CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Mod. Comunale (Modello 0155 Versione 002 2016) Marca da bollo Identificativo: Domanda unica per l'installazione di dehor presso esercizi di somministrazione di alimenti e bevande Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione Cognome Esercente l'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande nel locale ubicato in: Comune C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N.
censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Denominazione locale di cui all'autorizzazione amministrativa n del
CHIEDE (ai sensi dell'art. 5 del Regolamento per l'installazione dei dehor degli esercizi commerciali di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 53 del 01/10/2012) L'autorizzazione all'installazione del dehor: su suolo pubblico su suolo privato asservito as uso pubblico su suolo privato Per il seguente intervento: installazione nuovo dehor ampliamento in misura superiore al 20% della superficie già autorizzata del dehor esistente di cui al provvedimento n. del riqualificazione del dehor di cui all'autorizzazione n. SEZIONE A AUTORIZZAZIONE ALL'OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO Ai fini dell'autorizzazione all'occupazione del suolo pubblico, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendiaci previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 200,n. 445 e dall'art. 489 C.P. che il dehor avrà le caratteristiche di seguito specificate: Occupazine temporanea di suolo pubblico da svolgersi in: Tipologia occupazione di suolo pubblico; DICHIARA occupazione di suolo privato (indicare gli estremi di titolo di asseverimento) Periodo dal al (durata massima coincidente con l'anno solare) Dimensioni mt. Comune X mt. Totale (comprensivo di tutti gli arredi, tavoli, sedie, ombrelloni, fioriere, cestini, ecc.) Il dehor è delimitato da vasi? Si No I vasi sono posizionati su pedana? Si No del C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. (come dettagliatamente evidenziato sugli elaborati tecnici allegati) Numero e dimensione vasi
n. vasi mt. X mt. Totale mq. Il dehor è delimitato da ringhiere a giorno? Si No Il dehor è delimitato da altre strutture? Si No (specificare) Il dehor è configurato come struttura leggera semichiusa? Si No (art. 4 comma 4 del Regolamento Dehor) Indicare le caratteristiche e i materiali dei pannelli paravento modulari utilizzati: Tipologia chiusura: chiusura del perimetro del dehor su n. lati (massimo 3) chiusura del perimetro del dehor con pannelli di altezza pari a mt., distanziati dalla quota della copertura di cm. Il dehor è posizionato: fronte esercizio non fronte esercizio area diversa Il dehor è situato: sulla carreggiata sotto percorso porticato sul marciapiede su area verde su area privata su banchina su stalli di sosta su area riservata altri utenti (es carico/scarico, spazi per invalidi) in parte su marciapiede e in parte su carreggiata altra posizione Indicare gli eventuali elementi di arredo urbano presenti: (esempio: panchine, fontanelle, aree giochi, ecc.) Indicare gli eventuali pozzetti di servizio presenti:
(esempio:utenze di gas, luce, acqua, linee telefoniche, fibre ottiche, grate di aerazione, ecc.) Specificare il tipo di copertura e gli elementi accessori del dehor: Ombrelloni Gazebo Capottino Pantalera Altra copertura Elementi di copertura Quantità Breve descrizione Specificare gli elementi accessori del dehor: Pedana Caratteristiche Quantità Breve descrizione Stufe ad irraggiamento Cestini per raccolta rifiuti Impianti di illuminazione Tavolini 1 Sedie 1 Panche 1 Attrezzature particolari per lo svolgimento dell'attività 2 Altro (1) specificare tipologia, materiale e colore (2) specificare tipologia e materiale DICHIARA a tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendiaci previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 200,n. 445 e dall'art. 489 C.P. di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC presentando autonomamente l'istanza. del richiedente che sta La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni:
0478 Segnalazione certificata di inizio attività edilizia per installazione dehor 1027 Segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) di ampliamento superficie per somministrazione di alimenti e bevande 1028 Comunicazione di riduzione superficie per somministrazione di alimenti e bevande 1029 Comunicazione di variazione del delegato per somministrazione di alimenti e bevande 0209 Notifica relative alle attività Registrate ai sensi dell'art. 6 Reg. (CE) 852/2004 0070 Procura speciale / Delega Copia valore bollato per domanda Identificativo valore bollato per autorizzazione Copia valore bollato per autorizzazione ALLEGA Attestazione versamento di. sul c/c per diritti di segreteria. Data pagamento Quietanza n Estratto catastale/ estratto p.r.g.c. (solo se l'installazione avviene su suolo privato) Titolo di proprietà o autorizzazione della proprietà (solo se l'installazione avviene su suolo privato) Progetto piante, sezioni, prospetti Relazione tecnica con dettagliata descrizione dei materiali; Documentazione fotografica del sito; Altro (specificare) Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma