Pag. 1/13 Tutte le SCHEDE INFORMATIVE E I MODULI 142/../CONSENSO INFORMATO del, sono reperibili sul sito Aziendale : www.asl2.it //Home / Spazio medici / Modulistica per medici www.asl2.it //Home / Area riservata - documenti aziendali / Qualità e governo clinico / Sistema gestione qualità / Consenso informato prestazione sanitaria RX CONVENZIONALE Cranio Seni Paranasali Colonna in Toto Ortopantomografia Teleradiografia del cranio Torace urgente Senza prenotazione c/o Radiologia Pietra LIg Orario : ore 8.00-19.00 c/o Radiologia Savona e Albenga Orario : ore 8.00-12.00 c/o Radiologia Cairo Orario: ore 8.00-18.00 Torace Apparato Scheletrico Esami sotto carico: Telespinografia Telearti Ginocchia Piedi APPARATO DIGERENTE Esofago Tubo Digerente Clisma Opaco c/o Segreteria SC.. Radiologia SV dalle ore 10.00 alle ore 12.00 c/o Accettazione S.C. Radiologia Cairo dalle ore 7.30 alle 11.00 Per Clisma Opaco : preparazione pz. 3 gg. prima dell indagine dieta povera di scorie e cibi fermentati MOD-D 103 preparazione pz x Clisma opaco d.c e clisma del tenue. Scheda informativa 01
Pag. 2/13 Esofago Tubo Digerente Clisma Opaco Per Clisma Opaco: preparazione pz. 3 gg. prima dell indagine dieta povera di scorie e cibi fermentati MOD-D 103 preparazione pz x Clisma opaco doppio contrasto e clisma del tenue. Scheda informativa 01 Clisma del Tenue c/o Segreteria l. 019 6234643 lunedi 9.00-13.00 Studio della Deglutizione c/o Accettazione dalle ore 7.30 alle ore 11.00 c/o segreteria S.C. Radiologia Pietra 019 /6234643 dalle ore 9 alle ore13 Per Clisma del Tenue : preparazione pz. 3 gg. prima dell indagine dieta povera di scorie e cibi fermentati MOD-D 103 preparazione pz x Clisma opaco doppio contrasto e clisma del tenue. Scheda informativa 02 L. Defecografia c/o segreteria S.C. Radiologia Pietra 0196234643 dalle ore 9 alle ore13 c/o Accettazione dalle ore 7.30 alle ore 11.00 Per Defecografia : preparazione pz. Pulizia intestinale il giorno precedente all indagine MOD-D 104 preparazione pz x defecografia Scheda informativa 03 L. Fistolografia c/o segreteria S.C. Radiologia Pietra 0196234643 dalle ore 9 alle ore13 L. c/o Accettazione dalle ore 7.30 alle ore 11.00 APPARATO UROLOGICO- GINECOLOGICO Cistografia Cistografia c/o segreteria S.C. Radiologia Pietra 0196234643 Lunedì dalle ore 9 alle ore 13 L.
Pag. 3/13 PELVI - PERINEOGRAFIA. Prenotazione c/o Segreteria S. C. Radiologia Albenga dalle ore 8 alle ore 12 al n.tel Urografia Non prenotabile Sostituita da UROTC Isteroralpingografia Prestazioni c/o S.C. Ginecologia pad. Astengo Savona Isteroralpingografia Segreteria Radiologia Interventistica 0196232620 LU-MA-ME-VE Ore 9.00-13.00 GIO dalle ore 14 alle ore 19 Isterosonografia SENOLOGIA Mammografia Galattografia Segreteria Radiologia Interventistica 0196232620 LU-MA-ME-VE Ore 9.00-13.00 GIO dalle ore 14 alle ore 19 appuntamento c/o Segreteria SC. Radiologia SV dalle ore 10 alle ore 12 L. L. Galattografia L. LU- VE 0196234692 dalle ore 12.30 alle ore 14.00 Biopsia mammaria SC.. Radiologia Pietra L. LU- VE 0196234692 dalle ore 12.30 alle ore 14.00 ECOGRAFIA Ecografia Addome Superiore Ecografia Addome Inferiore Ecografia Addome inferiore Vescica Pelvi Assumere un litro di acqua un ora prima dell esame (vescica piena)
Pag. 4/13 Ecografia Trans Vaginale Ecografia Muscolo tendinea Ecografia Cute Sottocute (tessuti molli) Eco Tiroide Ecografia Collo Ecografia Articolare Eco Bulbare c/o L. 019 6232620 LU-MA-ME-VE dalle ore 9 alle ore 13 GIO dalle ore14 alle ore 19 c/o Segreteria S.C. Radiologia SV 019 8404934 dalle ore 10 alle ore 12 Eco dell anca neonato Ecografia Mammaria Ago aspirato ecoguidato dei tessuti molli c/o SC. Radiologia Pietra L. 0196234692 LU- VE dalle ore 12.30 alle ore 14 c/o Segreteria Ecografia 019 8404587 solo per informazioni SC. Radiologia SV dalle ore 10 alle ore 12 Assumere un litro di acqua un ora prima dell esame (vescica piena) MOD. 142/31 Consenso informato per Pz. candidati ad agoaspirato ed agobiopsia ecoguidata
Pag. 5/13 Biopsia ecoguidata Biopsia ecoguidata c/o SC. Radiologia Pietra L. 0196234692 LU- VE dalle ore 12.30 alle ore 14 c/o Segreteria Ecografia SC.. Radiologia SV 019 8404587 dalle ore 11 alle ore 13 MOD. 142/31 Consenso informato per Pz. candidati ad agoaspirato ed agobiopsia ecoguidata Ecografia con MdC c/o SC. Radiologia Pietra L. 019/6234692 dal LU al VE dalle ore 12.30 alle ore 18.00 c/o Segreteria Ecografia S.C. Radiologia SV 019 8404587 dalle ore 11 alle ore 13 MOD. 142/32 Consenso informato per Ecografia con M.d.C. Eco Bulbare Ago aspirato ecoguidato dei tessuti molli Biopsia ecoguidata Ecografia con MdC Ecografia trans-rettale Litoclasia Articolare Viscosupplementazione articolare c/o Accettazione Radiologia Cairo dalle ore 7.30 alle 11.00 Prestazioni non prenotabile presso la Viene eseguita solo in regime di ricovero c/o Segretria Radiologia. interventistica Sig.G.Tassisto 0196232620 LU-MA-ME-VE dalle ore 9 alle ore 13 GIOVEDI dalle ore14 alle ore 19 c/o Segreteria Radiologia interventistica Sig.G.Tassisto 0196232620 LU-MA-ME-VE dalle ore 9 alle ore 13 GIOVEDI dalle ore14 alle ore 19 c/o 019/5009249-250 c/o Segreteria Radiologia. interventistica Sig.G.Tassisto 0196232620 LU-MA-ME-VE dalle ore 9 alle ore 13 GIOVEDI dalle ore14 alle ore 19 MOD. 142/31 Consenso informato per Pz. candidati ad agoaspirato ed agobiopsia ecoguidata MOD. 142/32 Consenso informato per Ecografia con M.d.C. Esame effettuato in regime di ricovero MOD. 142/36 Modulo di acquisizione del Consenso informato per Esecuzione Litoclasia Articolare ed introduzione di farmaci Intraarticolari Esame effettuato in regime di ricovero MOD. 142/36 Modulo di acquisizione del Consenso informato per Esecuzione Litoclasia Articolare ed introduzione di farmaci Intraarticolari
Pag. 6/13 TC TC senza e con MdC: Encefalo Orecchio Splancnocranio Orbite TC senza e con MdC: Torace Addome in Toto Addome Superiore Addome Inferiore articolare Colonna in toto Colonna Cervicale Colonna Dorsale Colonna Lombare Dentalscan No Savona e Pietra Angio Tc: Vasi Intracranici Vasi del collo TEP Aorta Toracica Aorta Addominale Vasi Viscerali Arti inferiori No Radiologia Pietra Lig Angio Tc: Aorta Toracica Aorta Addominale Arti inferiori Angio Tc Arterie coronarie Vasi Intracranici Vasi del collo solo in Urgenza c/o servizio TC 0196234695 Lunedì dalle ore 14 alle ore 19 c/o servizio TC 0196234695 Lunedì dalle ore14 alle ore 19. Dr. Olivotti c/o S.C. Cardiologia presso la S.C. Radiologia di Albenga L.
Pag. 7/13 Angio TC: Vasi Intracranici Vasi del collo Arti inferiori Vasi Viscerali TC Perfusione TEP Aorta Toracica Aorta Addominale Clisma TC colon TC Colonscopia Virtuale con o senza Gastrografin c/o Segreteria SC. Radiologia SV Tel n. 019 8404914 dalle ore 10 alle ore 12 c/o Accettazione dalle ore 7.30 alle ore 11.00 e/o Mod. Prenotazione CUP N e/o Mod. Prenotazione CUP Preparazione Scheda informativa 04 Colonscopia Virtuale Preparazione esame : MOD-D 105 colonscopia virtuale L. S.C. Radiologia Cairo Biopsia TC Guidata Scheda informativa 7 Colonscopia Virtuale pz. pz. allergico al Gastrografin Preparazione esame : MOD-D 106 colonscopia virtuale pz. allergico al Gastrografin IQU 102 Gestione esami paz. Ricoverati e DH MODU richiesta per esame TC ( S.C. Radiologia /Neuroradiologia Pietra ligure- Albenga )
Pag. 8/13 Vertebroplastica Ozonoterapia vertebrale Previa visita neuroradiologica IQU 102 Gestione esami paz. Ricoverati e DH MODU richiesta per esame TC ( S.C. Radiologia /Neuroradiologia Pietra ligure- Albenga ) IQU 102 Gestione esami paz. Ricoverati e DH MODU richiesta per esame TC ( S.C. Radiologia /Neuroradiologia Pietra ligure- Albenga ) RISONANZA RM : Addome Colangio Tenue Addome Superiore Addome Inferiore Digiuno da almeno 4 ore RM : Torace Addome Addome Superiore Addome Inferiore Angio RM vasi Torace e Addome Colangio Studio dinamico del pavimento pelvico (da cellulare Digiuno da almeno 4 ore RM: Tenue C/O Segreteria RM S.C Radiologia Pietra L. 0196234697 LU-VE Dalle ore 9 alle 18 Angio RM vasi Torace e Addome RM senza MdC: Encefalo Angio RM Angolo Ponto- Cerebellare Colonna Cervicale Colonna Dorsale Colonna Lombare RM Perfusione Effeto mielormdiffusione
Pag. 9/13 RM Colonna Lombare Angio RM vasi intracranici Angio RM Vasi Collo RM Articolare : Spalla Gomito Polso Mano Bacino Ginocchio Caviglia Piede RM Articolare con MdC: Spalla Gomito Polso Mano Bacino Ginocchio Caviglia Piede Arto RM Articolare: Spalla Polso Mano Ginocchio c/o S.C Radiologia Pietra L. 0196234697 Dr.ssa Lacelli LU-VE Dalle ore 9 alle 18 c/o Segreteria RM S.C. Radiologia SV tel n. 019/8404914 dalle ore 11 alle 13 Digiuno da almeno 4 ore Digiuno da almeno 4 ore
Pag. 10/13 RM Articolare Ginocchio Caviglia Piede Mano Polso RM Mammaria C/O S.C Radiologia Pietra L. 0196234697 Dr.ssa Venerucci LU-VE Dalle ore 9.00 alle 18 Cardio RM RM funzionale RM Trattografia Rm Spettroscopia ANGIOGRAFIA Angiografie e flebografie diagnostiche per cateterismo vascolare Angiografie midollari e cerebrali Dr. Olivotti c/o S.C. Cardiologia MOD 142/37 Angiografia Digitale Mediante Cateterismo Arterioso e/o Venoso MOD 142/58 Posizionamento Catetere Venoso S.S.D. Angiografia Pietra Lig S.S. D. Angiografia Savona Trattamenti endovascolari neuroradiologici (aneurismi cerebrali, MAV,ecc MOD 142/38 Angiografia Digitale rivascolarizzazione Endovascolare (angioplastica ) con eventuale Posizionamento Stent. Trattamenti endovascolari radiologici (MAV,PTA, Stenting, TIPS, Chemioembolizzazioni, embolizzazioni e sclerotizzazioni ecc.) MOD 142/57 38 Angiografia Digitale procedura di posizionamento TIPS S.S.D. Angiografia Pietra Lig S.S. D. Angiografia Savona
Pag. 11/13 Interventistica biliare e gastroenterologica addominale (drenaggio biliare percutaneo, drenaggio ascessi, protesi esofagee, colon plastica, dilatazione retto, gastrostomia percutanea ecc.) Interventistica urologia (nefrostomia per cutanea, stent ureterali, epicistostomie, dilatazione e ricanalizzazione uretrale,ecc.) embolizzazione varicocele, embolizzazione fibromi uterini Posizionamento cateteri venosi centrali, ecc. Medicina Nucleare PET-CT Whole-Body Cerebrale Cardiaca Segmentaria SX Cardiaca Tomoscintigrafia Miocardica dopo stress, stimolo farmacologico e a riposo SX Ossea o Scheletrica Whole-Body Segmentaria Polifasica SX Renale Dinamica Sequenziale MAG3 Sequenziale DTPA Sequenziale dopo somm. farmaco ACE inibitore, previa visita radiologica interventistica Dr. Gazzo 0196234652/59 c/o CENTRO PET 0196232818 LU-VE ore 12.30 14.00 LU-VE ore 11.00 13.00 MOD 142/39 Angiografia Digitale Proc. di Posizionamento Drenaggio Biliare Percutaneo MOD 142/41 Angiografia Digitale Proc. di Posizionamento di Colicistostomia Percutanea MOD 142/42Angiografia Digitale di Drenaggio percutaneo di raccolta ascessuale con approccio Radiologico. MOD 142/47 Angiografia Digitale Posizionamento di gastrostomia Percutanea con approccio Radiologico (PEG) MOD 142/53 Angiografia Digitale Posizionamento di Endoprotesi Esofagee Duodenali- Coliche. MOD 142/44 Angiografia Digitale Mediante Posizionamento di Nefrostomia Percutanea MOD 142/49 Nefrostomia Percutanea Ecoguidata MOD 142/54 Angiografia Digitale Posizionamento Embolizzazione Miomi Uterini MOD 142/55 Angiografia Digitale Posizionamento MOD 142/58 Angiografia Digitale Sclerotizzazione /Embolizzazione Varicocele Maschile/Femminile Portarsi ½ litro acqua Altre info importanti saranno comunicate all atto della prenotazione Portare 1 litro acqua Portare 1 litro acqua Digiuno da almeno 2 ore Eventuale sospensioni farmaci ipertensivi da definire con medico curante o specialista. S.S. D. Angiografia Savona S.S.D. Angiografia Pietra Lig S.S. D. Angiografia Savona S.S.D. Angiografia Pietra Lig S.S.D. Angiografia Pietra Lig S.S. D. Angiografia Savona S.S.D. Angiografia Pietra Lig
Pag. 12/13 SX Renale Statica Statica DMSA SX Tiroide Sx Tiroide con Tc99m Pert. SX Tiroide Sx Tiroide con I131 Captazione con I131 SX Tiroide con indicatore positivo Sx Tiroide con Tc99m MIBI SX Renale Statica Statica DMSA SX Apparato Digerente Reflusso Gastro-Esofageo e/o Reflusso Duodeno-Gastrico Studio Svuotamento Gastrico AngiocardioSX Angiocardioscintigrafia all equilibrio (SYMA) TomoSX Cerebrale Studio del flusso cerebrale Tomoscintigrafia SPECT-PAO TomoSX Cerebrale con indicatore positivo Tomoscintigrafia SPECT-MIBI Marcatura Cellulare Scintigrafia con leucociti marcati con metodica in vitro o in vivo SX Surrenale SX Surrenale Midollare con MIBG-I131 SX Surrenale Corticale con CHOL-I131 Digiuno da almeno 2 ore N.B.: l esecuzione verrà effettuata il giorno successivo alla somministrazione Digiuno da almeno 2 ore Eventuale sospensioni farmaci da definire con medico curante o specialista richiedente. Esecuzione esame protratta fino al pomeriggio e mattino successivo.. PREPARAZIONE DA DEFINIRSI CON IL Pz. L esecuzione dell esame può protrarsi fino ai 5/7 gg. successivi. TOTALBODY con Indicatore recettoriale SX Globale Corporea con Pentatreotide (OCTREOSCAN) N.B: l esecuzione verrà effettuata a 24h e 48h dalla somministrazione ev. del tracciante radioattivo.
Pag. 13/13 TOTALBODY con Indicatore Positivo SX Globale Corporea con Tc99m SESTAMIBI TOTALBODY con Indicatore Positivo SX Globale Corporea con Ga67 N.B: l esecuzione verrà effettuata a 24h e 48h dalla somministrazione ev. del tracciante radioattivo. TOTALBODY con Iodio SX Globale Corporea con I131 NaI SX Globale Corporea con I131 MIBG Digiuno da almeno 2 ore N.B: l esecuzione verrà effettuata 48h dopo la somministrazione del tracciante radioattivo. Terapia Ambulatoriale per IPERTIROIDISMO DOSAGGI ORMONALI CON METODICA RIA VISITA di Medicina Nucleare Radioterapia Prima visita radioterapica Visite successive di controllo Trattamenti radioterapici (prenotazione visita amb.) Non necessitano di prenotazione. I prelievi si possono fare dal lunedì al venerdi dalle ore 8 alle ore 12 Prenotazione c/o S.C. Radioterapia 0198404588 Orario: Lu-Ve 8-14 Prenotate direttamente dai medici della S.C. Radioterapia o con prenotazione (vedi sopra) Inizio stabilito dalla stessa S.C. Radioterapia secondo lista d attesa Prestazione da effettuarsi previa visita presso l ambulatorio divisionale di Medicina Nucleare. MODU S.C. 103 MOD 142/01 LABORATORIO DI RADIOIMMUNOLOGIA DELLA MEDICINA NUCLEARE S.C. Radioterapia Savona S.C. Radioterapia Savona S.C. Radioterapia Savona