Questionario medico e dichiarazione di consenso Banca di sangue del cordone (ombelicale) pubblico Svizzera

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1 Questionario medico e dichiarazione di consenso Banca di sangue del cordone (ombelicale) pubblico Svizzera Ha letto il foglio informativo per le donatrici di sangue del cordone e desidera donare il sangue del cordone. La ringraziamo se vorrà ora rispondere con la massima sincerità alle domande che seguono, segnando con una croce la casella corrispondente. Contribuirà così a garantire la sua propria sicurezza e quella dei pazienti che riceveranno il sangue del cordone del suo bambino. A. INFORMAZIONI SULLA MADRE DEL BAMBINO Cognome Nome Data di nascita Via NPA / Località Telefono / B. INFORMAZIONI ETNICHE SUI GENITORI A quale gruppo etnico voi appartiene? La preghiamo di compilare conformemente alla lista allegata. Bambino Madre del bambino.. Padre del bambino C. QUESTIONARIO SULLA SALUTE 1. a) Lei e/o il padre del bambino siete stati adottati da molto piccoli? b) Il concepimento è avvenuto dalla fertilizzazione mediante sperma di un donatore, ovulo di una donatrice o è una maternità sostitutiva? 2. Nel corso delle ultime 4 settimane è stata malata, ha ricevuto cure mediche o ha avuto una temperatura superiore a 38 C (o 100 F)? 3. a) Nel corso delle ultime 4 settimane ha utilizzato farmaci (ad es. pastiglie, iniezioni, supposte)? Se si, quali?... b) Nel corso delle ultime 4 settimane ha fatto uso di Roaccutan (acne) oppure di Propecia (calvizie)? c) Nel corso degli ultimi 3 anni ha fatto uso di Neotigason / Soriatane (psoriasis)? 4. a) È stata sottoposta ad una immunoterapia (plasma, cellule o siero di origine umana o animale)? b) Nel corso degli ultimi 12 mesi è stato(a) vaccinato(a) contro la rabbia, l epatite B, il tetano? c) Nel corso delle ultime 4 settimane è stata sottoposta ad altre vaccinazioni? Quali? Quando? FOR_306_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_I.dotx / 5

2 5. Soffre o ha sofferto in passato di una delle malattie o dei sintomi seguenti? Se si, prego precisare a p. 5, sotto E a) Problemi cardiocircolatori b) Affezioni polmonari, vie respiratorie c) Stomaco, intestino d) Vie urinarie/reni/organi sessuali e) Sistema nervoso f) Sistema immunitario g) Malattie infettive h) Malattia del sangue maligna, specificare (v. domanda 17). i) Cancro, specificare (v. domanda 17).... j) Altro (p.e. diabete), specificare Madre del bambino Padre del bambino 6. Nel corso degli ultimi 12 mesi ha: sofferto di una malattia? avuto un incidente? subito una operazione? Se sì, specificare a) Ha ricevuto un trapianto d organo o di tessuto umano o animale? b) Ha subito un intervento chirurgico al cervello o al midollo spinale? c) Ha ricevuto un trattamento con ormoni della crescita prima del ? d) Lei/un membro della sua famiglia è o è stato affetto dalla Madre del bambino malattia di Creutzfeldt-Jakob? Si prega di segnalarlo Padre del bambino anche se esiste solo il dubbio. e) Ha soggiornato tra il ed il , per una durata totale di 6 mesi o più, in Gran Bretagna o in Irlanda del Nord? f) Ha ricevuto una trasfusione di sangue dopo il ? 8. Ha viaggiato fuori dall Europa nel corso degli ultimi 6 mesi? Se sì, dove?... Da quando è ritornata?... Ha accusato dei sintomi (ad es. febbre) sul posto o dopo il ritorno? 9. a) Ha già sofferto di una o più crisi di malaria? Se si, prego precisare a p. 5, sotto E b) È nata, è cresciuta o ha vissuto più di 6 mesi in una regione malarica? 10. Ha sofferto in passato di una delle seguenti malattie: Tubercolosi? Borreliosi? Brucellosi? Infezione ossea? Febbre Q? Toxoplasmosi? Babesiosi? malattia di Chagas? Leishmaniosi? Se sì, quando?. 11. Nel corso degli ultimi 6 mesi ha subito: un tatuaggio? una gastro-, coloscopia? un trattamento tramite agopuntura? una depilazione con aghi? un maquillage permanente? un piercing? una ferita con un ago sporco? Se sì, quando?. Strumenti sterili si no FOR_306_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_I.dotx / 5

