Comune di Rimini Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche

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1 Comune di Rimini Doc. 11 aggiornato febbraio 2016 Comune di Rimini Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche DOCUMENTAZIONE PER L INIZIO LAVORI Doc. 11 pag. 1

2 Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato febbraio 2016 Doc Allo SPORTELLO UNICO per le ATTIVITA PRODUTTIVE E ATTIVITA ECONOMICHE del Comune di Rimini DENUNCIA DI INIZIO LAVORI _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ Tel ; in qualità di: - persona fisica; - impresa individuale con sede legale in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._ - legale rappresentante della società con sede legale in via n P.Iva _._._._._._._._._._._ titolare/contitolare dell atto ricognitorio finale n del (pratica n. del ) per opere edilizie da eseguirsi in Via n COMUNICA Ai sensi dell art.14 L.R. 31/ che le relative opere inizieranno dal - che il Direttore dei Lavori è con studio in Via C.F./P.IVA - che l Impresa Esecutrice è con sede in Via P.IVA - di aver ottemperato ai disposti della vigente normativa in materia di riduzione del rischio sismico: autorizzazione prot. del di cui all art.11 della L.R. 19/08; altro Doc pag. 1

3 Allegati: Ai sensi della L. 64/1974 s.m.i. e dell art. 11 della L.R. 19/2008: Documentazione attestante l osservanza delle prescrizioni e adempimenti delle norme sismiche; Ai sensi dell art. 90 del D.L.gs 81/2008: Doc. 11.1a: Dichiarazione del committente o responsabile dei lavori attestante l avvenuta verifica della documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 dell art. 90 del D.Lgs. 81/2008; Copia della notifica preliminare di cui all art. 99 del D.Lgs. 81/2008; Ovvero Non dovuta; Ai sensi dell art. 24 del Regolamento Comunale di Gestione dei Rifiuti, dei Rifiuti pericolosi, degli imballaggi e dei rifiuti di imballaggi (Delibera di C.C. n 29/1998): Copia contratto smaltimento rifiuti; Doc. 11.1b Ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i.: Doc. 11.1c: Terre e rocce da scavo non inquinate destinate al riutilizzo (utilizzo fuori sito o utilizzo di terre e rocce da scavo provenienti da altro sito); Ovvero Riutilizzo in sito delle terre e rocce da scavo non inquinate prodotte; Doc. 11.1d: Terre e rocce da scavo non escludibili dal regime dei rifiuti; Altro ; Ai sensi dell art. 256 del D.Lgs. 81/2008: Copia del contratto smaltimento fibre asbesto (amianto) con ditta specializzata; Ovvero Non dovuto; Ai sensi dell art. 28 della Legge 90 gennaio 1991, n 10 e dell allegato E del D.Lgs. 311/06: Progetto e relazione tecnica; Ovvero Non dovuto; Ai sensi dell'art. 12, comma 3 della Legge Regionale 11/2010 e del Protocollo d'intesa tra Regione Emilia-Romagna e Prefetture (BURER n. 59/2012) per le istanze di Permesso di Costruire depositate dopo il 07/05/2012: Attestazione del committente in merito all importo complessivo dei lavori; Documentazione antimafia (Modello 3 e Modello 4); Doc. 11.1e; Ai sensi del vigente Regolamento Comunale in materia di tutela dell inquinamento acustico (Delibera di C.C. n. 100 del 13/09/2007): Doc. 11.2; Doc. 11.3; Altro N.B. per gli addetti ai lavori verificare le prescrizioni/condizioni dell atto ricognitorio finale Data.. Il Direttore dei Lavori L Impresa La Proprietà La sottoscrizione del presente documento e l apposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.. Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d identità, se non già allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non è/sono apposta/e in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Informazione: I dati personali desumibili dal presente documento saranno trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (con particolare riferimento agli artt. 11 e 18) per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali. Doc pag. 2

4 Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato agosto 2010 Doc. 11.1a DICHIARAZIONE Ai sensi dell art 47 del D.P.R. 445/2000 In adempimento all art. 90 del D.Lgs 81/2008 Da compilarsi da parte del committente o del responsabile dei lavori _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ Tel ; in qualità di: - persona fisica; - impresa individuale con sede legale in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._ - legale rappresentante della società con sede legale in via n P.Iva _._._._._._._._._._._ titolare/contitolare dell atto ricognitorio finale n del (pratica n. del ) per opere edilizie da eseguirsi in Via n o _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n con studio in via, iscritto all albo/collegio dei della Provincia di al N Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ tel. , in qualità di Responsabile dei Lavori consapevoli della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), delle norme penali previste dal C.P. e dalle Leggi speciali in materia per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o utilizzo di atti falsi nei casi previsti dal testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), nonché dei propri diritti in relazione alla raccolta e al trattamento dei dati personali (art del D.Lgs.196/2003), avanti al Funzionario incaricato dal sindaco ovvero allegando copia di un documento di identità personale, Doc. 11.1a pag. 1

5 DICHIARA di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 dell art.90 del D.L.gs 81/2008 Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro Data.. Firma Doc. 11.1a pag. 2

6 Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato agosto 2010 Doc. 11.1b DICHIARAZIONE Ai sensi dell art 47 del D.P.R. 445/2000 In adempimento all art. 24 del Regolamento Comunale di gestione dei rifiuti, dei Rifiuti pericolosi, degli imballaggi e dei rifiuti di imballaggi (Delibera di C.C. n 29/1998) Da compilarsi da parte dell impresa esecutrice delle opere _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ tel. , - impresa individuale con sede legale in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._ - legale rappresentante della società con sede legale in via n P.Iva _._._._._._._._._._._ consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), delle norme penali previste dal C.P. e dalle Leggi speciali in materia per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o utilizzo di atti falsi nei casi previsti dal testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (art. 76 del d.p.r. n. 445/2000), nonché dei propri diritti in relazione alla raccolta e al trattamento dei dati personali (art del D.Lgs.196/2003), avanti al Funzionario incaricato dal sindaco ovvero allegando copia di un documento di identità personale. DICHIARA di riutilizzare gli inerti che derivano dalle demolizioni nell ambito dello stesso cantiere. Data.. Timbro / Firma Doc. 11.1b pag. 1

7 Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato agosto 2010 Doc. 11.1c Nel caso di riutilizzo delle terre e rocce da scavo in Comune diverso da quello di produzione, il presente modello va contestualmente inoltrato ad entrambi Allo SPORTELLO UNICO per le ATTIVITA PRODUTTIVE E ATTIVITA ECONOMICHE del Comune di Rimini Riutilizzo di terre e rocce da scavo ai sensi D.L.vo 152/06, art. 186 e s.m.i.. Dichiarazioni e comunicazioni costituenti allegato della relazione tecnica dell intervento _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ Tel ; in qualità di: - persona fisica; - impresa individuale con sede legale in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._ - legale rappresentante della società con sede legale in via n P.Iva _._._._._._._._._._._ titolare/contitolare dell atto ricognitorio finale n del (pratica n. del ) per opere edilizie da eseguirsi in Via n sul terreno distinto catastalmente: C.T. foglio mappale/i C.F. foglio mappale/i sub consapevole che le attività di gestione rifiuti non conformi alla normativa vigente saranno perseguite ai sensi del titolo VI del Dlgs 152/06 e a conoscenza delle sanzioni anche penali stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i. e che esse comportano la perdita del beneficio ottenuto, ai sensi e per gli effetti dall art. 47 D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità che nell ambito dell opera è previsto: DICHIARA Ai sensi dell art 47 del D.P.R. 445/2000 la PRODUZIONE di terre da scavo destinate al riutilizzo FUORI SITO; il RIUTILIZZO di terre da scavo provenienti da FUORI SITO; Doc. 11.1c pag. 1

