INFORMAZIONI AGGIUNTIVE IN MERITO ALLA DONAZIONE DEL SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE

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1 *TICF02_8* Ticinocord TICF02_8 INFORMAZIONI AGGIUNTIVE IN MERITO ALLA DONAZIONE DEL SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE Cari futuri genitori, in allegato trovate la documentazione da compilare per la donazione del sangue del cordone ombelicale. I documenti sono stati redatti da SBSC (Swiss Blood Stem Cells) a Berna e sono utilizzati in tutti i centri della Svizzera, che partecipano alla donazione. Vi sono però alcune differenze organizzative che distinguono la raccolta del sangue del cordone ombelicale in Ticino, rispetto al resto della Svizzera. In particolare, nei centri di Berna, Basilea, Ginevra e Aarau, sono le sale parto degli ospedali o delle cliniche a gestire la documentazione e il processo di raccolta, dall annuncio donazione al prelievo. Mentre in Ticino è il Servizio Trasfusionale CRS della Svizzera Italiana (ST CRS SI) che si occupa di tutta la parte organizzativa e procedurale, con la collaborazione dei ginecologi e delle sale parto per il prelievo e la raccolta. Ne consegue che, contrariamente a quanto scritto nei documenti allegati, non sono previsti colloqui approfonditi sulla donazione direttamente con il vostro ginecologo, ma potete trovare le informazioni necessarie nella documentazione a disposizione o, se lo desiderate, direttamente contattando il ST CRS SI. Per questo, se avete dei dubbi o delle domande inerenti la donazione, contattarci ai recapiti sotto indicati, siamo più che volentieri a disposizione: - Tel staminaliticino@trasfusionale.ch Modifiche dello stato di salute Nel modulo Dichiarazione di consenso per le donatrici di sangue del cordone ombelicale, viene chiesto il consenso affinché eventuali cambi significativi dello stato di salute della mamma, dei famigliari o del bambino siano trasmessi tempestivamente dalla maternità, dal ginecologo o dal pediatra, alla banca pubblica dove il sangue è conservato. Queste comunicazioni possono essere inoltrate tramite il ST CRS SI. Donazione fine settimana e festivi. Per motivi organizzativi e di trasporto, la raccolta nelle sale parto del Cantone Ticino non può essere effettuata da giovedì notte a domenica mattina e durante i giorni festivi. Se il parto dovesse coincidere con questi periodi dovremo rinunciare alla raccolta. Deposito nella banca pubblica. Il sangue raccolto con la donazione, per poter essere depositato e conservato, deve contenere un quantitativo sufficiente di cellule staminali (valore minimo). Se questo valore non è raggiunto la donazione non può essere inviata alla banca pubblica e viene eliminata. Autore: PT Validazione: MB/SF Responsabile emissione: BR Pagina 1 di 2 Data validazione: In vigore da:

2 Ticinocord TICF02_8 Disponibilità alla donazione Nel caso in cui foste interessati e disponibili vi preghiamo di compilare la Dichiarazione di consenso per le donatrici di sangue del cordone ombelicale allegata e di spedirla all indirizzo: - Servizio Trasfusionale CRS SI, Via Tesserete 50, 6900 Lugano. Dopo il ricevimento del formulario di consenso debitamente compilato, il Servizio Trasfusionale si incaricherà di inviarvi direttamente a casa per mail o per posta, attorno alla 36a settimana di gravidanza, il questionario per la valutazione della idoneità medica. Questionario che una volta compilato e firmato dalla futura mamma dovrà essere contro-firmato dal ginecologo e inviato, assieme ai risultati delle analisi svolte durante la gravidanza, al ST CRS SI. In seguito, dopo l approvazione del questionario medico, sarà compito del Servizio Trasfusionale annunciare alla sala parto la vostra disponibilità a donare il cordone. Sempre il Servizio Trasfusionale, si incaricherà di tutti gli ulteriori trasporti, controlli e spedizioni. Grazie per la disponibilità. Trasfusione CRS Svizzera Italiana Ticinocord Autore: PT Validazione: MB/SF Responsabile emissione: BR Pagina 2 di 2 Data validazione: In vigore da:

