QUESTIONARIO CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. l. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of ternal Medicine Suite 7C27 300 North galls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 khannad@med.umich.edu Phone: 734.232.2104 Fax: 734.763.5761 Dinesh Khanna, MD, MSc 1
ID: Data: Le domande seguenti si riferiscono ai Suoi sintomi gastrointestinali (intestinali, GI) e il modo in cui hanno condizionato la Sua vita negli ultimi 7 giorni. Risponda ad ogni domanda selezionando una delle opzioni, come indicato. Se non sa come rispondere ad una domanda, La preghiamo di scegliere l opzione che meglio si adatta al Suo caso. REFLUSSO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ha avuto difficoltà nel deglutire cibo solido? ha avvertito una sgradevole sensazione pungente o di bruciore al petto (bruciore di stomaco)? ha avvertito la sensazione di liquido amaro o acido in bocca, che risaliva dallo stomaco (reflusso acido)? ha avuto bruciori di stomaco in seguito all ingestione di cibi acidi, quali pomodori e arance? ha avuto episodi di rigurgito (emissione o risalita di piccole quantità di cibo precedentemente ingerito)? ha dormito in posizione rialzata o seduta? ha avvertito una sensazione di vomito o di dover rimettere? 1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.375 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 SCORE R= 8. ha vomitato o rimesso? DISTENSIONE ADDOMINALE 9. 10. 11. 12. si è sentito/a gonfio/a (sensazione di gas o aria nell addome)? ha notato un aumento di volume dell addome e talvolta ha dovuto slacciarsi la cintura, i pantaloni o la camicia? si è sentito/a pieno/a dopo aver mangiato un piccolo pasto? ha avuto episodi eccessivi di meteorismo o flatulenza? 1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0 SCORE D/B= INCONTINENZA FECALE 13. Le è capitato di sporcarsi accidentalmente la biancheria intima di feci, prima di riuscire a raggiungere un bagno? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= Dinesh Khanna, MD, MSc 2
DIARREA 14. ha prodotto feci poco formate (diarrea)? Nell ultima settimana, ha notato che le Sue feci stanno diventando Sì 1 No 0 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= 15. liquide? ATTIVITÀ SOCIALI Nell ultima settimana, con quale frequenza i seguenti problemi hanno interferito con le Sue attività sociali (ad esempio visitare amici o parenti)? 16.... Nausea 17.... Vomito 18.... Malessere o dolore addominale 19.... Diarrea 1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF= 20.... Preoccupazione di sporcare accidentalmente la biancheria intima 21.... Sensazione di gonfiore addominale Dinesh Khanna, MD, MSc 3
BENESSERE EMOTIVO 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. si è preoccupato/a o si è sentito/a in ansia a causa dei Suoi disturbi intestinali? si è sentito/a in imbarazzo a causa dei Suoi ha avuto problemi nei rapporti sessuali a causa dei Suoi sintomi intestinali? ha temuto di non riuscire a trovare un bagno? ha provato un senso di depressione o scoraggiamento a causa dei Suoi ha evitato o ritardato dei viaggi a causa dei Suoi ha provato un senso di rabbia o frustrazione a causa dei Suoi ha avuto problemi di sonno a causa dei Suoi il fatto di sentirsi stressato/a o turbato/a ha peggiorato i Suoi 1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB= Dinesh Khanna, MD, MSc 4
Nell ultima settimana, ha notato che le Sue feci stanno diventando Sì 1 No 0 31. più dure? STITICHEZZA Nell ultima settimana, con quale frequenza... giorni 3 1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 32. ha avuto eventi di costipazione o non è riuscito/a ad andare di corpo? SCORE C= 33. ha avuto feci dure? 34. ha provato dolore associato al passaggio delle feci? La ringraziamo per aver completato il questionario To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EWB=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5