8 1. il rispetto di tutti i requisiti previsti dall art. 186, comma 1, del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i. 2. che eventuali produzioni di terre e rocce da scavo in eccesso rispetto al progetto di riutilizzo approvato, così come in tutti gli altri casi ove ne ricorrano le condizioni, ovvero qualora nel corso dei lavori venga riscontrato che le terre e rocce non soddisfano le caratteristiche necessarie al loro riutilizzo ai sensi dell art. 186 del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i., ne verrà data immediata comunicazione al Comune e verranno ottemperate le disposizioni di cui al comma 5 dell articolo citato, nonché tutte le altre vigenti disposizioni in materia di rifiuti e discariche; 3. di essere consapevole che qualsiasi variazione al progetto di riutilizzo dovrà essere preventivamente comunicata al Comune e, qualora comporti modificazioni di tipo fisico e/o variazioni di tipo edilizio urbanistico, la sua attuazione sarà subordinata al completo espletamento delle relative procedure di cui al D.P.R. 380/2001; 4. di essere consapevole che le rocce e terre da scavo, non riutilizzate nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 186 commi 1, 2, 3, 4 e/o 6 del D. Lgs. 152/2006, sono sottoposte alle disposizioni in materia di rifiuti di cui alla parte IV del citato D. Lgs. 152/2006; 5. che nell esecuzione dei lavori non saranno impiegate sostanze inquinanti; 6. che il riutilizzo avverrà senza trasformazioni preliminari; 7. che la concentrazione degli inquinanti nelle terre e rocce da riutilizzare non sarà superiore ai limiti previsti dalla normativa vigente per il sito di destinazione e qualora dovesse risultare superiore non si procederà al riutilizzo; 8. che gli interventi in cui si producono e si riutilizzano le terre e rocce da scavo di cui trattasi non sono soggetti a procedura per la Valutazione di Impatto Ambientale e/o a Autorizzazione Integrata Ambientale; 9. che eventualmente, in attesa del riutilizzo, le terre di che trattasi saranno depositate temporaneamente nel sito di produzione, per un periodo di gg.. (massimo un anno); 10. che il sito di produzione delle terre oggetto di riutilizzo: o non è mai stato oggetto di potenziale contaminazione; o è stato oggetto di potenziale contaminazione,(in questo caso il riutilizzo non è consentito art. 186 comma 6) in quanto interessato da: da abbandoni di rifiuti a cui siano applicate le procedure art. 192 del D.Lgs. 152/06; serbatoi o cisterne interrate, sia dimesse che rimosse che in uso, contenenti, nel passato o attualmente, idrocarburi o sostanze etichettate pericolose ai sensi della direttiva 67/548/CE e successive modificazioni ed integrazioni; impianti con apparecchiature contenenti PCB di cui al Dlgs 209/99; interventi di bonifica ai sensi dell art. 242 Dlgs 152/06 e/o le concentrazioni rilevate sono inferiori ai limiti previsti dalle norme vigenti per la destinazione d uso prevista; potenziali fonti di contaminazione quali scarichi di acque reflue industriali e/o urbane; dalla localizzazione di impianti ricadenti: o nell allegato A del D.M. 16/05/89; o nella disciplina del Dlgs 334/1999 e smi (aziende a rischio incidente rilevante); o nella disciplina del Dlgs 59/05 (Autorizzazione Ambientale Integrata) (tipologie di impianti di cui all all. 1); o nella disciplina di cui al Dlgs 152/06: impianti di gestione dei rifiuti eserciti in regime di autorizzazione o di comunicazione; o fondo naturale con superamenti dei limiti di cui alla tabella 1 dell allegato 5 alla parte IV titolo V del D.Lgs. 152/2006 (compreso amianto); o l area è ricompresa nella fascia limitrofa a strade di grande comunicazione e ricade in zone interessate da fenomeni di inquinamento diffuso; Doc. 11.1c pag. 2

9 che il volume complessivo delle terre e rocce di riutilizzo è di mc con le seguenti specificazioni: data firma Doc. 11.1c pag. 3

