ANTICIPAZIONE ULTERIORI ESIGENZE

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1 ANTICIPAZIONE ULTERIORI ESIGENZE NON PUO ESSERE INVIATO VIA FAX 1. DATI DELL ADERENTE Cognome: Nome: Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di nascita: Prov: ( ) Tel.: Indirizzo di residenza: CAP: Comune di residenza: Provincia: ( ) 2. RICHIESTA ANTICIPAZIONE Il sottoscritto, presa visione del documento sulle anticipazioni e del documento sul regime fiscale e decorsi 8 anni di iscrizione, chiede di conseguire una anticipazione per ulteriori esigenze sulla posizione individuale maturata ai sensi dell art. 11 comma 7, lett. c), D.Lgs. 252/2005 e art. 13 comma 1, lett. c), Statuto Fon.Te. (completare una sola opzione):, (indicare l importo richiesto,) % (indicare la percentuale richiesta,) 3. DATI PREVIDENZIALI E CONTRIBUTIVI Data 1 a iscrizione a forme pensionistiche complementari: 4. COORDINATE BANCARIE (IBAN) / / COD.PAESE COD.CONTROLLO CIN ABI (5 CARATTERI NUMERICI) CAB (5 CARATTERI NUMERICI) NUMERO CONTO CORRENTE (12 CARATTERI ALFANUMERICI) BANCA E FILIALE: INTESTATO A: In mancanza di riferimenti bancari il Fondo provvederà all invio di assegno circolare non trasferibile. Ritardi e rischi connessi alla spedizione dell assegno sono a completo carico dell iscritto, il quale è tenuto a sottoscrivere l ESONERO DI RESPONSABILITA (Allegato 1). 5. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE CONDIZIONI GENERALI DI EROGAZIONE Può essere indicato alternativamente l importo richiesto in cifre oppure in percentuale del montante maturato. L importo indicato si intende al lordo delle imposte. In caso di duplice compilazione sarà liquidato l importo espresso in %. L ammontare minimo della anticipazione richiedibile al Fondo è fissato in 2.000,00 (duemila/00)al lordo della fiscalità. Eventuali richieste ricevute dal Fondo di ammontare inferiore non saranno erogate. Qualora abbia in corso un contratto di finanziamento notificato al Fondo, l aderente dovrà produrre la liberatoria della Società Finanziaria. In assenza della liberatoria e solo per spese sanitarie l anticipazione può essere liquidata nei limiti dei 4/5 del montante erogabile, a fronte della documentazione presentata per la prestazione richiesta ed il restante 1/5 rimarrà vincolato a favore dell istituto mutuante. Si ricorda che ai fini della determinazione dell anzianità necessaria (8 anni) sono considerati utili tutti i periodi di partecipazione alle forme pensionistiche complementari maturati dall aderente per i quali lo stesso non abbia esercitato il riscatto totale della posizione individuale. Si ricorda inoltre che le somme percepite a titolo di anticipazione non possono mai eccedere, complessivamente, il 30% del totale dei versamenti, comprese le quote del TFR, maggiorati delle plusvalenze realizzate, effettuati alle forme pensionistiche complementari a decorrere dal primo momento di iscrizione alle predette forme. Relativamente alle richieste di anticipazioni per ulteriori esigenze è necessario allegare i seguenti documenti: a) copia del documento d identità b) copia del codice fiscale del richiedente. 6. DICHIRAZIONE DI IMPEGNO Il sottoscritto dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modificazioni e sotto la propria esclusiva responsabilità, di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dalla normativa vigente per l esercizio dell opzione prescelta e la veridicità dei dati riportati nella documentazione allegata. E consapevole, altresì, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del predetto D.P.R., nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi. Il sottoscritto dichiara inoltre di aver ricevuto e preso visione dell informativa sulla privacy (Allegato 2). Data Compilazione: / / Firma aderente: Inviare tramite raccomandata a/r a Fondo pensione Fon.Te. Via Marco e Marcelliano, ROMA Visionare tutti gli allegati Allegare fotocopia fronte/retro di un documento d identità e del codice fiscale. N.B. L incompleta compilazione del presente modulo o la mancata sottoscrizione comportano l immediato rigetto della domanda presentata.