3 Foglio informativo per la donazione di sangue del cordone Banca pubblica di sangue del cordone in Svizzera Cara futura mamma, cari genitori, la nascita del vostro bambino si avvicina e state riflettendo a un eventuale donazione di sangue del cordone. Qui appresso trovate informazioni in merito alla donazione di sangue del cordone e alla conservazione nella banca pubblica di sangue del cordone. Introduzione Il sangue contenuto nel cordone ombelicale e nella placenta di un neonato presenta preziose cellule staminali ematopoietiche. Le cellule staminali ottenute dal sangue del cordone possono essere trapiantate a seguito di malattie tumorali come ad esempio la leucemia, e anche di malattie genetiche. Le nuove cellule sane trapiantate vanno a sostituire il sistema ematopoietico e immunitario difettoso di una persona malata, sviluppandosi in nuove cellule ematiche e immunitarie sane. Le cellule staminali del sangue del cordone possono essere impiegate in un trapianto come alternativa al midollo osseo o alle cellule staminali del sangue periferico di un donatore. Tramite crioconservazione possono essere conservate quasi infinitamente senza perdere il loro potenziale. Conservandole in una banca pubblica di sangue del cordone, le cellule staminali donate sono messe a disposizione per la cura delle persone malate in tutto il mondo. Le cellule staminali ottenute dal sangue del cordone presentano i seguenti vantaggi: la crioconservazione non crea problemi ed è praticamente illimitata nel tempo l espianto tipizzato HLA è rapidamente disponibile la compatibilità HLA totale non è così strettamente necessaria il pericolo di reazioni di rigetto è più basso la procedura non è pericolosa dal punto di vista medico né per la madre né per il bambino Ma anche taluni svantaggi: la quantità di cellule staminali è limitata e probabilmente troppo esigua per un trapianto in un adulto (occorrono un numero minimo di cellule) al momento della nascita non sono ancora note eventuali malattie genetiche Alla donazione di sangue del cordone si applicano le stesse regole della donazione di sangue, ossia è volontaria, anonima e gratuita. Name: DOK_124_Cord_Blood_Information_I_5.docx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 1 von 5

4 Qui appresso trovate per scritto informazioni sulla donazione di sangue del cordone. Se prevedete una donazione, prima della nascita riceverete anche oralmente durante un colloquio informativo spiegazioni approfondite sul prelievo, la conservazione e l impiego della vostra donazione di sangue del cordone. In questa occasione potete porre domande e discutere l effettiva procedura. Esami prima della donazione Per non mettere in pericolo la salute della madre e del bambino nonché quella del ricevente e per determinare l idoneità a donare, prima della donazione sono necessari vari esami. Tra cui: compilare un questionario medico sullo stato di salute e sull anamnesi medica della madre e del padre. Il questionario contiene anche domande su malattie nella famiglia che potrebbero influenzare la qualità o la sicurezza del sangue del cordone e/o potrebbero avere effetti sul futuro ricevente. Il questionario medico va compilato in tutta tranquillità prima della nascita firmare un consenso informato per la donazione effettuare un prelievo di sangue della madre per escludere malattie infettive virali o batteriche finora sconosciute che potrebbero essere state trasmesse al bambino. Ad esempio occorre analizzare il sangue materno per ogni donazione in modo da evidenziare la presenza del virus HI (AIDS), del virus dell epatite B e C (ittero) e dell agente patogeno della sifilide. Tuttavia, in questo caso sussiste il problema che nei primi tempi dopo il contagio i test di laboratorio possono ancora risultare negativi. Se in questo periodo si effettua una donazione di sangue del cordone, si potrebbe trasmettere la malattia infettiva al ricevente senza che la banca di sangue del cordone possa individuarla e impedirla. Per questo motivo è estremamente importante rispondere in modo veritiero e accurato alle domande del questionario. Se dagli accertamenti dovessero emergere esiti inaspettati o positivi, verrete subito informati. Ovviamente avete il diritto di consultare tutti i risultati degli esami. Oltre agli esami sopraccitati sono conservati anche campioni del sangue materno e del sangue del cordone del bambino per eventuali esami o controlli successivi. I dati raccolti nell ambito di una donazione di sangue del cordone sono codificati e accessibili soltanto agli specialisti, tutti tenuti a mantenere il segreto professionale. Name: DOK_124_Cord_Blood_Information_I_5.docx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 2 von 5