10 Allegati (*) 1. Analisi chimica e chimico-fisica relativa alle terre e rocce destinate al riutilizzo; 2. Elaborati grafici con indicazione plano-altimetrica dello stato di fatto e della situazione di progetto del sito (se non già allegati al progetto); 3. Copia dell atto (permesso di costruire o altro) relativo a siti posti al di fuori del Comune di Rimini, se ottenuto; 4. Copia di un documento di identità valido del dichiarante N.B.: ai sensi dell art. 185, comma 1 del D.Lgs. 03/04/2006 n. 152, come modificato dalla lettera a) del comma 10-sexies dell art. 20 D.L. 29 novembre 2008, n. 185, nel testo integrato dalla relativa legge di conversione, non rientrano nel campo di applicazione della parte quarta del D.Lgs. 152/06 omissis il suolo non contaminato e altro materiale allo stato naturale scavato nel corso dell attività di costruzione, ove sia certo che il materiale sarà utilizzato a fini di costruzione allo stato naturale nello stesso sito in cui è stato scavato Doc. 11.1c pag. 4

11 Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato agosto 2010 Doc. 11.1d DICHIARAZIONE Ai sensi dell art 47 del D.P.R. 445/2000 In adempimento al D.L.GS. 152/2006 e s.m.i. Da compilarsi da parte del titolare _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ Tel ; in qualità di: - persona fisica; - impresa individuale con sede legale in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._ - legale rappresentante della società con sede legale in via n P.Iva _._._._._._._._._._._ titolare/contitolare dell atto ricognitorio finale n del (pratica n. del ) per opere edilizie da eseguirsi in Via n consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), delle norme penali previste dal C.P. e dalle Leggi speciali in materia per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o utilizzo di atti falsi nei casi previsti dal testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), nonché dei propri diritti in relazione alla raccolta e al trattamento dei dati personali (art del D.Lgs.196/2003), avanti al Funzionario incaricato dal sindaco ovvero allegando copia di un documento di identità personale. DICHIARA che le terre e rocce da scavo che saranno prodotte nell intervento di escavazione di cui all atto ricognitorio non verranno riutilizzate direttamente in cantiere, né impiegate per reinterri, riempimenti, rimodellazioni e rilevati in quanto verranno smaltite mediante conferimento in discarica. Il sito di produzione delle terre è classificato urbanisticamente come: [ ] area a verde pubblico o privato, area residenziale; [ ] agricolo [ ] sito commerciale e/o industriale e che: Doc. 11.1d pag. 1

12 [ ] è stato oggetto di potenziale contaminazione; [ ] non è stato oggetto di potenziale contaminazione; per effetto dell intervento di escavazione è prevista la produzione di mc. complessivi di terre che saranno destinate alla seguente discarica: sita nel Comune di via n. Data.. Firma Doc. 11.1d pag. 2

13 Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato febbraio 2013 Doc. 11.1e DICHIARAZIONE Ai sensi dell art 48 e 76 del D.P.R. 445/2000 In adempimento dell'art. 12, comma 3 della Legge Regionale 11/2010 e del Protocollo d'intesa tra Regione Emilia-Romagna e Prefetture (BURER n. 59/2012) per i permessi di costruire con lavori di importo inferiore a ,00 Da compilarsi da parte dell impresa esecutrice delle opere _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ tel. , in qualità di: - impresa individuale con sede legale in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._ - legale rappresentante della società con sede legale in via n P.Iva _._._._._._._._._._._ in relazione al Permesso di costruire rilasciato in forma di atto ricognitorio finale n del (pratica n. del ) per opere edilizie da eseguirsi in Via n consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), delle norme penali previste dal C.P. e dalle Leggi speciali in materia per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o utilizzo di atti falsi nei casi previsti dal testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), nonché dei propri diritti in relazione alla raccolta e al trattamento dei dati personali (art del D.Lgs.196/2003), avanti al Funzionario incaricato dal sindaco ovvero allegando copia di un documento di identità personale, DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni(oggi art. 67 D.Lgs. 159/2011). Data.. Timbro / Firma La sottoscrizione del presente documento e l apposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.. Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d identità, se non già allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non è/sono apposta/e in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza Doc. 11.1e pag. 1

14 Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato agosto 2010 Doc Bollo Allo SPORTELLO UNICO per le Attività Produttive e Attività Economiche del Comune di Rimini Da compilarsi da parte dell impresa esecutrice delle opere _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ tel. , - impresa individuale con sede legale in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._ - legale rappresentante della società con sede legale in via n P.Iva _._._._._._._._._._._ ai sensi del vigente Regolamento Comunale in materia di tutela dell inquinamento acustico approvato con Delibera di C.C. n. 12 del 17/02/2005: PRESENTA istanza per lo svolgimento dell attività nel cantiere sito in Via/P.zza n per il periodo dal al, inerente alle opere edilizie autorizzate con atto n del ; (pratica n del ). Valendosi dell art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. suddetto, DICHIARA di conoscere le disposizioni del regolamento Comunale in materia di tutela dell inquinamento acustico approvato con Delibera di C.C. n. 12 del 17/02/2005 1

15 ASSICURA che l attività sarà svolta nel pieno rispetto del regolamento sopramenzionato. Data.. Timbro / Firma La sottoscrizione del presente documento e l apposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.. Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d identità, se non già allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non è/sono apposta/e in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. L autorizzazione si intende tacitamente assentita se trascorsi 20 giorni dalla data di presentazione dell istanza non sono richieste integrazioni o espresso motivato diniego. Il Regolamento per la tutela dall inquinamento acustico è scaricabile sul Libro della Trasparenza nel sito Informazione: I dati personali desumibili dal presente documento saranno trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (con particolare riferimento agli artt. 11 e 18) per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali. 2

16 Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato dicembre 2015 Doc Bollo Allo SPORTELLO UNICO per le Attività Produttive e Attività Economiche del Comune di Rimini Da compilarsi da parte dell impresa esecutrice delle opere _l_ sottoscritt, nato/a a il.. residente in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ tel. , - impresa individuale con sede legale in via n Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._ - legale rappresentante della società con sede legale in via n P.Iva _._._._._._._._._._._ impresa esecutrice di opere edili nel cantiere sito in Via/P.zza n, autorizzate con atto n del ; (pratica n del ) Ai sensi del vigente Regolamento Comunale in materia di tutela dell inquinamento acustico approvato con Delibera di C.C. n. 12 del 17/02/2005, CHIEDE l autorizzazione in deroga, ai sensi del vigente Regolamento Comunale sopra menzionato, per il periodo dal al e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, Doc pag. 1

17 DICHIARO di non essere in grado di rispettare gli orari previsti dal Regolamento Comunale in materia di tutela dall inquinamento acustico (art. 4 del Regolamento Comunale); i valori limite previsti dal Regolamento Comunale in materia di tutela dell inquinamento acustico (vedi ALLEGATI) per i seguenti motivi : Data.. Timbro / Firma La sottoscrizione del presente documento e l apposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.. Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d identità, se non già allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non è/sono apposta/e in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. ALLEGATI : 1) n 3 copie della relativa documentazione tecnica redatta da un tecnico competente in acustica ambientale, inscritto nell apposito elenco provinciale; 2) attestato del versamento con bonifico o versamento diretto intestato a Tesoreria Comunale Unicredit s.p.a. sul c/c n. IT 63 Q , con la seguente casuale obbligatoria: cap deroga inquinamento acustico, per un importo pari a Euro 197,00 o a Euro 99,50 in caso di richiesta di rinnovo autorizzazione. I tempi del procedimento sono quelli indicati nell art. 6 del Regolamento per la tutela dall inquinamento acustico (modulistica scaricabile sul Libro della Trasparenza nel sito Informazione: I dati personali desumibili dal presente documento saranno trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (con particolare riferimento agli artt. 11 e 18) per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali. Doc pag. 2