3 12. a) Ha in passato sofferto di un ittero (epatite) o di un test positivo per l epatite? b) Qualcuno della sua famiglia, o della sua cerchia di amici, oppure il suo partner sessuale ha sofferto di un ittero (epatite) nel corso degli ultimi 12 mesi? 13. Si è esposta ad una delle situazioni a rischio seguenti? a) Cambiamento del partner sessuale nel corso degli ultimi 6 mesi o rapporti sessuali con numerosi partnernel corso degli ultimi 12 mesi (rapporti protetti o no) b) Nel corso degli ultimi 12 mesi, soggiorno durante almeno 6 mesi in un paese la cui popolazione è fortemente colpita dall epidemia di AIDS c) Il suo partner ha avuto rapporti omosessuali a partire dal 1977 d) Rapporti sessuali dietro remunerazione a partire dal 1977 e) Iniezione di droghe attualmente o in passato f) Test positivo per l AIDS, la sifilide o le epatiti B e C? 14. Ha avuto, nel corso degli ultimi 12 mesi, dei rapporti sessuali con dei partner esposti a una delle situazioni a rischio menzionate al punto 13 o che hanno ricevuto trasfusioni di sangue in paesi la cui popolazione è fortemente colpita dall epidemia di AIDS? 15. Negli ultimi 12 mesi ha avuto segni o è stata curata per la clamidia, l herpes genitale o altre malattie sessualmente trasmissibili? 16. Ha ricevuto delle iniezioni di ormoni a causa di una sterilità prima del ? 17. C'è una storia familiare di una delle malattie seguenti? Se sì, specificare il grado di parentela a) Malattie dei globuli rossi (ad es. talassemia, anemia falciforme ecc.) b) Malattie dei globuli bianchi c) Malattie delle piastrine ( ad es trombocitosi, trombocitopenia ecc) d) Malattie metaboliche/da accumulo (ad es Tay-Sachs, Fabry's, Gaucher, Niemann-Pick, diabete ecc) e) Immunodeficienze f) Disturbi del sistema autoimmune acquisiti/ereditati (ad es. Lupus, M. Basedow ecc) g) Disturbi del sangue maligni (ad es leucemia, mieloma, sindrome mielodisplastica ecc) h) Altri tipi di cancro, inclusi tumori multipli i) Disturbi emorragici ereditari (ad es. emofilia, malattia di von Willebrand ecc) FOR_306_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_I.dotx / 5

4 D. DICHIARAZIONE DI CONSENSO Con la mia firma confermo le affermazioni seguenti: Ho ricevuto tutte le informazioni sulla donazione pubblica di sangue del cordone ombelicale in Svizzera e ho avuto risposte assolutamente soddisfacenti a tutte le mie domande. Confermo con la mia firma di aver letto e compreso tutte le informazioni del foglio informativo e che mi sono state fornite tutte le spiegazioni necessarie. Sono consapevole del fatto che fino alla nascita del mio bambino ho il diritto di ritirare il mio consenso a donare il cordone ombelicale. Confermo che i miei dati personali sono corretti e di aver risposto al questionario in scienza e coscienza. Sono informata del fatto che il mio sangue e il sangue del cordone ombelicale del mio bambino verranno sottoposti a dei test di biologia moleculare per impedire la trasmissione eventuale di una malattia al paziente. So che un campione del mio sangue e del cordone ombelicale del mio bambino verranno conservati per eventuali controlli. Accetto di essere informata sui risultati. Accetto che con la donazione volontaria del cordone ombelicale del mio bambino trasferisco la proprietà dell unità di sangue del cordone donato ai direttori della banca di sangue del cordone ombelicale. Il sangue del cordone potrà essere utilizzato per curare malattie in pazienti non apparentati che richiedono un trapianto delle cellule staminali del sangue. Accetto di comunicare alla maternità dell ospedale qualsiasi cambiamento inerente alla mia salute che possa avere un impatto su di me, quale genitore di un donatore. Acconsento che la maternità dell'ospedale e ii pediatra del bambino forniscano ora e in futuro importanti informazioni sulla salute inerenti me stessa o mio figlio che possano avere un impatto sulla qualità e la sicurezza del sangue del cordone ombelicale conservato, per evitare l'insorgere di problemi per un potenziale ricevente. Acconsento con la presente al prelievo del sangue del cordone ombelicale al momento del parto del mio bambino. Sono consapevole che queste informazioni sottostanno al segreto medico e che tutti i dati sono utilizzati esclusivamente dalla Banca di sangue del cordone. Madre: Cognome: Nome:. Data di nascita:. Data: Firma:.. Padre (facoltativo): Cognome: Nome:. Data di nascita:. Data: Firma:.. FOR_306_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_I.dotx / 5

5 Controllo del questionario da personale specializzato E. DA RIEMPIRE DALLA MATERNITÀ: Informazioni sul capitolo C Questionario sulla salute : Questionario controllato dalla maternità: Data: Visto Maternità (Segnare con una croce la casella corrispondente): Basilea: Liestal: Berna: Ginevra: Ticino: Dopo aver letto il questionario medico e le cartelle cliniche della paziente incinta, certifico che al momento non vi sono segni che suggeriscano un COMPORTAMENTO presente o passato AD ALTO RISCHIO per la trasmissione di malattie infettive (HIV, HTLV, epatite B o C e malattie sessualmente trasmissibili) e che tutte le risposte al questionario medico sono accurate secondo scienza e coscienza. Sulla base delle risposte, confermo che questa donatrice è idonea alla donazione del cordone ombelicale del suo bambino alla Public Cord Blood Bank Switzerland al momento della nascita. Nell eventualità di nuove informazioni sulla salute che possano compromettere questa donazione, assicuro di fornirle alla Public Cord Blood Bank Switzerland pubblica. Cognome del medico: Firma del medico:... F. DA RIEMPIRE DALLA BANCA DI SANGUE DEL CORDONE O DAL SERVIZIO TRASFUSIONALE REGIONALE Questionario verificato e controllato da: Banca di sangue del cordone Cognome: Servizio trasfusionale regionale CRS Firma:... G. DA RIEMPIRE DALLA BANCA DI SANGUE DEL CORDONE: Banca di sangue del cordone (Segnare con una croce la casella corrispondente): Basilea Ginevra I criteri per donare il sangue del cordone sono soddisfatti: Si No Cognome: Firma:... FOR_306_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_I.dotx / 5

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