5 Non è consigliabile/possibile prelevare sangue del cordone nei seguenti casi: parti prematuri parti gemellari o plurigemellari (trigemini) parti cesarei di urgenza parti in cui è necessario tagliare il cordone ombelicale prematuramente (ad es. cordone ombelicale intorno al collo) Come si ottiene il sangue del cordone? Le cellule staminali del sangue sono ottenute dal sangue restante nel cordone ombelicale. Si tratta del sangue del bambino che resta nella placenta e nella porzione di cordone vicina alla placenta dopo il taglio del cordone ombelicale. La quantità può variare (circa ml). Al momento del prelievo il cordone ombelicale viene disinfettato e il sangue restante viene raccolto con un ago in una speciale sacca sterile (sistema di sacca chiusa). L estrazione viene eseguita in condizioni sterili da personale appositamente formato, al fine di evitare contaminazioni (impurità, penetrazione di agenti patogeni) e di garantire una maggior sicurezza e qualità possibili dell prodotto che verrà impiegato ulteriormente. La procedura è assolutamente indolore e non pericolosa dal punto di vista medico né per la madre né per il bambino. È importante che l usuale procedimento del parto non cambi. Il parto e l assistenza immediata alla madre e al bambino non vengono influenzati dal prelievo di sangue del cordone. In particolare non cambia il momento in cui viene tagliato il cordone ombelicale. L assistenza della madre e del bambino ha sempre la priorità sul prelievo di sangue del cordone. Conservazione dell unità di sangue del cordone Il sangue del cordone viene poi conservato in un contenitore speciale presso la banca pubblica di sangue del cordone di Basilea o di Ginevra. Il trattamento negli appositi laboratori di cellule staminali comprende l isolamento delle cellule staminali del sangue dal sangue del cordone, la codificazione del prodotto (etichettatura con un numero identificativo), la tipizzazione HLA, il test per i marcatori infettivi e i parametri qualitativi prescritti. Se è conforme alle esigenze di qualità, il prodotto viene congelato nell azoto liquido e conservato a una temperatura di -80 C fino a quando un paziente con le stesse caratteristiche tissutali non ne necessiti per un trapianto. In questo caso l unità può essere impiegata per il trattamento del paziente. Le unità di sangue del cordone conservate in una banca pubblica di sangue del cordone sono messe a disposizione delle persone malate in tutto il mondo. Name: DOK_124_Cord_Blood_Information_I_5.docx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 3 von 5

6 Il sangue del cordone destinato alla conservazione in un apposita banca pubblica viene prelevato e trattato conformemente alle norme internazionali di qualità FACT NetCord (International Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release). Siccome purtroppo queste esigenze relative alla qualità non possono essere garantite in tutte le cliniche di maternità, una donazione eterologa di sangue del cordone è possibile solo in un numero limitato di cliniche di maternità vedi elenco qui sotto. Qualora non sia conforme alle esigenze relative alla qualità e non possa essere conservato in una banca pubblica, il sangue del cordone da voi donato verrà smaltito o, con il vostro consenso, verrà impiegato per analisi di controllo di qualità nella banca di sangue del cordone oppure per progetti di ricerca scientifica. Tali progetti di ricerca devono essere approvati da una commissione d etica. Con la donazione volontaria lei accetta di trasmettere la proprietà dell unità di sangue del cordone ai direttori della banca pubblica di sangue del cordone. Costi Lei, in qualità di donatrice, non sostiene alcun costo per il prelievo e la conservazione di sangue del cordone. Test genetici Dopo il trapianto il ricevente viene sottoposto ad analisi citogenetiche per controllare l attecchimento delle nuove cellule o anche per evidenziare un eventuale recidiva della malattia. I relativi risultati potrebbero essere rilevanti anche per il donatore (madre/bambino). SBSC vi informerà su questi risultati se ne verrà a conoscenza e/o se è tenuto per legge a farlo. Obbligo di informazione dopo la donazione Le patologie o le malattie infettive che non sono ancora note al momento della donazione possono essere rischiose per il potenziale ricevente. É pertanto invitata a informare immediatamente il suo ginecologo o la clinica di maternità se lei stessa, una persona vicina o il suo bambino si ammala nei giorni successivi al parto, o se nota di aver dato una risposta sbagliata sul questionario. Lo stesso vale nel caso di cambiamenti rilevanti dello stato di salute durante il ricovero o in un secondo momento della sua vita o della vita del bambino che potrebbero compromettere la qualità e la sicurezza del sangue del cordone conservato. Essi devono essere comunicati alla banca di sangue del cordone competente. Name: DOK_124_Cord_Blood_Information_I_5.docx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 4 von 5