18 Modello 3 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERADI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (resa ai sensi dell art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000). Si prega di compilare tutte le sezioni con l ausilio di PC Il/lLa sottoscritt_ nat_ a il residente a via codice fiscale nella sua qualità di dell impresa D I C H I A R A Che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di: Con il numero Repertorio Economico Amministrativo: Denominazione: Forma giuridica: Località sede: Via e civico sede: Sedi secondarie e Unità locali: Codice fiscale: CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica: COLLEGIO SINDACALE Numero sindaci effettivi: Data di costituzione: PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI Numero componenti in carica: Numero sindaci supplenti: OGGETTO SOCIALE

19 COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente del C.d.A., Amministratore Delegato e Consiglieri) NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)* COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTI) ** NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (NELLE SOLE SOCIETA DI CAPITALI O COOPERATIVE DI NUMERO PARI O INFERIORI A 4 O NELLE SOCIETA CON SOCIO UNICO)*** NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE DIRETTORE TECNICO (OVE PREVISTO)** NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE Dichiara, altresì, che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

20 LUOGO DATA IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE * I procuratori e i procuratori speciali: sono sottoposti ai controlli antimafia in quanto, ai sensi dell art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011. Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell impresa. ** Organismo di vigilanza: l art. 85, comma 2 bis del D.Lgs 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano effettuati, nei casi contemplati dall art del c.c., al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all art. 6, comma 1, lett. b) del D.Lgs 8 giugno 2011, n ***Socio di maggioranza: si intende la persona fisica o giuridica che detiene la maggioranza relativa delle quote o azioni della società interessata. N.B. Nel caso in cui i Soci titolari di quote o azioni siano di più di 4, oppure nel caso di più soci con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza. Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da a Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011. Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive prive di tutti i soggetti di cui all art. 85 del D.Lgs. 159/2011) l istruttoria non potrà considerarsi avviata e quindi non potranno decorrere i termini previsti dall art. 92, commi 3 e 4 del D.Lgs 159/2011.

21 Soggetti da sottoporre a verifica antimafia (compresi conviventi) ai sensi dell art. 85 D.Lgs. 159/2011: Società: Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Comune di residenza Codice Fiscale/P.IVA Carica rivestita Rimini, Firma *

22 NB. Per ognuno dei soggetti da verificare, è possibile indicare sotto i relativi familiari conviventi esempio: Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Comune di residenza Indirizzo di residenza Carica rivestita ROSSI MARIO Cesena 01/01/1964 Cesena Via Verdi, 12 Presidente BIANCHI MARIA Forlì 01/01/1970 Moglie ROSSI FRANCESCO Cesena 01/01/1993 Figlio

23 Modello 4 Dichiarazione sostitutiva del certificato contestuale di residenza e di stato di famiglia Dichiarazione sostitutiva di certificazione 1 (D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000) Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a provincia il residente a via/piazza n civico in qualità 2 di della società partita IVA/Codice Fiscale telefono fax indirizzo consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt.75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi dell art. 83, comma 3 del D. Lgs. 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi: 1) (Cognome) (Nome) (Data di nascita) (Luogo di nascita) (Codice fiscale) (Residenza: via e n. civico) 3 (Residenza: località) 3 2) (Cognome) (Nome) (Data di nascita) (Luogo di nascita) (Codice fiscale) (Residenza: via e n. civico) 3 (Residenza: località) 3 3) (Cognome) (Nome) (Data di nascita) (Luogo di nascita) (Codice fiscale) (Residenza: via e n. civico) 3 (Residenza: località) 3 4) (Cognome) (Nome) (Data di nascita) (Luogo di nascita) (Codice fiscale) (Residenza: via e n. civico) 3 (Residenza: località) 3 5) (Cognome) (Nome) (Data di nascita) (Luogo di nascita) (Codice fiscale) (Residenza: via e n. civico) 3 (Residenza: località) 3 Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data, Firma del dichiarante 4 N.B. L Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1 DPR 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all Autorità giudiziaria. 1 Sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. 2 Ove il richiedente è una società, l autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori. 3 Compilare solo se la residenza è diversa dal dichiarante 4 La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma.