Modulo per la presentazione delle istanze di intervento

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1 Modulo per la presentazione delle istanze di intervento (ex art. 10 del Regolamento della attività istituzionale della Fondazione) versione approvata nel Comitato di indirizzo del 26 ottobre aggiornamento settori da DPP 2016 La Fondazione Cassa di Risparmio di Bra è una fondazione di origine bancaria nata nel dicembre 1991 in seguito alla trasformazione in società per azioni, ai sensi della L. 218/1990, della Cassa di Risparmio di Bra, fondata nel 1842 dal Monte di Pietà, sorto in virtù di Regie Patenti in data 28 gennaio A seguito dell approvazione del nuovo statuto da parte dell allora Ministero del tesoro, in conformità a quanto previsto dalla Legge n. 461/1998 e dal D.Lgs. n. 153/1999, la Fondazione Cassa di Risparmio di Bra ha acquisito la natura di persona giuridica privata, senza fine di lucro e persegue, nella continuità dello scopo originario della Cassa di Risparmio di Bra, scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico, orientando la propria attività preminentemente nei settori rilevanti dell'arte, della conservazione e valorizzazione dei beni e delle attività culturali e dei beni ambientali, dell istruzione, della sanità e per l assistenza delle categorie sociali deboli. La Fondazione Cassa di Risparmio di Bra opera, altresì, con le iniziative ritenute opportune, di volta in volta individuate nei programmi di attività, a favore dello sviluppo economico e sociale delle comunità locali. La Fondazione svolge la propria attività prevalentemente nel territorio di tradizionale operatività e precisamente nei comuni di Bra, Sommariva Perno, Santa Vittoria d Alba, Ceresole d Alba, Sanfrè e Baldissero d Alba Può inoltre operare nel territorio delle province di Asti, Cuneo, Torino e Alessandria e, anche al di fuori di tali limiti territoriali, per iniziative comuni a più Fondazioni promosse dalla Associazione tra le Fondazioni delle Casse di Risparmio piemontesi o dalla Associazione fra le Casse di Risparmio italiane. La Fondazione Cassa di Risparmio di Bra non può esercitare funzioni creditizie né effettuare, in qualsiasi forma, finanziamenti, erogazioni o sovvenzioni, diretti o indiretti, ad enti con fini di lucro e a favore di imprese di qualsiasi natura, con eccezione delle cooperative sociali di cui alla Legge n. 381/1991. Non può altresì erogare contributi ad associazioni politiche e sindacali. Prima della stesura di una richiesta di intervento, è opportuno procedere ad un attenta consultazione del <Regolamento della attività istituzionale della Fondazione Cassa di Risparmio di Bra>, consultabile sul sito con particolare riguardo alle specifiche ivi indicate sui settori e sul territorio di intervento, sui soggetti destinatari e quelli esclusi, sulle modalità e sui tempi di presentazione delle istanze.

2 Le istanze di intervento formulate tramite il presente modulo, accompagnate possibilmente da una breve lettera di presentazione redatta su carta intestata del mittente richiedente, devono essere inoltrate a mezzo posta o corriere alla Fondazione Cassa di Risparmio di Bra, Piazza Carlo Alberto, BRA (Cuneo) o ivi recapitate direttamente presso gli uffici di Segreteria generale. Alla predetta lettera e al presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto dal legale rappresentante del richiedente, dovrà essere sempre allegata la seguente documentazione relativa al mittente/richiedente: copia dell atto costitutivo e dello statuto; copia di eventuali atti pubblici da cui risulti il riconoscimento della personalità giuridica o l iscrizione in pubblici elenchi o registri; copia del bilancio consuntivo relativo all ultimo esercizio chiuso, regolarmente approvato, e del bilancio preventivo per l esercizio in corso. La Fondazione Cassa di Risparmio di Bra si riserva la facoltà di verificare l andamento delle attività oggetto di finanziamento, erogazione, sovvenzione sotto qualsiasi forma operata presso il mittente richiedente e/o il beneficiario dell intervento, tutte le volte in cui se ne ravvisi la necessità, sia in fase di istruzione della richiesta o anche successivamente all accoglimento della medesima. Potrà essere richiesta altresì, anche a consuntivo, ogni idonea prova documentale e materiale sull effettiva realizzazione e finalizzazione dell intervento.

3 (denominazione del soggetto istante) Informazioni generali sull organizzazione sede legale (indirizzo),, (città) (prov.) (CAP) sede amministraiva/operativa (se diversa da quella legale) (indirizzo),, (città) (prov.) (CAP) telefono cell. fax (eventuale) (eventuale) sito internet codice fiscale partita IVA anno di costituzione Natura giuridica dell organizzazione associazione fondazione comitato cooperativa sociale di tipo A cooperativa sociale di tipo B onlus ente pubblico territoriale ente pubblico non territoriale ente religioso altro (specificare): estremi del provvedimento di riconoscimento giuridico:, (numero) (data di rilascio) (autorità concedente) iscrizione presso pubblici registri/albi (es: iscrizione presso il registro regionale per il volontariato; iscrizione presso l albo regionale delle cooperative sociali):

4 Organi sociali Presidente: (Nominativo) Segretario o Direttore: (Nominativo) Consiglieri: (Nominativi) persona da contattare per eventuali necessità: (Nominativo) (recapiti utili) Attività oggetto sociale e attività svolte (risultanze statutarie ed effettive con specifica circa i progetti, le iniziative e le strutture gestite e/o previste nel corso dell anno):

