring L impiego dell endermologie nel trattamento peri operatorio degli interventi di body contouring (la liposuzione, le lipectomie, la liposcultura, l addominoplastica) è, insieme al trattamento della cellulite, una delle indicazioni più richieste. La riduzione del compartimento adiposo nello strato sottocutaneo è ovviamente legata alla procedura chirurgica piuttosto che all LPG, ma la massoterapia in questi casi ha molteplici finalità. Nel periodo pre operatorio l endermologie favorisce il miglioramento della vascolarizzazione superficiale, riducendo l eventuale presenza di edema ed incrementando l elasticità cutanea, mobilizza inoltre il tessuto adiposo ed è quindi una sorta di trattamento dei tessuti preparatorio all intervento chirurgico. Nell immediato post operatorio l impiego della macchina è controverso. Alcuni Autori suggeriscono infatti l impiego dell LPG con i programmi linfodrenanti anche nelle prime settimane che seguono l intervento. Premettendo che possono esserci eccezioni legate ai singoli casi clinici (importanti asimmetrie o irregolarità), nella nostra esperienza preferiamo nelle fasi precoci il linfodrenaggio manuale e consigliamo di riprendere il trattamento con l endermologie solo dopo almeno tre settimane. A nostro giudizio infatti la sollecitazione del tessuto con la macchina è comunque superiore (anche alle intensità più basse) a quella manuale e pertanto riteniamo che potrebbe interferire con la cicatrizzazione dei lembi di tessuto. Al contrario consigliamo un ciclo di trattamenti nel periodo post operatorio tardivo che agiscono come vera e propria riabilitazione dei tessuti, accelerando la riduzione dell edema e migliorando eventuali irregolarità superficiali. PEFS Il trattamento della cellulite è probabilmente l indicazione primaria dell endermologie. La cellulite è per definizione una panniculopatia legata ad un infiammazione cronica che determina una combinazione di edema da stasi e fibrosi del tessuto connettivo. La macchina con la sua testa principale tratta dunque il tessuto cutaneo e sottocutaneo sede della patologia a diversi livelli: incrementando la vascolarizzazione e migliorando il deflusso venoso e linfatico agisce sulla componente di edema; la sollecitazione delle fibre elastiche e collagene determinano invece una ristrutturazione del tessuto connettivo con un complessivo miglioramento della componente fibrosclerotica. Secondo uno studio di Benelli et al. la massoterapia agisce inoltre con un meccanismo a feed back sui recettori degli estrogeni, incrementandone i livelli ematici, ed in questo senso la regolarizzazione del quadro ormonale può ulteriormente influenzare il miglioramento dell elasticità e del trofismo cutaneo. Per un trattamento efficace possono essere necessari alcuni cicli ognuno di almeno 12 sedute. La seduta ha una durata media di 30 e soprattutto le prime applicazioni possono essere dolorose nelle aree maggiormente affette dalla patologia. E pertanto necessario iniziare ad intensità più basse (2-3) con i programmi per cellulite diffusa o localizzata ed aumentare l intensità sulla base della tolleranza locale e generale della paziente. Sono normalmente necessarie almeno 5 applicazioni perché la paziente possa cominciare ad apprezzare un miglioramento. L entità del miglioramento, proporzionale al numero di sedute eseguito, si è dimostrato stabile nel tempo, in associazione ad un controllo delle abitudini alimentari e consigliando una attività sportiva periodica. Nuove applicazioni I risultati ottenuti finora nei settori suddetti hanno stimolato gli operatori a sperimentare nuove applicazioni: sembrano sicuramente interessanti le possibilità terapeutiche nelle sclerodermia, nelle radiodermiti e nelle ulcere da decubito. Anche la contrattura capsulare potrebbe essere una nuova possibile indicazione. E ancora materia di discussione il trattamento delle cicatrici cheloidee. Per il trattamento del rilassamento di alcune aree particolari quali il viso ed il collo è stata recentemente presentata una nuova macchina che pur differendo per tecnica dalla LPG classica promette un buon miglioramento dell elasticità cutanea in aree di difficile trattamento per dimensioni e alternanza di concavità e convessità quali appunto il viso ed il collo.
Complicanze Il trattamento di endermologie è generalmente ben tollerato. In alcuni casi è riferito dolore durante le prime sedute soprattutto in alcuni punti. Sono possibili leggere e transitorie ecchimosi, non sono mai stati riferiti ematomi (ad eccezione di un caso riportato in letteratura ma verosimilmente associato più ad una iniezione intramuscolare che al trattamento con LPG). Non sono state riferote irregolarità superficiali né alterazioni della sensibilità. L esperienza dell operatore è comunque sicuramente determinante nel saper gestire la tolleranza individuale del paziente. Ricordiamo che l intensità del trattamento per essere efficace non deve raggiungere la soglia del dolore che spesso è associata anche alla comparsa di ecchimosi. Conclusioni L effetto del massaggio per migliorare l elasticità ed il trofismo dei tessuti cutanei e sottocutanei è ben noto sin dall antica Grecia e dell antica Roma. Una riabilitazione dei tessuti cutanei e sottocutanei dopo un intervento chirurgico deve essere considerata e suggerita dallo specialista così come viene abitualmente fatto nella chirurgia ortopedica o toracica. La metodica Endermologie rappresenta quindi, in questo senso, un interessante e promettente trattamento complementare sia nel settore della chirurgia plastica e ricostruttiva, sia nella chirurgia estetica. Bibliografia 1. Ersek R.A., Mann G.E., Salisbury S. et al Noninvasive Mechanical Body Contouring: a preliminary clinical outcome study. Aesth.Plast.Surg. 1997, 21:61-67 2. Fodor PB Endermologie (LPG): does it work? Aesth.Plast.Surg. 1997, March-April 21(2): 68. 3. Kinney BM External fatty tissue massage (the endermlogie and silhouette procedures). Plastic Surgery Educational Foundation DATA Committee. Plast.Reconstr.Surg. 1997, Dec 100 (7): 1903-4. 4. Chang P., Wiseman J., Jacoby T. et al Noninvasive Mechanical Body Contouring: (Endermologie) A one year clinical outcome study update. Aesth.Plast.Surg. 1998, 22:145-153 5. Collis N., Elliot LA, Scarpe C. et al Cellulite treatment : a myth or reality. A prospective randomized, controlled trial of two therapies, endermologie and aminophylline cream. Plast.Reconstr.Surg. 1999, Sep; 104(4): 1110-7 6. Benelli L., Berta JL, Cannistra C. et al. Endermologie: humoral repercussions and estrogen interaction. Aesth.Plast.Surg. 1999, Sep-Oct 23 (5):312-5 7. Burkhardt BR. Endermologie. Plast.Reconstr.Surg. 1999, Oct; 104(5):1584 8. Adcock D., Paulsen S., Jabour K., et al Analysis of the effects of deep mechanical massage in the porcine model. Plast.Reconstr.Surg. 2001, Jul: 108(1): 233-40