COMUNE DI CORNAREDO (Comune di residenza del beneficiario della domanda) DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO TRASPORTO PER TERAPIE ANNO SCOLASTICO 201_ - 201_ IL MODULO DEVE ESSERE COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI Compilazioni parziali fanno slittare i tempi della presa in carico Per aiuto alla compilazione, vedi l ultima pagina Modulo redatto secondo quanto previsto dal Regolamento Modalità di Accesso e Gestione del Servizio Trasporto Disabili disponibile sul sito www.sercop.it e presso gli uffici Comunali
IL/LA SOTTOSCRITTO/A IN QUALITÀ DI PARENTE ENTRO IL SECONDO GRADO AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO (nome e cognome di chi sottoscrive la domanda) ALTRO (specificare se padre, madre ) TELEFONO 1 TELEFONO 2 EMAIL: DATA FIRMA NON POTENDO PROVVEDERVI ALTRIMENTI, CHIEDE DI USUFRUIRE DEL SERVIZIO A FAVORE DI COGNOME NOME CODICE FISCALE INDIRIZZO ABITAZIONE: LA PERSONA PER LA QUALE SI PRESENTA RICHIESTA NON DISPONE DI ALCUN AUSILIO oppure DISPONE DEL SEGUENTE AUSILIO: CARROZZINA DI TIPO: STANDARD GRANDE PIEGHEVOLE ALTRO e/o NECESSITA DI SEGGIOLINO AUTO PER CIRCA Kg INFORMAZIONI FACOLTATIVE: NEL RIQUADRO È POSSIBILE FORNIRE NOTE SU CRITICITÀ O PECULIARITÀ CHE POSSONO AVERE INFLUENZA SUL SERVIZIO E CHE SE CONOSCIUTE POSSONO RENDERE PIÙ CONFORTEVOLE IL TRASPORTO AD ESEMPIO: PATOLOGIE, CARATTERISTICHE FISICHE O COMPORTAMENTALI
DOCUMENTI DA ALLEGARE (obbligatori): A) TERAPIE PER MINORI 1) Dichiarazioni attestanti l impossibilità ad effettuare il servizio: a) per entrambi i genitori, dichiarazione del datore di lavoro attestante l'attualità del rapporto di lavoro e i giorni/orari di servizio b) e/o autocertificazione dei motivi dell impedimento ad accompagnare il minore (ove opportuno, per ciascun genitore) 2) Il certificato legge 104 (ex art. 3 comma 3 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104) 3) Modulo privacy (in allegato) compilato e firmato CON PARTENZA DALLA SCUOLA DELL INFANZIA PRIMARIA SECONDARIA NB: PRIMA DELL AVVIO DEL SERVIZIO, I GENITORI HANNO L OBBLIGO DI COMUNICARE ALLA SCUOLA L AUTORIZZAZIONE ALL USCITA, SECONDO LE MODALITÀ RICHIESTE DALL ISTITUTO. NOME SCUOLA INDIRIZZO CLASSE FREQUENTATA (si intende la classe frequentata nell anno per il quale si richiede il servizio) SEZIONE NOME DEL TERAPISTA: TERAPIE PRESSO: UONPIA di RHO in tal caso non è necessario comunicare la frequenza (giorni e orari) in quanto vi provvede direttamente il centro di terapia ALTRO CENTRO NOME INDIRIZZO FREQUENZA: Ora inizio terapia Durata Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì NOTE IMPORTANTI: 1) Il calendario delle sospensioni del servizio viene comunicato sia alle scuole che tramite distribuzione agli utenti del servizio. È possibile richiederne copia scrivendo a trasporto.disabili@sercop.it; 2) Vengono trasportati solo gli utenti che al momento della presa a scuola saranno trovati pronti (vestiti per uscire) presso l atrio del plesso di frequenza; 3) I servizi sono sempre e comunque forniti con accompagnatore.