7 Cliniche di prelievo di sangue del cordone per le banche pubbliche di sangue del cordone Attualmente in Svizzera i prelievi di sangue del cordone sono svolti nei seguenti ospedali: Clinica ginecologica dell Ospedale dell Isola di Berna Clinica ginecologica dell Ospedale universitario di Basilea Ospedale universitario di Ginevra Ospedale cantonale di Aarau Ticino (6 cliniche di prelievo) Se è interessata alla donazione di sangue del cordone, può trovare maggiori informazioni presso questi ospedali. Le due banche pubbliche di sangue del cordone in Svizzera si trovano negli Ospedali universitari di Basilea e di Ginevra. Link: n_es_zur_spende_kommt/wie_spende_ich_blutstammzellen/nabelschnurblutspende Name: DOK_124_Cord_Blood_Information_I_5.docx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 5 von 5

8 Dichiarazione di consenso per le donatrici di sangue del cordone ombelicale Sono disposta a donare volontariamente il sangue del cordone ombelicale del mio bambino per lo stoccaggio nella Banca pubblica di sangue del cordone ombelicale. Le cellule staminali derivate da questo sangue del cordone possono essere utilizzate per curare malattie in pazienti non apparentati, in Svizzera o all estero, che richiedono un trapianto di cellule staminali del sangue. Confermo in particolare i punti seguenti: Sono stata informata sulla donazione di sangue del cordone ombelicale Ho letto il Foglio informativo per la donazione di sangue del cordone Banca pubblica di sangue del cordone in Svizzera e ne ho capito il contenuto Ho avuto sufficienti occasioni per porre domande. Mi sono state date risposte soddisfacenti e ho avuto abbastanza tempo per decidere Sono stata informata sulle analisi contemplate in vista della donazione (in particolare test per infezioni quali HIV, epatite, sifilide) Sono stata informata del mio diritto di consultare i risultati delle analisi Sono consapevole che le istruzioni figuranti nell informazione per la donatrice (ad es. criteri di idoneità, comunicazione di cambiamenti dello stato di salute) devono essere rispettate Accetto di comunicare alla maternità dell ospedale qualsiasi cambiamento inerente alla mia salute prima o dopo la nascita del mio bambino, che possa avere un impatto sulla mia idoneità come donatrice Acconsento a informare senza ritardo il mio ginecologo o la maternità se mi dovessi ammalare nel corso dei prossimi giorni o poco dopo la nascita, oppure se una persona vicina o il bambino si dovesse ammalare Acconsento altrettanto di informare la banca di sangue del cordone e/o la maternità se, più tardi nella mia vita o nella vita del mio bambino, dovessero insorgere cambiamenti di salute che potrebbero avere un impatto sulla qualità e la sicurezza del sangue del cordone conservato o anche eventualmente su un ricevente Acconsento che la maternità dell'ospedale e ii pediatra del bambino forniscano ora e in futuro importanti informazioni sulla salute inerenti a me stessa o a mio figlio che potrebbero avere un impatto sulla qualità e la sicurezza del sangue del cordone conservato, o anche eventualmente su un ricevente Sono consapevole del fatto che fino alla nascita del mio bambino ho il diritto di ritirare il mio consenso a donare il sangue del cordone Metto le cellule staminali del sangue del cordone del mio bambino a disposizione gratuitamente Accetto, con la donazione volontaria del sangue del cordone del mio bambino, di trasferire la proprietà dell unità di sangue del cordone donato ai direttori della banca pubblica di sangue del cordone ombelicale. Le cellule staminali derivate da questo sangue del cordone possono essere utilizzate per curare malattie in pazienti non apparentati, in Svizzera o all estero, che richiedono un trapianto di cellule staminali del sangue Acconsento alla registrazione dei miei dati personali (in forma codificata) e della mia tipizzazione HLA nella banca dati di Trasfusione CRS Svizzera. Questi dati possono essere trasmessi ai registri internazionali di donatori di cellule staminali del sangue nell ambito della ricerca di donatori per pazienti in tutto il mondo Autorizzo Trasfusione CRS Svizzera e i laboratori delegati ad utilizzare i campioni che mi sono stati prelevati e i dati HLA per analizzare la variabilità HLA della popolazione e la Name: 2173_FOR_Informed_Consent_Cord_Blood_Donation_I.docx Version: 1 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 1 von 2

9 ripartizione delle diverse combinazioni di HLA. I miei dati vengono impiegati sotto forma codificata. Queste analisi non comportano per me e per il mio bambino alcun rischio Sono consapevole del fatto che il mio sangue e il sangue del cordone di mio figlio saranno sottoposti a dei test di biologia molecolare per impedire la trasmissione eventuale di una malattia al ricevente Mi è stato spiegato che, nel caso di trapianto di sangue del cordone donato da me/dal mio bambino, singoli campioni di sangue verranno conservati per un periodo più lungo al fine di rispondere a domande che potrebbero insorgere più avanti concernenti il trapianto in questione e che sono importanti per il ricevente Mi è stato spiegato che dopo il trapianto vengono eseguiti al paziente esami genetici per controllare l attecchimento delle nuove cellule staminali del sangue o per evidenziare un eventuale recidiva della malattia. In quest occasione potrebbero in rari casi emergere risultati importanti per me o il mio bambino. SBSC mi terrà informata se tali risultati dovessero essere noti e/o è tenuta a farlo per legge Sono stata informata che SBSC sottostà alla legge federale sulla protezione dei dati e che quindi tutti i miei dati personali saranno trattati in modo confidenziale. In Svizzera per i donatori non apparentati vige l anonimato tra il donatore e il ricevente Sono consapevole che tutti i dati rilevati nell ambito della donazione di sangue del cordone vengono codificati e che sono accessibili esclusivamente alle persone qualificate, che sottostanno al segreto medico Confermo di essere disposta a donare volontariamente il sangue del cordone del mio bambino, per lo stoccaggio nella Banca pubblica di sangue del cordone ombelicale Si No Accetto che, se non sono adatte ad essere stoccate per un trapianto, le cellule staminali del mio bambino possano essere utilizzate per gli scopi seguenti: per la ricerca (approvata da una commissione etica) : Si No per controlli di qualità nella banca di sangue del cordone ombelicale Si No Madre: Cognome: Nome:. Data: Firma:. Padre (facoltativo): Cognome: Nome:. Data: Firma:. Name: 2173_FOR_Informed_Consent_Cord_Blood_Donation_I.docx Version: 1 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 2 von 2

10 Spazio per etichetta Questionario medico Banca pubblica Svizzera di sangue del cordone Ha letto il Foglio informativo per la donazione di sangue del cordone e desidera donare il sangue del cordone del suo bambino. La ringraziamo se vorrà ora rispondere con la massima sincerità alle domande che seguono, segnando con una croce la casella corrispondente. Contribuirà così a garantire la sua propria sicurezza e quella del ricevente del sangue del cordone. A. INFORMAZIONI SULLA MADRE DEL BAMBINO Cognome Nome Data di nascita Via NPA / Località Telefono / B. INFORMAZIONI ETNICHE SUI GENITORI A quale gruppo etnico appartenete? Vedi lista delle etnie allegata. Bambino Madre del bambino.. Padre del bambino C. QUESTIONARIO SULLA SALUTE 1. a) Lei e/o il padre del bambino siete stati adottati da molto piccoli? b) Il concepimento è avvenuto dalla fertilizzazione mediante sperma di un donatore, ovulo di una donatrice o è una maternità sostitutiva? 2. Nel corso delle ultime 4 settimane è stata malata, ha ricevuto cure mediche o ha avuto una temperatura superiore a 38 C (o 100 F)? 3. a) Nel corso delle ultime 4 settimane ha utilizzato farmaci (ad es. pastiglie, iniezioni, supposte)? Se si, quali?... b) Nel corso delle ultime 4 settimane ha fatto uso di Roaccutan (acne) oppure di Propecia (calvizie)? c) Nel corso degli ultimi 3 anni ha fatto uso di Neotigason / Soriatane (psoriasis)? 4. a) È stata sottoposta ad una immunoterapia (plasma, cellule o siero di origine umana o animale)? Sì No Visto Name: FOR_306_Medical_Questionnaire_CB_I.dotx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 1 von 5

11 Spazio per etichetta b) Nel corso degli ultimi 12 mesi è stato(a) vaccinato(a) contro la rabbia, l epatite B, il tetano? c) Nel corso delle ultime 4 settimane è stata sottoposta ad altre vaccinazioni? Quali? Quando? 5. Soffre o ha sofferto in passato di una delle malattie o dei sintomi seguenti? Sì No Visto Se si, prego precisare a pag. 5, sotto E a) Problemi cardiocircolatori b) Affezioni polmonari, vie respiratorie c) Stomaco, intestino d) Vie urinarie/reni/organi sessuali e) Sistema nervoso f) Sistema immunitario g) Malattie infettive h) Malattia del sangue maligna, specificare (v. domanda 17). i) Cancro, specificare (v. domanda 17).... j) Altro (p.e. diabete), specificare.. Madre del bambino Padre del bambino 6. Nel corso degli ultimi 12 mesi ha: sofferto di una malattia? avuto un incidente? subito una operazione? Se sì, specificare. 7. a) Ha ricevuto un trapianto d organo o di tessuto umano o animale? b) Ha subito un intervento chirurgico al cervello o al midollo spinale? c) Ha ricevuto un trattamento con ormoni della crescita prima del ? d) Lei/un membro della sua famiglia è o è stato affetto dalla Madre del bambino malattia di Creutzfeldt-Jakob? Si prega di segnalarlo Padre del bambino anche se esiste solo il dubbio e) Ha soggiornato tra il ed il , per una durata totale di 6 mesi o più nel Regno Unito (Inghilterra, Galles, Scozia, Irlanda del Nord, Isola di Man, Isole Normanne, Gibilterra e Isole Falkland)? f) Ha ricevuto una trasfusione di sangue dopo il ? 8. Ha viaggiato fuori dall Europa nel corso degli ultimi 6 mesi? Se sì, dove?... Da quando è ritornata?... Ha accusato dei sintomi (ad es. febbre) sul posto o dopo il ritorno? 9. a) Ha già sofferto di una o più crisi di malaria? Se sì, prego precisare a pag. 5, sotto E b) È nata, è cresciuta o ha vissuto più di 6 mesi in una regione malarica? 10. Ha sofferto in passato di una delle seguenti malattie: Tubercolosi? Borreliosi? Brucellosi? Infezione ossea? Febbre Q? Toxoplasmosi? Babesiosi? malattia di Chagas? Leishmaniosi? Se sì, quando?. Name: FOR_306_Medical_Questionnaire_CB_I.dotx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 2 von 5

12 Spazio per etichetta 11. Nel corso degli ultimi 6 mesi ha subito: un tatuaggio? una gastro-, coloscopia? un trattamento tramite agopuntura? una depilazione con aghi? un maquillage permanente? un piercing? una ferita con un ago sporco? Se sì, quando?. Strumenti sterili si no 12. a) Ha in passato sofferto di un ittero (epatite) o di un test positivo per l epatite? Sì No Visto b) Qualcuno della sua famiglia, o della sua cerchia di amici, oppure il suo partner sessuale ha sofferto di un ittero (epatite) nel corso degli ultimi 12 mesi? 13. Si è esposta ad una delle situazioni a rischio seguenti? a) Cambiamento del partner sessuale nel corso degli ultimi 4 mesi o rapporti sessuali con numerosi partnernel corso degli ultimi 12 mesi (rapporti protetti o no) b) Nel corso degli ultimi 12 mesi, soggiorno durante almeno 6 mesi in un paese la cui popolazione è fortemente colpita dall epidemia di AIDS c) Il suo partner ha avuto rapporti omosessuali a partire dal 1977 d) Rapporti sessuali dietro remunerazione a partire dal 1977 e) Iniezione di droghe attualmente o in passato f) Test positivo per l AIDS, la sifilide o le epatiti B e C? 14. Ha avuto, nel corso degli ultimi 12 mesi, dei rapporti sessuali con dei partner esposti a una delle situazioni a rischio menzionate al punto 13 o che hanno ricevuto trasfusioni di sangue in paesi la cui popolazione è fortemente colpita dall epidemia di AIDS? 15. Negli ultimi 12 mesi ha avuto segni o è stata curata per la clamidia, l herpes genitale o altre malattie sessualmente trasmissibili? 16. Ha ricevuto delle iniezioni di ormoni a causa di una sterilità prima del ? 17. C'è una storia familiare di una delle malattie seguenti? Se sì, specificare il grado di parentela a) Malattie dei globuli rossi (ad es. talassemia, anemia falciforme ecc.) b) Malattie dei globuli bianchi c) Malattie delle piastrine (ad es. trombocitosi, trombocitopenia ecc.) d) Malattie metaboliche/da accumulo (ad es. Tay-Sachs, Fabry's, Gaucher, Niemann-Pick, diabete ecc.) e) Immunodeficienze f) Disturbi del sistema autoimmune acquisiti/ereditati (ad es. Lupus, M. Basedow ecc.) g) Disturbi del sangue maligni (ad es. leucemia, mieloma, sindrome mielodisplastica ecc.) h) Altri tipi di cancro, inclusi tumori multipli i) Disturbi emorragici ereditari (ad es. emofilia, malattia di von Willebrand ecc.) Name: FOR_306_Medical_Questionnaire_CB_I.dotx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 3 von 5

