Modulo per la presentazione delle istanze di intervento

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1 Modulo per la presentazione delle istanze di intervento (ex art. 17 del Regolamento della attività istituzionale della Fondazione) Consiglio di Amministrazione del Comitato di Indirizzo del Prima della stesura di una richiesta di intervento, è opportuno consultare il Regolamento della attività istituzionale della Fondazione Cassa di Risparmio di Bra e dello Statuto, disponibili sul sito con particolare riguardo alle specifiche ivi indicate relativamente ai settori e al territorio di intervento, ai soggetti beneficiari e a quelli esclusi, alle modalità e ai tempi di presentazione delle istanze. Le istanze di intervento formulate tramite il presente modulo, reperibile anche sul sito internet della Fondazione ed editabile, devono essere inoltrate a mezzo posta elettronica all indirizzo segreteria@fondazionecrb.it, posta o corriere alla Fondazione Cassa di Risparmio di Bra, Piazza Carlo Alberto, BRA (Cuneo) o ivi recapitate direttamente presso gli uffici di Segreteria generale entro il 30 settembre di ogni anno. La Fondazione Cassa di Risparmio di Bra si riserva la facoltà di verificare l andamento delle attività oggetto di contributo/finanziamento tutte le volte in cui se ne ravviserà la necessità, sia in fase di istruzione della richiesta o anche successivamente all eventuale accoglimento della medesima. Verrà altresì richiesta, anche a consuntivo, ogni idonea prova documentale e materiale sull effettiva realizzazione e finalizzazione dell intervento.

2 Spett.le FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI BRA Piazza Carlo Alberto, BRA CN Oggetto: RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER ATTIVITA DA SVOLGERSI NELL ESERCIZIO 2017 Il sottoscritto Ente Denominazione Ente Indirizzo CAP - Città - Provincia Indirizzo per invio corrispondenza (se diverso) CAP - Città Provincia (se diversi) Codice Fiscale Partita Iva Anno di costituzione Attività svolta Natura giuridica dell Ente (es. Associazione, Fondazione, Comitato, Cooperativa sociale di tipo A/B, Onlus, Ente pubblico territoriale/non territoriale, Ente religioso, altro ) Estremi del provvedimento giuridico (numero, data rilascio, autorità concedente) Iscrizione presso pubblici registri/albi (es. iscrizione presso il registro regionale per il volontariato; iscrizione presso l albo regionale delle cooperative sociali)

3 In persona del Suo Presidente / Legale rappresentante Cognome nome ruolo Nato a il Residente in Indirizzo CAP - Città che riconosce, quale proprio Referente, il Sig. / la Sig.ra Cognome nome Telefono Fax Ruolo E mail Sito internet Oggetto sociale e attività svolta (risultanze statutarie ed effettive con specifica circa i progetti, le iniziative e le strutture gestite e/o previste nel corso dell anno)

4 Intervento richiesto per sostegno istituzionale progetto/iniziativa Riportare una descrizione sintetica della richiesta di intervento (con indicazione di finalità, obiettivi, risultati previsti a favore della collettività, etc. eventualmente tramite una presentazione da accludere alla presente richiesta) Tempi di realizzazione Reti/ soggetti aggregati: specificare gli Enti / Associazioni che partecipano al progetto: Previsione complessiva di spesa Fondi già a disposizione Altri finanziatori: Altre Fondazioni di origine bancaria: Altre entrate previste Risorse acquisibili da Centro di Servizio di Volontariato (per le Organizzazioni di Volontariato) Contributo richiesto alla Fondazione CR Bra

5 Ai sensi del secondo comma dell art. 28 del D.P.R. 600/73, il contributo, eventualmente assegnato dalla Fondazione, è soggetto all applicazione, della ritenuta del 4% a titolo di acconto delle imposte sul reddito SI NO il contributo eventualmente assegnato dalla Fondazione non è da assoggettare a ritenuta d acconto in quanto: il contributo è destinato all acquisto di beni strumentali; l Ente ricevente non riveste la qualifica di imprenditore commerciale, non svolge attività anche occasionali produttive di redditi di natura commerciale e non possiede comunque redditi di impresa; l Ente ricevente, che non ha per oggetto esclusivo o principale l esercizio di attività commerciali, è classificabile tra i soggetti di cui all art. 73, comma 1, lettera c) del D.P.R. 22/12/1986, n. 917 ed il contributo è destinato alla promozione di attività che non assumono il carattere della commercialità e che vengono espletate per il compimento dei fini istituzionali; l Ente ricevente non è soggetto a IRES ai sensi dell art. 74 del D.P.R. 22/12/1986, n * * * Coordinate bancarie del conto corrente sul quale potrà essere versato, in caso di accoglimento, l erogazione (il conto corrente deve, necessariamente, essere intestato al richiedente): Banca d appoggio (denominazione) Filiale di IBAN Il sottoscrittore inoltre - dichiara, sotto la propria responsabilità, che i dati e le informazioni contenuti nel presente modulo corrispondono a verità; - si impegna a produrre l ulteriore documentazione che la Fondazione dovesse eventualmente richiedere a completamento dell istruttoria, anche in ordine alle spese eventualmente già sostenute; - si impegna a trasmettere relazioni periodiche sullo stato di avanzamento dell iniziativa; - presta il consenso al trattamento e alla comunicazione a terzi dei dati personali necessari per lo svolgimento delle attività indicate nell informativa resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003., li (luogo) (data) (timbro e firma del Legale Rappresentante)

6 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di Protezione dei dati personali, La informiamo che i dati personali richiesti o comunque acquisiti dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Bra saranno oggetto di trattamento esclusivamente al fine di adempiere agli obblighi di legge ed alle finalità istituzionali previste dallo Statuto e dai regolamenti della stessa Fondazione. Il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato mediante strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. I dati verranno trattati per le finalità connesse alla valutazione della richiesta di contributo presentata e potranno formare oggetto di comunicazione e diffusione laddove necessari per gli adempimenti di pubblicità della Fondazione. Potrà venire a conoscenza dei dati il Responsabile del trattamento (attualmente svolge tale funzione la Cassa di Risparmio di Bra S.p.A.). In relazione al citato trattamento dei dati, potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003, il cui testo è riportato in calce alla presente normativa. Il conferimento dei dati è facoltativo. Peraltro, l eventuale rifiuto a fornire i dati personali potrà comportare l oggettiva impossibilità per questa Fondazione di osservare gli obblighi di legge e/o di regolamento relativi alle modalità operative per il perseguimento delle finalità istituzionali. La informiamo che il titolare del trattamento è la Fondazione Cassa di Risparmio di Bra, con sede in Bra (CN), Piazza Carlo Alberto n. 1 e responsabile del trattamento è la Cassa di Risparmio di Bra S.pA., con sede in Bra (CN), in via Principi di Piemonte, n. 12. CONSENSO AI SENSI DELL ART. 23 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 In relazione all informativa di cui sopra, fornita ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003, presto il consenso al trattamento e alla comunicazione a terzi dei dati personali necessari per lo svolgimento delle attività indicate nell informativa resa., li (luogo) (data) (timbro e firma del Legale Rappresentante) Articolo 7 (Diritti di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

7 Allegati Al presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto si allega la seguente documentazione: statuto, atto costitutivo, documentazione sull assenza dello scopo di lucro; eventuale documentazione autorizzativa da parte delle autorità competenti, ove prevista in apposita normativa; copia del bilancio consuntivo relativo all ultimo esercizio chiuso, regolarmente approvato copia del bilancio preventivo per l esercizio in corso; composizione Organi Sociali; La documentazione di cui sopra può esser omessa se il soggetto richiedente riveste la natura giuridica di ente pubblico o di ente religioso riconosciuto. impegno di terzi per la copertura delle spese dell intervento eccedenti il contributo richiesto,se sussistente; deliberazione dell organo collegiale di approvazione del progetto o dell iniziativa e di assunzione degli eventuali oneri non previsti, se sussistente; eventuale illustrazione, ulteriormente dettagliata, dell intervento richiesto; preventivo di spesa dettagliato e/o documentato del progetto /iniziativa (non dovuto se trattasi di sostegno istituzionale). Fotocopia della carta di identità del Presidente/Legale rappresentante