2 ALLEGATO 1 ESONERO DI RESPONSABILITA NEL CASO IN CUI L ISCRITTO NON ABBIA UN CONTO CORRENTE PER L ACCREDITO DELL IMPORTO DOVUTO Spett.le Fondo pensione Fon.Te. Con la sottoscrizione della presente dichiarazione, io sottoscritto/a... nato/a Provincia.il....CODICE FISCALE. RICHIEDO CHE IL FONDO PENSIONE FON.TE. PROVVEDA AL PAGAMENTO DELLE MIE SPETTANZE MEDIANTE ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE DA INVIARE TRAMITE SERVIZIO POSTALE AL SEGUENTE INDIRIZZO: NOME.COGNOME.. VIA/PIAZZA.N CITTA PROV.CAP. non disponendo di un conto corrente bancario e/o postale sul quale possa essere corrisposto quanto a me dovuto dal Fondo a seguito della richiesta di ANTICIPAZIONE ULTERIORI ESIGENZE della posizione individuale maturata, espressamente manifesto il mio consenso affermando che benché sia stato reso ben edotto da parte del Fondo dei rischi connessi alla spedizione, a mezzo posta, dell assegno circolare non trasferibile sia per il ritardo che per l eventuale sottrazione dell assegno stesso, DICHIARO di esonerare il Fondo da ogni responsabilità comunque connessa all invio dell assegno circolare non trasferibile, a mezzo servizio postale, restando inteso sin d ora che, ogni eccezione rimossa, io sottoscritto mi obbligo ad assumere personalmente ogni conseguenza, adoperandomi personalmente presso il servizio postale e presso ogni altra autorità, sopportandone anche i relativi costi e oneri di ogni specie, sia nell espletamento richiesto e di ogni successivo adempimento, ma anche in particolar modo per la successiva fase della procedura di ammortamento del titolo di credito sottratto (o smarrito) e nelle eventuali relative cause di opposizione da parte di terzi, o comunque connesse alla sottrazione e/o alla perdita del titolo di credito, obbligandomi quindi a fare tutto quanto sarà ritenuto necessario affinché, da parte del Fondo, possa essere disposta una nuova procedura di pagamento. Luogo e data Firma

3 ALLEGATO 2 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. LGS. N. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del d.lgs. n. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice Privacy), il Fondo Pensione FON.TE. fornisce le seguenti informazioni sul trattamento effettuato dei dati personali dei propri iscritti: 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO La raccolta ed il trattamento dei dati personali degli iscritti al Fondo Pensione FON.TE. (di seguito Fondo Pensione), sono effettuati: per la finalità di corrispondere prestazioni pensionistiche complementari in attuazione di quanto stabilito dallo Statuto del Fondo Pensione; per la finalità di corrispondere ogni altra prestazione alla quale il Fondo Pensione sia autorizzato ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; in esecuzione di obblighi previsti da leggi, regolamenti o dalla normativa comunitaria, nonché da disposizioni impartite da pubbliche autorità a ciò legittimate o da organi di vigilanza a cui il Fondo Pensione è soggetto. 2. CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per l adempimento delle finalità perseguite dal Fondo Pensione. L eventuale rifiuto comporterà l inevitabile rigetto della domanda di adesione al Fondo Pensione presentata dall interessato, nonché delle richieste correlate alla partecipazione dell interessato al Fondo anche relative a soggetti eventualmente diversi dall interessato (es. familiari).. 3. MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici, con modalità strettamente correlate alle finalità sopra indicate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza, la protezione e la riservatezza dei dati stessi. I dati personali potranno essere trattati da dipendenti e collaboratori del Fondo Pensione, incaricati di svolgere specifiche operazioni necessarie al perseguimento delle finalità suddette, sotto la diretta autorità e responsabilità del Fondo Pensione e in conformità alle istruzioni che saranno dallo stesso impartite. 4. COMUNICAZIONE DEI DATI Il Fondo Pensione potrà comunicare i dati personali acquisiti a soggetti e società esterne che forniscono servizi strettamente connessi e strumentali alla propria attività. In particolare i soggetti predetti potranno essere costituiti da: istituti bancari incaricati dell attività di custodia e gestione del patrimonio; compagnie di assicurazione e società finanziarie incaricate della gestione delle risorse del Fondo Pensione; società di servizi amministrativi, contabili ed informatici; pubbliche amministrazioni ed organi di vigilanza, quando previsto dalla normativa vigente. I dati personali acquisiti non sono oggetto di diffusione a categorie di soggetti indeterminati. 5. DIRITTI DELL INTERESSATO L art. 7 del Codice Privacy garantisce all interessato, tra gli altri, i seguenti diritti: ottenere l indicazione dell origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; ottenere l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l attestazione che le operazioni che le operazioni predette sono state portate a conoscenza, anche per il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati; opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei dati personali. 6. TITOLARE E RESPONSABILI Titolare del trattamento dei dati è il Fondo Pensione FON.TE, con sede in Via Marco e Marcelliano, Roma. Tel Fax Numero verde L elenco degli altri Responsabili nominati è consultabile sul sito web del Fondo Pensione all indirizzo Sede: Via Marco e Marcelliano, Roma Iscritto all Albo dei fondi pensione con il n Autorizzato all esercizio dell attività 23 ottobre 2001

4 MODULO RISERVATO AI SOLI ADERENTI RESIDENTI IN UNO DEI COMUNI TERREMOTATI (V. ELENCO ALLEGATO) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Articolo 46 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 ) Al Fondo Pensione Fon.Te. Da utilizzarsi ai fini delle richieste di anticipazione della posizione individuale ai sensi del decreto-legge 17 ottobre 2016, n. 189, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 dicembre 2016, n. 229 e modificato dalla legge 7 aprile 2017 n. 45 art. 11 del Documento sulle Anticipazioni e art. 3 bis del Documento sul regime fiscale. Il/la sottoscritto/a Cognome: Nome: Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di nascita: Provincia: aderente al Fondo Pensione Fon.Te. CONSAPEVOLE delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci; della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell art. 75 del citato DPR; dell effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell art. 71 del citato DPR. sotto la propria personale responsabilità: DICHIARA [barrare la casella di interesse] di possedere la residenza anagrafica alla data del 24/08/2016 in un Comune ricompreso nell allegato 1 o alle date del 26/10/2016 o 30/10/2016 in un Comune ricompreso nell allegato 2 con esclusione dei Comuni di Teramo, Rieti, Ascoli Piceno, Macerata, Fabriano e Spoleto o alla data del 18/01/2017 in un Comune ricompreso nell allegato 2-bis del decreto-legge 17 ottobre 2016, n. 189, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 dicembre 2016, n. 229 e modificato dalla legge 7 aprile 2017 n. 45; ovvero di aver presentato alla data del 24/08/2016 richiesta di iscrizione all anagrafe della popolazione residente in un Comune ricompreso nell allegato 1 o alle date del 26/10/2016 o 30/10/2016 in un Comune ricompreso nell allegato 2 con esclusione dei Comuni di Teramo, Rieti, Ascoli Piceno, Macerata, Fabriano e Spoleto o alla data del 18/01/2017 in un Comune ricompreso nell allegato 2- bis del decreto-legge 17 ottobre 2016, n. 189, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 dicembre 2016, n. 229 e modificato dalla legge 7 aprile 2017 n. 45. di possedere la residenza anagrafica alle date del 26/10/2016 e 30/10/2016 in uno dei seguenti Comuni: Teramo, Rieti, Ascoli Piceno, Macerata, Fabriano e Spoleto; ovvero di aver presentato alla data del 26/10/2016 o 30/10/2016 richiesta di iscrizione all anagrafe della popolazione residente in uno dei seguenti Comuni: Teramo, Rieti, Ascoli Piceno, Macerata, Fabriano e Spoleto. N.B. In tal caso, oltre alla ordinaria documentazione, andrà prodotta la dichiarazione del soggetto danneggiato che dichiara l inagibilità della casa di abitazione ai sensi del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, con prova di trasmissione agli Uffici dell Agenzia delle entrate e dell Istituto nazionale per la previdenza sociale territorialmente competenti. di possedere la residenza anagrafica alle date del 24/08/2016 o del 26/10/2016 o 30/10/2016 o 18/01/2017 in un Comune della Regione Abruzzo, Lazio, Marche o Umbria non ricompreso negli allegati 1, 2 e 2-bis del decreto-legge 17 ottobre 2016, n.189, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 dicembre 2016, n. 229 e modificato dalla legge 7 aprile 2017 n. 45; ovvero di aver presentato alle date 24/08/2016 o del 26/10/2016 o 30/10/2016 o 18/01/2017 richiesta di iscrizione all anagrafe della popolazione residente in un Comune della Regione Abruzzo, Lazio, Marche o Umbria non ricompreso negli allegati 1, 2 e 2-bis del decretolegge 17 ottobre 2016, n. 189, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 dicembre 2016, n. 229 e modificato dalla legge 7 aprile 2017 n. 45. N.B. In tal caso, oltre alla ordinaria documentazione, andrà prodotta perizia asseverata relativamente alla casa di abitazione che dimostri e comprovi il nesso di causalità tra i danni ivi verificatisi e gli eventi sismici verificatisi a far data dal 24/08/2016. e più specificatamente: Indirizzo Comune Provincia Data / / IL/LA DICHIARANTE..

5 Elenco dei Comuni colpiti dal sisma del 24 agosto 2016 REGIONE ABRUZZO 22. Comunanza (AP); 47. Ussita (MC); Area Alto Aterno - Gran Sasso Laga: 23. Cossignano (AP); 48. Visso (MC). 1. Campotosto (AQ); 24. Force (AP); REGIONE UMBRIA 2. Capitignano (AQ); 25. Montalto delle Marche (AP); 49. Arrone (TR); 3. Montereale (AQ); 26. Montedinove (AP); 50. Cascia (PG); 4. Rocca Santa Maria (TE); 27. Montefortino (FM); 51. Cerreto di Spoleto (PG); 5. Valle Castellana (TE); 28. Montegallo (AP); 52. Ferentillo (TR); 6. Cortino (TE); 29. Montemonaco (AP); 53. Montefranco (TR); 7. Crognaleto (TE); 30. Palmiano (AP); 54. Monteleone di Spoleto (PG); 8. Montorio al Vomano (TE). 31. Roccafluvione (AP); 55. Norcia (PG); REGIONE LAZIO 32. Rotella (AP); 56. Poggiodomo (PG); 9. Accumoli (RI); 33. Venarotta (AP). 57. Polino (TR); 10. Amatrice (RI); 34. Acquacanina (MC); 58. Preci (PG); 11. Antrodoco (RI); 35. Bolognola (MC); 59. Sant'Anatolia di Narco (PG); 12. Borbona (RI); 36. Castelsantangelo sul Nera (MC); 60. Scheggino (PG); 13. Borgo Velino (RI); 37. Cessapalombo (MC); 61. Sellano (PG); 14. Castel Sant'Angelo (RI); 38. Fiastra (MC); 62. Vallo di Nera (PG). 15. Cittareale (RI); 39. Fiordimonte (MC); 16. Leonessa (RI); 40. Gualdo (MC); 17. Micigliano (RI); 41. Penna San Giovanni (MC); 18. Posta (RI). 42. Pievebovigliana (MC); REGIONE MARCHE 43. Pieve Torina (MC); 19. Amandola (FM); 44. San Ginesio (MC); 20. Acquasanta Terme (AP); 45. Sant'Angelo in Pontano (MC); 21. Arquata del Tronto (AP); 46. Sarnano (MC); Elenco dei Comuni colpiti dal sisma del 26 e 30 ottobre 2016 REGIONE ABRUZZO. 23. Castorano (AP); 48. Montegiorgio (FM); 1. Campli (TE); 24. Cerreto D'esi (AN); 49. Monteleone (FM); 2. Castelli (TE); 25. Cingoli (MC); 50. Montelparo (FM); 3. Civitella del Tronto (TE); 26. Colli del Tronto (AP); 51. Muccia (MC); 4. Torricella Sicura (TE); 27. Colmurano (MC); 52. Offida (AP); 5. Tossicia (TE); 28. Corridonia (MC); 53. Ortezzano (FM); 6. Teramo; 29. Esanatoglia (MC); 54. Petriolo (MC); REGIONE LAZIO. 30. Fabriano (AN); 55. Pioraco (MC); 7. Cantalice (RI); 31. Falerone (FM); 56. Poggio San Vicino (MC); 8. Cittaducale (RI); 32. Fiuminata (MC); 57. Pollenza (MC); 9. Poggio Bustone (RI); 33. Folignano (AP); 58. Ripe San Ginesio (MC); 10. Rieti; 34. Gagliole (MC); 59. San Severino Marche (MC); 11. Rivodutri (RI); 35. Loro Piceno (MC); 60. Santa Vittoria in Matenano (FM); REGIONE MARCHE. 36. Macerata; 61. Sefro (MC); 12. Apiro (MC); 37. Maltignano (AP); 62. Serrapetrona (MC); 13. Appignano del Tronto (AP); 38. Massa Fermana (FM); 63. Serravalle del Chienti (MC); 14. Ascoli Piceno; 39. Matelica (MC); 64. Servigliano (FM); 15. Belforte del Chienti (MC); 40. Mogliano (MC); 65. Smerillo (FM); 16. Belmonte Piceno (FM); 41. Monsapietro Morico (FM); 66. Tolentino (MC); 17. Caldarola (MC); 42. Montappone (FM); 67. Treia (MC); 18. Camerino (MC); 43. Monte Rinaldo (FM); 68. Urbisaglia (MC); 19. Camporotondo di Fiastrone (MC); 44. Monte San Martino (MC); REGIONE UMBRIA. 20. Castel di Lama (AP); 45. Monte Vidon Corrado (FM); 69. Spoleto (PG). 21. Castelraimondo (MC); 46. Montecavallo (MC); 22. Castignano (AP); 47. Montefalcone Appennino (FM);

6 Elenco dei Comuni colpiti dal sisma del 18 gennaio 2017 REGIONE ABRUZZO 1. Barete (AQ); 2. Cagnano Amiterno (AQ); 3. Pizzoli (AQ); 4. Farindola (PE); 5. Castelcastagna (TE); 6. Colledara (TE); 7. Isola del Gran Sasso (TE); 8. Pietracamela (TE); 9. Fano Adriano (TE).