ALLEGATO 1 modello Istanza di iscrizione con autodichiarazione requisiti I.A.C.P. DELLA PROVINCIA DI SIRACUSA VIA VON PLATEN 37 Oggetto: Istanza di iscrizione Albo permanente delle. imprese di fiducia costituzione per Il/La sottoscritto nato/a Prov.( ) il / / e residente a Prov. ( ) Via n. civico C.A.P. in qualità di titolare / legale rappresentante dell' impresa con sede in ( ) Via n. C.A.P. Recapito telefonico / / Fax / C.F./P. I.V.A. e-mail CHIEDE di essere iscritto nell'albo delle Imprese di Fiducia di codesta Amministrazione per l'affidamento di lavori in economia per l'anno 2012 per le seguenti categorie di lavori: In possesso di attestazione SOA Non in possesso di attestazione SOA 1. Categ. 2. Categ. 3. Categ. 4. Categ. 5. Categ. 6. Categ.. A tal fine, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate A) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall articolo 38 D.Lgs comma1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) m-bis)m-ter ed m-quater e comma 2 del D.Lgs 163/2006 e successive modifiche. e integrazioni: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei propri confronti non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge n. 575/65; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18,
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n.55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici; f) di non avere commesso grave negligenza o malafede, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione Italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; h) di non aver reso false dichiarazioni, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; l) di essere in regola nei confronti dell art. 17 della legge 68/99 e di impegnarsi, in caso di richiesta della stazione appaltante, a produrre apposita certificazione; m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2, lettera c) del D.Leg.vo n 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.36 bis, comma 1, del D.L. 4 Luglio 2006, n 223 convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n 248; m-bis) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; m-ter) di non versare nelle condizioni di cui all art.2, comma 19, della legge 15 luglio 2009 n 94; m-quater) di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessuna partecipante alla medesima; B) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; C) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto di Lavori Pubblici; D) di non avere pendente procedimento per i reati previsti dell art. 416/bis del Codice Penale ( associazione di tipo Mafioso, ex art.1 Legge 13/09/1982 n. 646 ) e di non essere stato condannato per taluno di essi; E) dichiara di avere osservato gli obblighi concernenti la dichiarazione ed i conseguenti adempimenti in materia di imposte e tasse secondo la legislazione vigente e di aver osservato gli obblighi concernenti la dichiarazione ed i conseguenti adempimenti in materia di contribuzione sociali previsti dalla legislazione vigente; F) indica i nominativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari; - - - - -
G) (solo per le ditte non in possesso di SOA) dichiara ai sensi dell'art. 90 del DPR n.207/2010 che negli ultimi cinque anni, l'impresa ha eseguito lavori per l'importo complessivo di. // di cui al seguente elenco e che per detti lavori è in possesso di attestato di regolare esecuzione di lavori eseguiti direttamente, nel quinquennio antecedente la data di richiesta di ammissione nell'albo: Categoria o Categ. assim. lavori analoghi Importo lavori Oggetto lavori 1) Cat. o. 2) o 3)_ o 4)_ o 5)_ o 6)_ o 7)_ o 8)_ o - di aver preso visione del bando e di accertarne integralmente le condizioni ivi previste SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente per iscritto all Ente eventuali modifiche societarie o di localizzazione della sede legale e/o della sede produttiva. Allega la seguente documentazione obbligatoria (1). per le imprese qualificate, attestato di qualificazione, in corso di validità, rilasciata da una società organismi di attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, ai sensi dell'art. 3 del D.P.R. 25/01/2000 n. 34 o autocertificazione sostitutiva; (2). Autocertificazione di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura da cui si possa evincere: numero e data di iscrizione; attività; forma giuridica della ditta; organi di amministrazione e composizione societaria (se si tratta di società); eventuale possesso dell' abilitazione ai sensi della ex legge 46/90 all'istallazione, trasformazione e manutenzione degli impianti di cui all'art. 1; nulla osta ai sensi dell'art. l0 sexies della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; inesistenza di stato di liquidazione, fallimento, concordato preventivo, cessazione di attività e qualsiasi altra situazione equivalente, e che dette procedure non siano in corso. (3). Autocertificazione generale del Casellario Giudiziale e dei Carichi Pendenti, relativi al titolare ed a tutti i direttori tecnici, se diversi dal titolare, in caso di imprese individuali. In caso di società commerciali, cooperative e loro consorzi, tale autocertificazione deve essere prodotto: per tutti i direttori tecnici; per tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice; per tutti i componenti la società, nel caso di società in nome collettivo; per tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nel caso di società di qualunque altro tipo. (4). Per le imprese individuali e per le società di qualsiasi tipo: autocertificazione dalla quale risulti che nei confronti della società o dell'impresa individuale non sia in corso una procedura di liquidazione, fallimento o cessazione di attività e che non è intervenuta dichiarazione di fallimento, né sussiste concordato preventivo. (5). autocertificazione attestante che la ditta ottempera agli obblighi di assunzione dei disabili di cui all'art. 17 L. 12/03/1999 n. 68; ovvero, che l'impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a 15.