5 Intervento richiesto Settori rilevanti di intervento: arte, attività e beni culturali educazione, istruzione e formazione, incluso l acquisto di prodotti editoriali per la scuola salute pubblica, medicina preventiva e riabilitativa volontariato, filantropia e beneficenza sviluppo locale ed edilizia popolare locale Altri settori ammessi di intervento: Attività sportiva Crescita e formazione giovanile Protezione civile Protezione e qualità ambientale Ricerca scientifica e tecnologica Tipologia di intervento: sostegno istituzionale progetto iniziativa nel caso di progetto/iniziativa, riportare una descrizione sintetica con specifica dell eventuale denominazione: ipotesi di durata del progetto/iniziativa: Previsione complessiva di spesa Ipotesi di copertura fondi propri altri finanziatori entrate previste (specificare) contributo richiesto a Fondazione CRBRA

6 Il contributo, eventualmente assegnato dalla Fondazione, risulterebbe soggetto all applicazione, ai sensi del secondo comma dell art. 28 del D.P.R. 600/73, della ritenuta del 4% a titolo di acconto delle imposte sul reddito? SI NO Nota: L art. 28 su indicato così indica <Ritenuta sui compensi per avviamento commerciale e sui contributi degli enti pubblici. 1. I soggetti indicati nel primo comma dell art. 23, quando corrispondono compensi per la perdita di avviamento in applicazione della legge 27 gennaio 1963, n. 19, devono operare all atto del pagamento una ritenuta del quindici per cento, con obbligo di rivalsa, a titolo di acconto dell imposta sul reddito delle persone fisiche o dell imposta sul reddito delle persone giuridiche dovuta dal percipiente. 2. Le regioni, le province, i comuni, gli altri enti pubblici e privati devono operare una ritenuta del quattro per cento a titolo di acconto delle imposte indicate nel comma precedente e con obbligo di rivalsa sull ammontare dei contributi corrisposti ad imprese, esclusi quelli per l acquisto di beni strumentali.> Erogazioni ricevute in passato da parte della Fondazione Cassa di Risparmio di Bra: SI NO Se SI, indicare l anno e l importo relativi: Coordinate bancarie del conto corrente sul quale potrà essere versato, in caso di accoglimento, l erogazione (il conto corrente deve, necessariamente, essere intestato al richiedente): Banca d appoggio (denominazione, sede): Codice IBAN Il sottoscrittore inoltre dichiara, sotto la propria responsabilità, che i dati e le informazioni contenuti nel presente modulo corrispondono a verità. (TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE), li

7 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 (DI SEGUITO INDICATO CODICE PRIVACY, LA INFORMIAMO DI QUANTO SEGUE: I dati personali richiesti o comunque acquisiti dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Bra saranno oggetto di trattamento esclusivamente al fine di adempiere agli obblighi di legge ed alle finalità istituzionali previste dallo Statuto e dai regolamenti della stessa Fondazione. Il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato mediante strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Si ricorda che il conferimento dei dati è facoltativo. Peraltro, l eventuale rifiuto a fornire i dati personali potrà comportare l oggettiva impossibilità per questa Fondazione di osservare gli obblighi di legge e/o di regolamento relativi alle modalità operative per il perseguimento delle finalità istituzionali. Il trattamento dei dati personali forniti o altrimenti acquisiti nell ambito dell attività della Fondazione, potrà essere effettuato: -da società, enti o consorzi che per conto della Fondazione, forniscano specifici servizi elaborativi o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto a quella della Fondazione, ovvero attività necessarie all esecuzione degli interventi finanziari richiesti o che in futuro saranno richiesti; -da soggetti a cui la facoltà di accedere ai dati personali sia riconosciuta da disposizioni di legge o dalla normativa comunitaria; -da soggetti nei cui confronti la comunicazione o la diffusione sia prevista da norme di legge o di regolamento, ovvero da soggetti pubblici per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali; In relazione al citato trattamento, l interessato vede riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del Codice Privacy, in particolare: a) diritto di conoscere l esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarlo; b) diritto di ottenere senza ritardo la conferma dell esistenza o meno di dati che lo riguardino; c) diritto di ottenere senza ritardo la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco di dati che lo riguardino trattati in violazione della legge; d) diritto di ottenere senza ritardo l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati; e) diritto di ottenere senza ritardo l attestazione che eventuali operazioni di cancellazione, blocco, aggiornamento o rettifica siano stati portati a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi; f) diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. Si comunica che il titolare del trattamento è la Fondazione CR BRA, con sede in Bra (CN), piazza Carlo Alberto n. 1 che ha designato quale responsabile del trattamento la Cassa di Risparmio di Bra S..pA., con sede in via Principi di Piemonte, n BRA (CN). L elenco completo e aggiornato dei nominativi di tutti i responsabili pro tempore nominati dalla Fondazione è disponibile sul sito internet Il Responsabile al quale l interessato può rivolgersi per l esercizio dei diritti è il Dirigente Centrale presso la Direzione Generale della citata Cassa di Risparmio di Bra, raggiungibile ai recapiti della Banca (tel. 0172/435.1 fax 0172/ privacy@crbra.it). Con l apposizione della firma in calce, il sottoscrittore prende visione di quanto sopra riportato rilasciando il consenso per l intero trattamento dei dati personali secondo quanto stabilito dalla legge e dalla presente informativa. Il sottoscrittore rilascia, altresì, il consenso al trattamento dei c.d. dati sensibili così come intesi ai sensi dell art. 4, primo comma, lettera d) del Codice Privacy (dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale), qualora necessari per dare seguito a specifici servizi e attività della Fondazione oggetto delle richieste formulate dagli stessi interessati. (TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE), li