SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE EFFETTUATA CONGIUNTAMENTE AD ATTIVITÀ DI TRATTENIMENTO E SVAGO - AFFIDAMENTO IN GESTIONE

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1 Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE del Comune di Casale Monferrato SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE EFFETTUATA CONGIUNTAMENTE AD ATTIVITÀ DI TRATTENIMENTO E SVAGO - AFFIDAMENTO IN GESTIONE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (art. 8, c. 6, lettera a) legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38). Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il cittadinanza residente a (Prov. di ) Via n. CAP telefono Codice Fiscale non in proprio, ma in qualità di (nel caso di società o associazioni) e, come tale, in rappresentanza di con sede legale in Via n. CAP telefono Codice Fiscale iscritta al n. del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di PREMESSO che l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, effettuata con carattere accessorio non prevalente rispetto a quella di trattenimento e svago e congiuntamente a quest ultima, nella sede di Casale Monferrato, via n. è stata autorizzata a seguito di D.I.A./S.C.I.A. presentanta in data prot. SEGNALA L affidamento dell attività di somministrazione di alimenti e bevande di cui all'art. 8 c. 6, lettera a) della legge regionale 38/2006, effettuata congiuntamente all attività di trattenimento e svago, a:

2 al Sig./a nato/a il a residente in via C.F. (*) alla Soc. con sede legale in Via cod.fiscale in persona del legale rappresentante (*) dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 C.P. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 c. 1-5 del D.Lgs. 59/2010; di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.L.P.S. come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; di aver assolto gli obblighi scolastici; qualora il dichiarante sia cittadino straniero: di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità. che null altro è mutato rispetto a quanto segnalato in data con la D.I.A./SCIA sopra indicata. Ai sensi delle vigenti disposizioni dettate dall Allegato A) alla D.G.R del in applicazione del Regolamento 852/2004/CE e del relativo conseguente Accordo sancito nell ambito della Conferenza Permanente Stato Regioni e province autonome di Trento e Bolzano gli operatori del settore hanno l obbligo di effettuare la Denuncia di ogni esercizio attivato all ASL competente per territorio. A tal fine dichiara di presentare alla competente ASL contestualmente all avvio dell attività di che trattasi la prescritta d.i.a. sanitaria di cui all art. 7 dell All. A alla

3 D.G.R. sopra citata; di aver presentato in data alla competente ASL contestualmente all avvio dell attività di che trattasi la prescritta d.i.a. sanitaria di cui all art. 7 dell All. A alla D.G.R. sopra citata. Data Firma Firma del gestore per accettazione (*)

4 Allegato 1 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita : / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via n. C.A.P. DICHIARA - di non trovarsi nelle condizioni e/ o cause ostative di cui all 'art. 71 del D.Lgs. 59/2010: - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della L. 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000) Data Firma Cognome Nome C.F. Data di nascita : / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via - n. C.A.P. DICHIARA - di non trovarsi nelle condizioni e/ o cause ostative di cui all 'art. 71 del D.Lgs. 59/2010: - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della L. 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000) Data Firma

5 Allega alla presente: fotocopia del documento di identità dell'interessato, qualora la denuncia sia presentata a mezzo posta o da un terzo; (per i cittadini extracomunitari): fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità. Contratto di gestione attività di somministrazione Ricevuta del versamento di 30,00 per diritti pratiche SUAP sul c.c.p. n intestato a Comune di Casale Monferrato Causale: Diritti istruttoria pratica SUAP Data Firma leggibile IMPORTANTE: / DOMICILIO (qualora l interessato non si avvalga, per la presentazione della SCIA di associazioni, commercialisti o altri soggetti abilitati) Il sottoscritto, ai sensi dell art. 6 c. 1 e dell art. 45 c. 2 del D. Lgs. 82/05, elegge come proprio domicilio informatico il presente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente Data Firma* *La Legge 191/98 prevede che la firma nella domanda non vada autenticata quando è sottoscritta davanti al dipendente addetto o quando è presentata insieme alla fotocopia di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore. RISERVATO ALL UFFICIO:

6 tremi del documento d identità Data PARTE DA COMPILARE A CURA DELL AFFIDATARIO (gestore) Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il cittadinanza residente a (Prov. di ) via n. Codice Fiscale riquadro da compilare in caso di presentazione da parte di società e simili non in proprio, ma in qualità di e, come tale, in rappresentanza di con sede legale in via n. telefono Codice Fiscale costituita in data iscritta al n. del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di in qualità di affidatario dell attività di somministrazione di cui sopra, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 C.P. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 71 cc. 1, 2, 3, 4 e 5 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n. 59 (attuazione della direttiva 2006/123/CE); di essere in possesso del/dei seguenti requisiti professionali previsti legislativo 59/2010 e delle altre normative vigenti in materia: dall art. 71 c. 6 del decreto essere iscritto nel registro esercenti il commercio per l attività di somministrazione alimenti e bevande presso la Camera di Commercio di al n. in data e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; essere iscritto nel registro esercenti il commercio per l attività di vendita per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a), b) e c) dell art. 12, comma 2 del decreto ministeriale 4 agosto 1988, n. 375 presso la Camera di Commercio di al n. in data e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione alimenti e bevande in data presso la Camera di Commercio di