(6). Autocertificazione dimostrante la regolarità contributiva INPS, INAIL e Cassa Edile, con relativi numeri di matricola e n. PAT. Allega copia del documento di riconoscimento del titolare o rappresentante legale in corso di validità. per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente i rapporti con l Amministrazione, che sarà inviata anche solo a mezzo PEC (Posta Elettronica Certificata), ovvero, in mancanza di PEC, anche solo a mezzo fax, l impresa elegge domicilio in via, tel., fax, PEC, ente certificatore PEC: Alla presentazione delle istanze consegue l'automatica autorizzazione delle imprese richiedenti, ai sensi del codice in materia di protezione dei dati personali approvato con decreto legislativo 30 giugno 2003 n.196, al trattamento dei dati comunicati e, quindi, alla pubblicazione di ogni elemento utile e necessario per la gestione dell'albo. li, firma e timbro
ALLEGATO 2 Modello dichiarazione dei soci, in caso di s.n.c., dei soci accomandatari,in caso di s.a.s., degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per gli altri tipi di società e consorzi, dei direttori tecnici e dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di richiesta di iscrizione all albo di fiducia.. ISTITUTO AUTONOMO CASE POPOLARI ZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi del D.P.R. 8.12.2000 n 445) Il sottoscritto nato a Prov. il in qualità di (carica sociale) della Ditta con sede legale in Via n. Città Prov. Telefono Fax E-mail: Codice fiscale P.I.V.A. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1) di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste dall art. 38, comma 1, lettere b), c), m-ter) del D.Lgs. n.163/2006 e successive modifiche ed integrazioni e precisamente: lettera b): che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575; lettera c): che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, né è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per reati gravi in danno allo Stato o alla Comunità che incidono sulla moralità professionale, né condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; lettera m-ter) pur in assenza di un procedimento o di una causa ostativa di cui all art.38, comma 1 lettera b) del Codice : (barrare il riquadro relativo all ipotesi che interessa): m.ter.1) di non essere stato vittima di uno dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, per i quali, nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando, è stata formulata richiesta di rinvio a giudizio; ovvero: m.ter.2) di essere stato vittima di uno dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di avere denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria; 2) (barrare il riquadro relativo all opzione che interessa): dichiara l assenza di condanne, anche con il beneficio della non menzione; ovvero dichiara di avere subito le seguenti condanne (comprese quelle per le quali ha beneficiato della non menzione): Data FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Si precisa che eventuali correzioni dovranno essere controfirmate dal dichiarante
ALLEGATO 3 ISTITUTO AUTONOMO CASE POPOLARI ZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi del D.P.R. 8.12.2000 n 445) Il sottoscritto Nato a Prov. il in qualità di (carica sociale) della Ditta con sede legale in Via n. Città Prov. Telefono Fax E-mail: Codice fiscale P.I.V.A. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: - Che l impresa è iscritta dal nel registro delle Imprese di n. - Che l impresa è iscritta nella sezione - Che l impresa è iscritta al Repertorio Economico Amministrativo con il n. - Forma giuridica - Denominazione - Sede - Codice Fiscale Data di costituzione - Tipo dell'atto - Forma amministrativa - Numero di amministratori in carica - Durata carica Capitale sociale OGGETTO SOCIALE _ TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE
ATTIVITÀ DELL'IMPRESA RESPONSABILI TECNICI _ - che nei propri confronti e nei confronti dei sopraindicati soggetti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (1) Data FIRMA (*) 1) Costituiscono cause ostative l avere in corso procedimenti o essere destinatari di provvedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, provvedimenti di cui all art. 10 commi 3,4,5,5ter e art. 10 quater comma 2 della legge 31 maggio 1965 n. 575; essere stati condannati con sentenza definitiva o confermata in grado di appello per i delitti di cui agli artt. 416 bis c.p. associazione di tipo mafioso- o commessi avvalendosi delle condizioni previste dallo stesso art. 416 bis; 630 c.p. sequestro di persona a scopo di estorsione; 74 del D.P.R. n. 309/1990 associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti. (*) l autocertificazione antimafia dovrà essere prodotta in caso di impresa individuale dal titolare e dai direttori tecnici, in caso di s.a.s. da tutti i soci accomandatari, in caso di s.n.c.da tutti i soci, dal da tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttori tecnici in caso di ogni altro tipo di società o consorzio. La suddetta autocertificazione potrà essere resa dal legale rappresentante della Ditta nei confronti dei succitati soggetti. N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Si precisa che eventuali correzioni dovranno essere controfirmate dal dichiarante
ALLEGATO 4 ISTITUTO AUTONOMO CASE POPOLARI ZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R.445/2000 Il sottoscritto nato a il, residente a C.F., nella qualità di della Ditta con sede in Via P. IVA con la presente, consapevole delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità, sotto la propria responsabilità - di mantenere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: INPS, sede di matricola n ; INAIL, sede di matricola n ; PAT. - di essere in regola con i periodici adempimenti contributivi; oppure - che è stata conseguita procedura di sanatoria ed è in corso il pagamento rateizzato, oppure - che sussiste controversia amministrativa/giudiziaria tra (specificare l Ente) e la Ditta, non ancora definita. - OVVERO, che ha richiesto il DURC, come dimostra la documentazione allegata, ma lo stesso non è stato ancora rilasciato per cui si è formato il silenzio assenso DATA FIRMA TIMBRO DELLA DITTA
ALLEGATO 5 ISTITUTO AUTONOMO CASE POPOLARI Autocertificazione per casellario giudiziario e carichi pendenti (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il sottoscritto/a, nato/a il, residente in via, cod. fiscale, consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità, - di non aver subito condanne penali comunque rientranti fra quelle previste dall art. 14, 4 comma, della L. 25 luglio 1966 n. 616; di non aver carichi pendenti; - che è residente nell ambito del circondario della Procura della Repubblica presso il Tribunale di e che, pertanto, il casellario giudiziale e dei carichi pendenti possono essere richiesti presso tale Autorità. Luogo e data, In fede tale autocertificazione deve essere prodotto: da tutti i direttori tecnici; da tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice; da tutti i componenti la società, nel caso di società in nome collettivo; da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nel caso di società di qualunque altro tipo
ALLEGATO 6 ISTITUTO AUTONOMO CASE POPOLARI Autocertificazione per casellario giudiziario e carichi pendenti (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il sottoscritto/a, nato/a il, residente in via, cod. fiscale, consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità, che nei confronti della società o dell'impresa individuale non è in corso una procedura di liquidazione, fallimento o cessazione di attività e che non è intervenuta dichiarazione di fallimento, né sussiste concordato preventivo Luogo e data, In fede
ALLEGATO 7 ISTITUTO AUTONOMO CASE POPOLARI ZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto/a, nato/a il, residente in via, cod. fiscale, in qualità di legale rappresentante dell'impresa, C.F., Partita I.V.A consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità a) se l impresa ha meno di 15 dipendenti che la predetta impresa è esente dagli obblighi di cui all art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68 ( Norme per il diritto al lavoro dei disabili ), in quanto avente un numero di dipendenti inferiore a 15 b) se l impresa ha 15 o più dipendenti che la predetta impresa è in regola con gli obblighi di cui all art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68 luogo e data FIRMA DELL'INTERESSATO