(Carta intestata dell Associazione) DICHIARAZIONE Il sottoscritto nato a. il....., residente in...., via.. n., telefono., fax., attesto la piena e costante disponibilità a concorrere, nell ambito del territorio regionale, alle attività di protezione civile, in conformità alle direttive delle autorità competenti, per le sottoelencate categorie e classi: Categoria Classe Numero Soci................ per un totale di n soci operativi di cui si allegano gli attestati appresso indicati, ai sensi dell art. 23, 4 comma, della Legge Regionale 13.09.1993, n. 39: Per le Categorie e Classi per le quali la legge non prevede uno specifico titolo, si allegano, altresì, la dichiarazione di ciascun socio dichiarato, nonché un curriculum attestante l attività svolta dal medesimo. Data. In fede Il Presidente REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA ASSESSORATO DELLA DIFESA DELL AMBIENTE
SERVIZIO PROTEZIONE CIVILE E ANTINCENDIO Scheda informativa sulle Associazioni di Volontariato 1. GENERALITA 1.1Denominazione come da Statuto....... 1.2 Sede legale: Comune.. Cap..... Via..... N... Tel....... 1.3 Altre reperibilità telefoniche: Tel.... Tel.... Tel..... Tel... Tel..... 1.4 Soci N.. Soci volontari operativi N.. 1.5 Presidente. Tel.... 1.6 Vice Presidente.... Tel.... 1.7 Responsabile legale Tel..... 1.8 Fini statutari:................ 1.9 Codice Fiscale e/o Partita IVA:..... 1.10 Conto corrente N. ABI:.. CAB:... Banca/Posta:. Agenzia di:... 1.11 Registro Generale del Volontariato: iscritta al N dal.. Regione Autonoma della Sardegna
2. TIPO DI ASSOCIAZIONE 2.1 Si occupa esclusivamente di Protezione Civile: 2.1.1 con nuclei o squadre che operano a livello locale.. Sedi:.. 2.1.2 con nuclei o squadre che operano a livello regionale.... Sedi:.. 2.1.3 con nuclei o squadre che operano a livello nazionale.... Sedi:.. 2.2 Si occupa anche di Protezione Civile ed ha specifica organizzazione: 2.2.1 con nuclei o squadre che operano a livello locale.. Sedi:.. 2.2.2 con nuclei o squadre che operano a livello regionale.... Sedi:.. 2.2.3 con nuclei o squadre che operano a livello nazionale.... Sedi:.. 2.3 Si occupa anche di Protezione Civile ma senza specifica organizzazione:... N.B.: Per nuclei o squadre operative si intendono anche le sezioni provinciali e comunali delle Associazioni a livello Regionale e Nazionale.
3. TABELLA DI CLASSIFICAZIONE PER LE ATTIVITA IN MATERIA DI PROTEZIONE CIVILE DELLE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO 3.1 Categoria: RADIOCOMUNICAZIONI Classe: Soci operativi n a) Radioamatori.. b) Ambito nazionale... c) Ambito regionale.... d) Ambito provinciale..... e) Ambito locale...... f) Formazione prevenzione e previsione... 3.2 Categoria: SANITA Classe: Soci operativi n a) Pronto soccorso fisso con medico.... b) Pronto soccorso mobile con medico.... c) Primo intervento...... d) Trasporto con medico.... e) Trasporto...... f) Assistenza anziani..... g) Assistenza infanzia......... h) Assistenza diversi....... i) Donatori sangue...... l) Informatori radio...... m) Formazione prevenzione e previsione......
3.3 Categoria: MARE Classe: Soci operativi n a) Vigilanza del territorio con pattugliamento e sommozzatori b) Vigilanza del territorio con pattugliamento.. c) Sommozzatori..... d) Bagnini e/o osservatori...... e) Rilevatori e ricercatori.... f) Informatori radio...... g) Formazione prevenzione e previsione..... 3.4 Categoria: MONTAGNA Classe: Soci operativi n a) Alpinismo b) Speleologia.. c) Ricognitori e guide.... d) Speleologia subacquea.... e) Ricercatori con cani...... f) Ricercatori notturni..... g) Guide ambientali.... h) Paracadutismo.... i) Vigilanza ambientale..... l) Informatori radio...... m) Formazione prevenzione e previsione.....
