Programma sabato/domenica (2 giorni/1 notte) Pilota Passeggero Trasporto moto Bergamo - hotel Sicilia a/r De Petri Adventure s.r.l.s. - A.S.D. Targa Moto *Festività 1 novembre ogni notte supplementare a persona N.B. hotel riservato esclusivamente all evento e aperto nei giorni 1/2/3/4/5 novembre La quota pilota comprende: Tabella o gagliardetto serie esclusiva 19^Targa Florio Motociclistica. T-shirt, adesivo numero. 1 notte hotel 4 stelle camera doppia mezza pensione bevande escluse. La quota passeggero comprende: Polo 1 notte hotel 4 stelle camera doppia mezza pensione bevande escluse. 280,00 80,00 80,00 250,00 DATI PERSONALI Cognome Nome Data e luogo di nascita Città Nazione Telefono Telefono portatile email Patente Carta d' identità Scadenza Taglia Polo (barrare taglia) Pilota Passeggero M L XL XXL Numero notti hotel (barrare) 01-nov 02-nov 03-nov 04-nov 05-nov Pagina 1
MODULO ISCRIZIONE MOTOCICLO MOTO Marca Modello Trasporto moto Bergamo - Hotel Sicilia a/r Pagina 2
MODULO PRENOTAZIONE HOTEL DATI PERSONALI Pilota Passeggero Cognome Nome Camera doppia Camera doppia (scelta pilota compagno) Nome pilota Camera doppia matrimoniale Camera singola Notti di permanenza 01-nov 02-nov 03-nov 04-nov 05-nov Definizioni: Camera doppia: pilota sistemato in camera doppia dall' organizzazione Camera doppia matrimoniale: pilota sistemato in camera doppia con il proprio passeggero Camera singola: pilota o passeggero sistemato in camera singola Nella quota di partecipazione è compresa la notte di sabato 4/11 in hotel camera doppia mezza pensione escluso bevande, supplemento singola 40, ogni notte aggiuntiva 80. Il partecipante che non specifica l accompagnatore/pilota verrà sistemato in camera doppia a discrezione dell organizzazione. Pagina 3
DICHIARAZIONE DEL PARTECIPANTE Il partecipante dichiara e riconosce espressamente: 1) Di essere perfettamente consapevole che il motociclismo è attività rischiosa e può mettere in pericolo l'incolumità fisica e la vita propria, di terzi, cose, persone o animali, anche per ragioni non direttamente dipendenti dalla volontà o perizia del medesimo. 2) Di assumere a proprio esclusivo carico ogni rischio e pregiudizio e di tenere la De Petri Adventure nelle persone di Alessandro De Petri e Noemi Maiolo, l A.C. Palermo, il Moto Club Sebino nella persona di Costante Bontempi, il Moto Club Limite 90 nella persona di Cristian Vivirito, la ASD Targa Moto nonché tutti i loro collaboratori, accompagnatori ed eredi, indenni e manlevati da qualsiasi responsabilità e danno, di qualsiasi natura, sofferto e/o arrecato a se stessi, e/o a terzi, e/o a cose, e/o a persone, e/o ad animali. 3) Di rinunciare espressamente, irrevocabilmente ed incondizionatamente a qualsiasi azione, pretesa, contestazione, diritto e quant'altro nei confronti della De Petri Adventure nelle persone di Alessandro De Petri e Noemi Maiolo, dell A.C. Palermo, del Moto Club Sebino nella persona di Costante Bontempi, il Moto Club Limite 90 nella persona di Cristian Vivirito, della ASD Targa Moto nonché di tutti i loro collaboratori, accompagnatori ed eredi, derivante e/o connesso ad eventuali danni, di qualsivoglia natura, allo stesso e/o terzi, e/o a cose, e/o a persone, e/o ad animali. 4) Di manlevare e tenere indenne la De Petri Adventure nelle persone di Alessandro De Petri e Noemi Maiolo, l A.C. Palermo, il Moto Club Sebino nella persona di Costante Bontempi, il moto club Limite 90 nella persona di Cristian Vivirito, la ASD Targa Moto nonché tutti i loro collaboratori, accompagnatori ed eredi di pagare direttamente tutte le contravvenzioni che venissero elevate a carico del partecipante, il comportamento su strada del partecipante verrà registrato nei dettagli ed in caso di effrazione del codice della strada, con relative eventuali multe o riduzione dei punti della patente, la colpa e il risarcimento e/o la pena saranno totalmente a carico del partecipante. 5) Durante la guida del proprio veicolo il partecipante si impegna sempre ad indossare il relativo equipaggiamento di protezione che comprende, tra l altro, almeno un casco omologato, lo stesso obbligo varrà per il passeggero. 6) Il partecipante concede il suo consenso irrevocabile all utilizzo e alla riproduzione, da parte della De Petri Adventure, senza sua ulteriore autorizzazione, del suo nome e di tutte le foto, filmati o altre immagini che verranno realizzati sulla sua persona nel lasso di tempo in cui si svolgerà l interezza dell evento; Il concorrente autorizza anche l intera organizzazione a trattare, comunicare e diffondere i propri dati personali al solo fine dell evento ai sensi della Legge 675/96 art. 13. 7) Il partecipante dichiara di essere in buone condizioni fisiche e di non trovarsi sotto alcuna influenza fisica o psichica che possa compromettere la sua regolare capacità di guida e di non essere sotto l effetto di psicofarmaci, droghe o qualsivoglia altra sostanza che inibisca il guidare. 8) La partenza avverrà anche in condizioni metereologiche avverse o con fondi stradali non in perfette condizioni e su strade con la presenza del cartello segnaletico: strada chiusa al traffico, ferma l esclusiva responsabilità a carico del partecipante che deciderà liberamente di prendere comunque parte all evento e nel caso decidesse di prenderne parte si impegna a manlevare e tenere indenne la De Petri Adventure nelle persone di Alessandro De Petri e Noemi Maiolo, l A.C. Palermo, il Moto Club Sebino nella persona di Costante Bontempi, il Moto Club Limite 90 nella persona di Cristian Vivirito, la ASD Targa Moto nonché tutti i loro collaboratori, accompagnatori ed eredi da qualsivoglia eventuali danni, di qualsivoglia natura, a se stesso e/o a terzi, e/o a cose, e/o a persone e/o ad animali. 9) Le condizioni di cui al presente accordo producono effetti anche nei confronti degli eventuali terzi trasportati che per adesione sottoscrivono la presente. Pagina 4
Spedire alla seguente mail: org@depetriadventure.com il modulo di iscrizione compilato e firmato con allegata la ricevuta dell avvenuto pagamento tramite bonifico: N.B. con ricevuta 280 inviare a: ASD TARGA MOTO via Monsignor Celona 3/D Santa Teresa di Riva (ME) 98028 IBAN: IT 77 Y 02008 52940 000104600011 SWIFT: UNCRITM1H81 N.B. con fattura 280+IVA= 341,60 inviare a: SrlS DE PETRI ADVENTURE via Monsignor Celona 3/D Santa Teresa di Riva (ME) 98028 IBAN: IT 55 J 02008 52940 000104661116 SWIFT: UNCRITM1H81 In caso di ritiro di iscrizione da parte del partecipante la somma dell iscrizione sarà restituita nella misura dell 85% se la rinuncia perverrà entro il 4 ottobre 2017 Pagina 5