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1 PARTE A Donatrice: Cognome Nome Partner: Cognome Nome ANAMNESI FAMILIARE a) Le informazioni anamnestiche su partner e genitori di entrambi sono disponibili? (esempio: fecondazione eterologa, adozione): escludere dalla donazione SI: proseguire nel questionario b) Nazione o regione italiana di origine della donatrice e del partner donatrice: partner: Se nazione/regione a rischio per malattie infettive endermiche o emoglobinopatie o altre malattie ereditarie prestare particolare attenzione nella successiva anamnesi. (In caso di dubbio escludere dalla donazione) c) Etnia della donatrice e del partner: donatrice: CAUCASICA ISPANICA MONGOLIDE NEGROIDE MISTA partner: CAUCASICA ISPANICA MONGOLIDE NEGROIDE MISTA d) Esiste un grado di parentela fra lei e il padre di suo figlio o fra i vostri rispettivi genitori? SI se SI specificare quale (se si tratta di stretta consanguineità escludere dalla donazione; in caso di consanguineità meno stretta compilare con attenzione l'anamnesi per malattie ereditare). 1. ANAMNESI FAMILIARE DELLA DONATRICE ATTENZIONE: Se alla seguente domanda viene risposto SI indicare la persona affetta da patologia; considerare le categorie di PARENTELA DEL NEONATO nonni, fratelli/sorelle, zii. Qualcuno dei suoi parenti ha mai avuto le seguenti malattie? - Leucemia, tumori, altre malattie del sangue (talassemia o anemia mediterranea, drepanocitosi, anemia falciforme, sferocitosi, favismo, porfiria, sindrome di Diamond-Blackfan) - Carenza di piastrine o problemi di coagulazione, immunodeficienza, diabete (se SI specificare se giovanile (insulino dipendente) o adulto), altre malattie metaboliche, malattie ereditarie (nanismo, etc), malattie autoimmuni (Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, anemia emolitica, piastrinopenia autoimmune, psoriasi con artropatie, sclerosi multipla, colite ulcerosa, diabete infantile, tiroidite autoimmune) SI N SO se SI specificare Dipartimento Biomedicina/SOD Banca del Cordone Ombelicale Pag. 1 di 5

2 2. ANAMNESI PATOLOGICA E FATTORI DI RISCHIO DELLA DONATRICE a) E' mai stata seriamente ammalata? (ricoveri ospedalieri, etc.) SI se SI specificare (motivo e quando) b) E' stata mai affetta o è attualmente portatrice sana di una delle seguenti MALATTIE? Malattie veneree, infezioni da HIV (AIDS), Epatite B (HbsAg; antigene Australia), Epatite C, altre malattie infettive (specificare), malattie/disfunzioni della tiroide, diabete infantile, Malattie del sangue(talassemia o anemia mediterranea, drepanocitosi, anemia falcilforme, sferocitosi, favismo, porfiria, sindrome di Diamond-Blackfan), Epatite cronica o cirrosi epatica, Malattie immunitarie (Lupus eritematoso sistemico. artrite reumatoide, anemia emolitica, piastrinopenia autoimmune, psoriasi con artropatie, sclerosi multipla, colite ulcerosa, diabete infantile, tiroidite autoimmune), Malattie metaboliche (Malattia di Gaucher, Mucopolisaccaridosi). SI se SI specificare c) E' stata mai affetta lei o i suoi familiari da Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)? SI d) Negli ultimi tre anni è mai stata fuori dall'italia? SI se SI specificare dove e quando e) E mai stata in Inghilterra? SI se SI specificare quando e per quanto tempo f) Lavora o svolge attività di volontariato in ospedali, carceri o comunità? SI se SI specificare g) E donatrice di sangue? SI Se SI, è mai stata sospesa dalla donazione? (Indicarne il motivo) h) E' fumatrice? SI se SI specificare no. sigarette/giorno i) Beve alcolici? SI se SI specificare tipo e quantità/giorno l) Ha mai fatto uso di droghe leggere? SI se SI specificare quando, tipo e quantità Quando è accaduto l'ultima volta? Dipartimento Biomedicina/SOD Banca del Cordone Ombelicale Pag. 2 di 5

3 m) Ha mai fatto uso di droghe pesanti? SI Specificare tipologia di assunzione: orale nasale intramuscolo endovenosa Quando è accaduto l'ultima volta? n) Ha mai ricevuto trasfusioni di sangue /emoderivati (plasma,piastrine, gammaglobuline)? SI se SI specificare quante e quando o) Ha eseguito altre vaccinazioni oltre a quelle di legge? SI se SI specificare quali e quando p) Si è mai sottoposta a tatuaggi indelebili o è dedita alla pratica del piercing? SI se SI specificare quando 3. ANAMNESI FAMILIARE DEL PARTNER ATTENZIONE: Se alla seguente domanda viene risposto SI indicare la persona affetta da patologia; considerare le categorie di PARENTELA DEL NEONATO nonni, fratelli/sorelle, zii. Sono note malattie ereditarie nella famiglia? SI N SO se SI specificare utilizzare come riferimento l'elenco di patologie riportato al paragrafo (1.). 4. ANAMNESI PATOLOGICA E FATTORI DI RISCHIO DEL PARTNER - E affetto o portatore di una delle condizioni patologiche riportate al punto (2.b) del paragrafo precedente? SI se SI specificare - Ha mai fatto uso di droghe leggere? SI se SI specificare tipo e quantità - Ha mai fatto uso di droghe pesanti? Quando è accaduto l'ultima volta? SI Specificare tipologia di assunzione: orale nasale intramuscolo endovenosa Quando è accaduto l'ultima volta? - E donatore di sangue? SI Se donatore di sangue, è mai stato sospeso dalla donazione? Indicarne il motivo - Ha mai avuto epatite virale o ittero? SI N SO se SI specificare quando Dipartimento Biomedicina/SOD Banca del Cordone Ombelicale Pag. 3 di 5

4 - Ha mai fatto il test per HIV (AIDS)? Se SI specificarne il risultato SI N SO - Ha mai avuto la sifilide? SI N SO - Ha mai ricevuto trasfusioni? SI se SI specificare quante e quando Informazioni raccolte da: madre/donatrice partner Firma madre/donatrice Firma partner (se le informazioni sono raccolte direttamente dal partner) Emergono criteri di ESCLUSIONE alla donazione N emergono criteri di ESCLUSIONE alla donazione Firma operatore Qualifica PARTE B 5. ANAMNESI OSTETRICA SI Ha avuto aborti o altre gravidanze in precedenza? se SI specificare SI La gravidanza ha avuto decorso regolare? se specificare SI Ha assunto farmaci/sostanze tossiche (cianuro, piombo, mercurio, oro) particolari durante la gravidanza (escludere ac. folico, ferro, calcio etc.)? se SI specificare - SI Ha eseguito gli esami per lo screening infettivologico in gravidanza? SI Il suo ginecologo ha confermato che il risultato di tali esami è normale? se specificare SI Sono comparse o si sono ripresentate malattie infettive? se SI quali Dipartimento Biomedicina/SOD Banca del Cordone Ombelicale Pag. 4 di 5

5 SI Ha eseguito esami per lo studio del cariotipo del nascituro o per altri motivi ( amniocentesi o villi coriali?) SI L 'esito di tali esami è stato normale? se specificare SI Il suo ginecologo ha confermato che i risultati di tutte le ecografie di controllo erano normali? Se specificare SI Negli ultimi 28 giorni precedenti alla donazione, ha soggiornato per almeno un giorno al di fuori della provincia dove ha il domicilio? Se SI specificare dove e quando: SI Ha avuto febbre il giorno prima, durante o dopo il parto (>38 C)? SI Sono trascorse più di 12 ore tra la rottura delle membrane e il parto? SI Parto gemellare? Firma madre/donatrice Emergono criteri di ESCLUSIONE alla donazione N emergono criteri di ESCLUSIONE alla donazione Firma operatore Qualifica PARTE C: IDONEITA AL BANCAGGIO In base alle informazioni anamnestiche raccolte, la coppia risulta IDONEA N IDONEA per il seguente motivo. al BANCAGGIO del sangue del cordone ombelicale a scopo trapiantologico. Firma Dirigente Medico della Banca del Cordone Ombelicale Dipartimento Biomedicina/SOD Banca del Cordone Ombelicale Pag. 5 di 5

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