3.5 Categoria: ANTINCENDIO Classe: Soci operativi n a) Aree boschive montane con mezzi e attrezzature. b) Aree boschive con mezzi e attrezzature.... c) Aree boschive con solo attività manuale.... d) Aree urbane e limitrofe...... e) Aree industriali........ f) Vigilanza vedette mobili.. g) Vigilanza vedette fisse....... h) Informatori radio..... i) Formazione prevenzione e previsione... 3.6 Categoria: OPERATIVITA SPECIALE Classe: Soci operativi n a) Ecologia / Ambiente. b) Chimico / Biologico.. c) Nucleare... d) Industria e impianti..... e) Strutture civili e viabilità.... f) Evacuazioni ed esodi.. g) Alloggiamenti....... h) Alloggiamenti con cucine...... i) Cucine.. l) Elettricità, idraulica, carpenteria, falegnameria... m) Movimenti di terra e trasporto....
Per ciascuna categoria e classe la specializzazione e la professionalità dei soci operativi dichiarati deve risultare da attestati di Organi o Enti autorizzati dalla legislazione vigente per le quali la legge prevede uno specifico titolo. Per le altre dovrà essere allegata una dichiarazione dell interessato e un curriculum attestante l attività svolta. Per la classe Formazione, prevenzione e previsione si intende che il socio ha le specifiche professionalità e specializzazioni per la categoria di riferimento (Es.: Categoria Sanità Classe m) Laurea in medicina; Categoria Mare Classe g) Diploma di istruttore subacqueo o di nuoto).
4. CLASSIFICAZIONE DEL TERRITORIO DI INTERVENTO 1) Nazionale 2) Regionale... 3) Provinciale. 4) Comunale 5. CLASSIFICAZIONE DELL IMPEGNO OPERATIVO NELL ARCO DELL ANNO 5.1 24 ore su 24 a) 12 mesi. b) 6 mesi. c) 3 mesi. 5.2 Part-time d) 12 mesi. e) 6 mesi. f) 3 mesi. 6. CLASSIFICAZIONE TEMPI OPERATIVI DALL ALLERTAMENTO 6.1 Istantanea.... 6.2 Entro 30 minuti 6.3 Entro 60 minuti 6.4 Entro 3 ore... 6.5 Entro 6 ore.... 6.6 Entro 12 ore. 6.7 Entro 24 ore....
7. MEZZI DI TRASPORTO 1) Autoveicoli personali.. 2) Furgoni. 3) Camion, mezzi pesanti. 4) Fuoristrada 5) Camper. 6) Carrelli, traini, rimorchi... 7) Imbarcazioni entrobordo.... 8) Imbarcazioni fuoribordo.. 9) Mezzi di trasporto aereo N.B.: Specificare se in proprietà o in affidamento nonché la quantità e le caratteristiche delle attrezzature. Per i mezzi specificare anche il tipo e la targa..
8. MEZZI OPERATIVI 1) Aspiratori, idrovore, pompe.. 2) Atomizzatori.. 3) Attrezzature sub... 4) Autoambulanza, mezzi mobili rianimazione. 5) Autobotti. 6) Cani da ricerca 7) Estintori.. 8) Motoambulanza. 9) Valigie e attrezzature pronto soccorso. 10)Veicoli sub...... N.B.: Specificare se in proprietà o in affidamento nonché la quantità e le caratteristiche delle attrezzature. Per i mezzi specificare anche il tipo e la targa..
9. MEZZI DI SUSSISTENZA 1) Attrezzature da campo. 2) Punti soccorso da campo.. 3) Tende.... 4) Viveri.. N.B.: Specificare se in proprietà o in affidamento nonché la quantità e le caratteristiche delle attrezzature.
10. MEZZI DI COMUNICAZIONE 1) Radiomobili.. 2) Collegamento aereo. 3) Ricetrasmittenti CB..... 4) Rtx VHF, VHF marino... 5) Stazioni radio.. 6) Apparecchi telefonici.. N.B.: Specificare se in proprietà o in affidamento nonché la quantità e le caratteristiche delle attrezzature di radiocomunicazione.
11. COLLABORAZIONE PRESTATA CON ALTRI ENTI Prefettura.. Comune.. Provincia. Regione.. Dipartimento della Protezione Civile Nazionale. Altro (specificare). 12. PARTECIPAZIONE INTERCORSA NELL AMBITO DI PROGRAMMI DI PROTEZIONE CIVILE Prefettura.. Comune.. Provincia. Regione.. Dipartimento della Protezione Civile Nazionale. Altro (specificare). Data di compilazione: In fede Il Presidente