7 aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di vendita di alimentari in data la Camera di Commercio di presso avere esercitato in proprio o avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al Nome Impresa sede dal al o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: (specificare) Scuola/istituto/Ateneo sede Materie attinenti Anno di conclusione - al fine dell osservanza delle disposizioni dell art. 5 comma 7 della legge regionale 38/2006 come modificato dalla legge regionale 23 aprile 2007 n. 9, dichiara che non svolge l attività di delegato o le funzioni ed il ruolo di persona in possesso dei requisiti professionali presso altro esercizio pubblico OPPURE, IN CASO DI SOCIETA che i requisiti professionali previsti dall art. 71 c. 6 del D. Lvo 59/2010 e dalle altre normative vigenti in materia sono posseduti dal Sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato modello (allegato A) Consapevole che, ai sensi dell art. 10 della legge regionale 25 ottobre 2000, n. 52 nei circoli privati e negli esercizi pubblici, ove sono installati macchinari o impianti rumorosi (tra i quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo, sono compresi gli impianti elettroacustici di amplificazione e diffusione sonora), è necessario munirsi della documentazione di impatto acustico. Allega alla presente: dichiarazione attestante l inesistenza delle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 71 cc. 1, 2, 3, 4 e 5 del D. Lvo 59/2010 e l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della L , n. 575 e successive modificazioni, con relative copie del documento di identità in corso di validità, da compilare da parte di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: soci accomandatari; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e componenti l organo di amministrazione); denuncia di occupazione unità immobiliare per la Tassa Smaltimento Rifiuti (qualora sia a carico dell affidatario); fotocopia del documento di identità in corso di validità dell interessato, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo. copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari).

8 Data Firma dell affidatario leggibile Si informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

9 ALLEGATO A (DA COMPILARE IN CASO DI SOCIETÀ) OGGETTO: DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DELEGATO. Il sottoscritto nato a il residente in ( Prov. ) CAP. Via n. cittadinanza codice fiscale in qualità di: Legale Rappresentante Delegato a cui è stato conferito apposito incarico ai fini dell attività di somministrazione in data della Società con attività di somministrazione alimenti e bevande riservata ai soli soci sita in via n. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dagli artt. 483 e 489 C.P. D I C H I A R A - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 71 cc. 1, 2, 3, 4 e 5 del D.L.vo 59/2010; di essere in possesso del/dei seguenti requisiti professionali previsti legislativo 59/2010 e delle altre normative vigenti in materia: dall art. 71 c. 6 del decreto essere iscritto nel registro esercenti il commercio per l attività di somministrazione alimenti e bevande presso la Camera di Commercio di al n. in data e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; essere iscritto nel registro esercenti il commercio per l attività di vendita per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a), b) e c) dell art. 12, comma 2 del decreto ministeriale 4 agosto 1988, n. 375 presso la Camera di Commercio di al n. in data e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione alimenti e bevande in data presso la Camera di Commercio di aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di vendita di alimentari in data presso la Camera di Commercio di avere esercitato in proprio o avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della

10 somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al Nome Impresa sede dal al o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: (specificare) Scuola/istituto/Ateneo sede Anno di conclusione Materie attinenti - al fine dell osservanza delle disposizioni dell art. 5 comma 7 della legge regionale 38/2006 come modificato dalla legge regionale 23 aprile 2007 n. 9, dichiara che non svolge l attività di delegato o le funzioni ed il ruolo di persona in possesso dei requisiti professionali presso altro esercizio pubblico Data Firma leggibile

11 Dichiarazione attestante l inesistenza delle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 71 cc. 1, 2, 3, 4 e 5 del D. Lvo 59/2010 e l inesistenza delle cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 10 della L , n. 575 e s.m.i., da compilare da parte di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: soci accomandatari; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e componenti l organo di amministrazione); Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di ) Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via DICHIARA n. CAP - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 71 cc. 1, 2, 3, 4 e 5 del D. L.vo 59/2010; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e. 489 del C.P. Data Firma leggibile Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di ) Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via DICHIARA n. CAP - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 71 cc. 1, 2, 3, 4 e 5 del D. L.vo 59/2010; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del C.P. Data Firma leggibile

12 IMPORTANTE: / DOMICILIO (qualora l interessato non si avvalga, per la presentazione della SCIA di associazioni, commercialisti o altri soggetti abilitati) Il sottoscritto, ai sensi dell art. 6 c. 1 e dell art. 45 c. 2 del D. Lgs. 82/05, elegge come proprio domicilio informatico il presente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente Data Firma* *La Legge 191/98 prevede che la firma nella domanda non vada autenticata quando è sottoscritta davanti al dipendente addetto o quando è presentata insieme alla fotocopia di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore. RISERVATO ALL UFFICIO: tremi del documento d identità Data