Diagnosi di portatrice e diagnosi prenatale: counselling genetico

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1 Diagnosi di portatrice e diagnosi prenatale: counselling genetico

2 Emofilia L emofilia è una malattia autosomica recessiva legata al cromosoma X

3 Meccanismo ereditario dell Emofilia A e B 50% 50% 100% 100% Maschio sano Femmina sana 25% 25% 25% 25% Maschio Emofilico Femmina portatrice Femmina Emofilica

4 Consulenza genetica Gli aspetti psicologici sono importanti durante tutto il processo di consulenza genetica. E consigliato il supporto al paziente di personale professionale qualificato.

5 Consulenza genetica (1) La diagnosi dovrebbe essere effettuata prima della gravidanza ad un età relativamente giovane La consulenza dovrebbe essere effettuata prima dei test di laboratorio per fornire alla donna gli elementi necessari per un consenso informato Disponibilità dei dati clinici dell emofilico presente in famiglia (grado della malattia, presenza di inibitore) Analisi del pedigree della famiglia a rischio per stabilire se la probanda è una possibile portatrice

6 Consulenza genetica (2) Il partner deve essere coinvolto (usualmente poco informato sull emofilia) Fornire informazioni riguardanti la trasmissione genetica ed i test disponibili Valutare i dati molecolari a disposizione (analisi diretta o indiretta) Sottolineare che i risultati dei test potrebbero essere non informativi a causa dei limiti delle tecniche disponibili. (RFLP)

7 Consulenza genetica (3) Possibilità di effettuare la diagnosi prenatale spiegando i diversi metodi disponibili secondo l età gestazionale: - Prelievo di villi coriali a 8-12 settimane - Amniocentesi a settimane

8 Diagnosi di portatrice in emofilia

9 Quando una donna è portatrice obbligata? - Il padre è emofilico - Ha più di un figlio emofilico o un figlio emofilico ed una figlia portatrice - Ha un figlio emofilico e ci sono più maschi emofilici nella linea materna del pedigree.

10 Diagnosi fenotipica di portatrice Le concentrazioni plasmatiche di FVIII o FIX:C e FVIII o FIX:Ag sono circa il 50% del normale. Il fenomeno della Lyonizzazione (solo metà delle cellule si esprimono a causa della inattivazione casuale di uno dei due cromosomi X) causa variazione dei livelli di FVIII o FIX, con valori di concentrazione sovrapponibili tra portatrici e non portatrici.

11 Cosa e necessario per la diagnosi di portatrice e la diagnosi prenatale? Disponibilita del DNA del paziente emofilico

12 Diagnosi Prenatale

13 Premesse La diagnosi prenatale dovrebbe essere pianificata prima del concepimento per ottenere i migliori risultati. L ecografia è importante per conoscere la vitalità del feto, l età gestazionale e controllare che non siano in corso gravidanze multiple. Se la donna gravida chiede consulenza durante il secondo trimestre, l ecografia è necessaria per stabilire il sesso del feto ed evitare procedure di diagnosi invasive nel caso il feto sia femmina.

14 Le donne gravide a rischio di emofilia dovrebbero essere informate su: - i differenti approcci diagnostici relativamente all età gestazionale. - test disponibili per la diagnosi prenatale (analisi del DNA, test della coagulazione). - accuratezza della diagnosi. - tempo necessario per l effettuazione della diagnosi. - limitazioni e potenziali complicanze.

15 Diagnosi prenatale (1) Divenne possibile alla fine degli anni 70 attraverso l uso della fetoscopia e la cordocentesi ad ultrasuoni nelle settimane Sesso del feto: ultrasonografia o analisi delle cellule del liquido amniotico. Analisi fenotipica: su plasma di feto maschio (stress emozionale e psicologico)

16 Diagnosi prenatale (2) Negli anni 80 sono stati clonati i geni del FVIII e del FIX. Questo rese possibile identificare i marker genetici associati alla patologia o la mutazione responsabile della malattia attraverso la biopsia dei villi coriali in 10 a -12 a settimana.

17 Tecniche di diagnosi prenatale (I trimestre) Prelievo dei villi coriali (CVS) L età gestazionale: a settimana. Il CVS effettuato prima della 10 a settimana si associa ad alto rischio di anormalità degli arti fetali (focomelia). Il primo test da effettuare sul villo è la determinazione del sesso del feto. In caso di feto maschio l analisi genetica continua mediante analisi diretta od indiretta.

18 Tecniche di diagnosi prenatale (II trimestre) Amniocentesi Gli amniociti in coltura vengono utilizzati per estrazione di DNA, PCR, RFLPs e sequenziamento diretto.

19 Tutte le tecniche che hanno lo scopo di ottenere campioni per la diagnosi prenatale sono invasive e non sono prive di rischi per feto e gravida

20 Emostasi e gravidanza I livelli di FVIII e vwf aumentano in gravidanza, marcatamente nel III trimestre, ritornando ai valori basali alcuni giorni dopo il parto. Il livello di FIX non si modifica in gravidanza Livelli di FVIII/IX > 40% consentono il parto vaginale. Livelli di FVIII/IX > 50% consentono procedure invasive in gravidanza, anestesia epidurale e parto cesareo.

21 Supporto emostatico in gravidanza Non necessario nella maggiorparte delle portatrici DDAVP (desmopressina): prescrivibile dall ematologo nelle portatrici di emofilia A sia durante la gravidanza che nel post-partum (non controindicazioni relative all allattamento) Concentrati di FVIII o FIX ricombinante

22 Monitoraggio delle portatrici Vaccinazione contro l epatite B, preferenzialmente prima della gravidanza. Controllo del livello di FVIII/IX prima di procedure invasive. Controllo del livello di FVIII nel III trimestre (34 sett.) Controllo del livello di FVIII nel post-partum

23 Nascituro Determinazione del sesso del feto: ultrasonografia o analisi delle cellule del liquido amniotico. Analisi fenotipica: - su plasma di feto maschio (raramente necessaria) - prelievo da cordone ombelicale alla nascita FVIII o FIX ricombinante: non necessario per il neonato dopo parto vaginale non complicato o parto cesareo Non somministrare vitamina K intramuscolare Vaccinazioni: nessun rischio emorragico se somministrate sottocute

24 Conclusioni E di primaria importanza che in un centro emofilia siano disponibili gli ematologi, i genetisti, gli psicologi e gli ostetrici. Lo scopo del centro deve essere quindi quello di provvedere ad un supporto alle famiglie a rischio che sia più ampio e completo possibile, che comprenda l aspetto clinico, l approccio terapeutico e la consulenza genetica, ma anche il supporto psicologico.

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