13 Spazio per etichetta Confermo l esattezza dei miei dati personali e che le riposte al questionario sono corrette. Madre: Cognome: Nome:. Data di nascita:. Data: Firma:.. Padre (facoltativo): Cognome: Nome:. Data di nascita:. Data: Firma:.. Name: FOR_306_Medical_Questionnaire_CB_I.dotx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 4 von 5

14 Spazio per etichetta Controllo del questionario da personale specializzato D. DA RIEMPIRE DALLA MATERNITÀ: Informazioni sul capitolo C Questionario sulla salute : Domanda.. : Domanda.. : Domanda.. : Questionario controllato dalla maternità: Data: Visto Maternità (Segnare con una croce la casella corrispondente): Basilea: Berna: Ginevra: Ticino: Aarau: Dopo aver letto il questionario medico e le cartelle cliniche della futura madre, certifico che al momento non vi sono segni che suggeriscano un COMPORTAMENTO presente o passato AD ALTO RISCHIO per la trasmissione di malattie infettive (HIV, HTLV, epatite B o C e malattie sessualmente trasmissibili) e che tutte le risposte al questionario medico sono accurate secondo scienza e coscienza. Sulla base delle risposte, confermo che questa donatrice è idonea alla donazione del sangue del cordone del suo bambino alla Public Cord Blood Bank Switzerland al momento della nascita. Nell eventualità di nuove informazioni sulla salute che possano compromettere questa donazione, assicuro di fornirle alla Public Cord Blood Bank Switzerland. Cognome del medico: Data: Nome:... Firma del medico:... E. DA RIEMPIRE DALLA BANCA DI SANGUE DEL CORDONE O DAL SERVIZIO TRASFUSIONALE REGIONALE Questionario verificato e controllato da: Banca di sangue del cordone Cognome: Data: Servizio trasfusionale regionale CRS Nome:... Firma:... F. DA RIEMPIRE DALLA BANCA DI SANGUE DEL CORDONE: Banca di sangue del cordone (Segnare con una croce la casella corrispondente): Basilea Ginevra I criteri per donare il sangue del cordone sono soddisfatti: Si No Cognome: Nome:... Data: Firma:... Name: FOR_306_Medical_Questionnaire_CB_I.dotx Version: 5 Datum: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 5 von 5

15 Esempio Origine Etnica Codice Appartenenza Codice Appartenenza Codice Appartenenza CAU Bianco / non specificato AJA Asiatico / Giapponese DEC Non desidera specificare alcuna etnia WWE Bianco / Europa dell ovest ASE Asiatico / Sud-est MUL Etnia multipla WEE Bianco / Europa dell est ACH Asiatico / Cinese WNE Bianco / Europa del nord AMU Asiatico / Multiplo / Isole del Pacifico WSE Bianco / Europa del sud BUS Nero / Non specificato WME Bianco / Medio Oriente BAA Nero / Afro-americano WNA Bianco / Nord America BAF Nero / Africano WSA Bianco / Sud Africa BSA Nero / Sud America WMU Bianco / Caucasico multiplo BMU Nero / Multiplo AUS Asiatico/ Non specificato HIS Ispanico / Non specificato ASA Asiatico / Sud OTH Altri (non nella lista) BSP_220_Ethnic.doc / 1