B) TERAPIE PER ADULTI DOCUMENTI DA ALLEGARE (obbligatori): 1) Il certificato legge 104 (ex art. 3 comma 3 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104) 2) Modulo privacy (in allegato) compilato e firmato TERAPIE PRESSO: NOME CENTRO INDIRIZZO FREQUENZA: Ora inizio terapia Durata Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì La domanda dovrà essere presentata all'ufficio PROTOCOLLO presso il Municipio di Cornaredo in Piazza Libertà n. 24 nei seguenti orari di apertura: Lunedì dalle 08:30 alle 12:00 dalle 17:00 alle 18:15 Martedì dalle 08:30 alle 12:00 Mercoledì dalle 08:30 alle 12:00 c/o ufficio Segreteria, 1 piano del Palazzo Municipale Giovedì dalle 08:30 alle 12:00 dalle 17:00 alle 18:15 Venerdì dalle 08:30 alle 12:00 Per informazioni contattare lo 02-93263308.
MODULO PRIVACY Informativa del consenso ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili Ai sensi del Decreto Legislativo n 196/2003 (Codice in materia di protezione di dati personali), SER.CO.P., in qualità di Titolare dei trattamenti, La informa chi i dati da Lei forniti saranno trattati e conservati nel pieno rispetto delle norme in materia di privacy, con la finalità esclusiva della istruttoria delle richieste di trasporto disabili attività gestita da SER.CO.P. Nello specifico tale informativa riguarda il trattamento dei suoi dati personali e sensibili, e sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza ed i Suoi diritti. Ai sensi dell art. 13 della normativa anzidetta, Le forniamo quindi le seguenti informazioni: 1) i dati personali forniti verranno trattati, nei limiti consentiti dalla legge, per l erogazione del servizio richiesto; 2) i dati verranno trattati principalmente con strumenti elettronici e informatici e memorizzati su supporti informatici, su supporti cartacei e su ogni altro tipo di supporto idoneo; 3) il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento del servizio di trasporto; 4) i dati vengono forniti direttamente dagli interessati e/o dai loro tutori, curatori, Amministratori di Sostegno, o esercenti la potestà genitoriale, oppure da terzi (INPS, ASL, Azienda Ospedaliera, medici di base, anagrafe, altri servizi comunali che effettuano interventi di sostegno in favore del destinatario del servizio). SER.CO.P. comunica i dati all'ente, all'impresa o all'associazione che effettua il servizio di trasporto. I dati possono essere comunicati anche al Comune di residenza del beneficiario del servizio, alle ASL, alle Aziende Ospedaliere, alla Regione, ai fini di controlli e verifiche periodiche, di monitoraggio dell attività e di rendicontazione. I dati personali potranno essere comunicati al personale di SER.CO.P., nelle persone dei responsabili ed incaricati al trattamento, per la gestione delle pratiche relative al servizio posto in essere, nonché ai collaboratori anche esterni a SER.CO.P, quali incaricati al trattamento. Il suddetto personale è stato debitamente istruito in materia di sicurezza dei dati personali e del diritto alla privacy. Vengono effettuate interconnessioni e raffronti con amministrazioni e gestori di pubblici servizi: tale tipo di operazioni sono finalizzate esclusivamente all'accertamento d'ufficio di stati, qualità e fatti ovvero al controllo sulle dichiarazioni sostitutive ai sensi dell'art. 43 del D.P.R. n. 445/2000. Resta in ogni caso fermo il divieto di comunicare o diffondere i Suoi dati personali a soggetti non necessari per l espletamento dei servizi da Lei richiesti. 5) il titolare del trattamento dei dati è SER.CO.P., Azienda Speciale dei Comuni del Rhodense per i Servizi alla Persona dei Comuni di Arese, Cornaredo, Lainate, Nerviano, Pero, Pogliano, Pregnana Milanese, Rho, Settimo Milanese e Vanzago, nella Persona del suo Rappresentante Legale pro-tempore. 6) il Responsabile del trattamento è dati è il Direttore pro-tempore di SER.CO.P. 7) al titolare del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall art. 7 del D. Lgs.vo 196/2003.
Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1) L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2) L'interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3) L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4) L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. CONSENSO AL TRATTAMENTO Il/la sottoscritto/a..., in qualità di... dichiara di avere ricevuto completa informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e di avere preso atto dei diritti di cui all art. 7, del D. Lgs. medesimo, come sopra riportato ed esprime il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali e sensibili, per le finalità precisate nell informativa. Luogo, data. Firma per accettazione:...