P CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED)

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1 U.O. CENTRO TRASFUONALE Pag. 1/8 - Sezione 1 All attenzione della madre e del padre. Per valutare l idoneità all uso clinico è necessario raccogliere la storia clinica e familiare della madre e del padre del neonato, per la valutazione del rischio di trasmissione di patologie con il sangue da cordone ombelicale. Le informazioni raccolte sono considerate strettamente confidenziali e il presente questionario sarà conservato presso la Milano Cord Blood Bank (MICB), che qualora lo riteniate necessario, potete contattare al numero Vi sollecitiamo a rivolgere tutte le vostre domande all operatore abilitato che raccoglie la vostra storia. Centro di Raccolta Informazioni personali e contatti Codice identificativo dell unità barcode fornita dalla MICB (a cura di chi effettua la di sangue da cordone ombelicale) Madre del neonato Cognome Nome Data di nascita / / Gruppo sanguigno CF Indirizzo Via N. CAP Città Provincia Telefono/i Stato civile Professione Padre del neonato Cognome Nome Data di nascita / / Gruppo Gruppo sanguigno CF Telefono/i Professione Le informazioni personali e i contatti verranno utilizzati per: mantenere il legame con il codice attribuito alla sacca di sangue da cordone ombelicale organizzare il controllo sei mesi dopo il parto chiedere altre informazioni sulla storia clinica, se necessario Etnia/origine geografica (barrare la casella) Madre del neonato Bianca: Europa Nord America Centro America Sud America Costa Nord Africa Altro Asiatica: Cina Filippine Giappone Altro Nera: Africa America-Africa Caraibi Altro Isole del Pacifico Nativi Nord America Altro Padre del neonato Bianca: Europa Nord America Centro America Sud America Costa Nord Africa Altro Asiatica: Cina Filippine Giappone Altro Nera: Africa America-Africa Caraibi Altro Isole del Pacifico Nativi Nord America Altro Luogo di nascita (Stato, se Italia regione) Madre del neonato Padre del neonato Nonna materna del neonato Nonno materno del neonato Nonna paterna del neonato Nonno paterno del neonato In passato, la madre ha già donato o chiesto di donare il sangue da cordone ombelicale? Se, Quando? Dove? Se, per quale motivo? Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte SEZIONE 2. ANAMNE DELLA MADRE DEL NEONATO L idoneità alla e all uso clinico è valutata in base ai criteri e alle procedure definite dalla Milano Cord Blood Bank, disponibili anche presso il Centro di. In particolare, l operatore che raccoglie l anamnesi deve consultare il documento CONTROINDICAZIONI ALLA RACCOLTA DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO N DEDICATO. Domande rivolte allo scopo di individuare se ci sono patologie e/o condizioni che portano ad una N IDONEITA alla donazione di sangue da cordone ombelicale per uso non dedicato. Se la risposta è, N EFFETTUARE LA RACCOLTA. Se la è già stata effettuata l unità di sangue da cordone ombelicale sarà comunque non idonea all uso clinico (potrebbe essere usata per ricerca).

2 U.O. CENTRO TRASFUONALE 1. Soffre di alcolismo? Assunzione di sostanze farmacologiche 2. Lei o il padre del neonato avete fatto o fate uso di sostanze farmacologiche non prescritte da un medico, per via intramuscolo o endovena o tramite altri strumenti in grado di trasmettere gravi malattie infettive, comprese: droghe pesanti (eroina, cocaina ecc.) steroidi od ormoni a scopo di culturismo fisico? 3. Fa uso abituale di droghe leggere, es. hascic, marijuana? 4. Fa uso occasionale di droghe leggere e sono trascorsi meno di 4 mesi dall ultima assunzione? Esposizione a rischio di contrarre un infezione trasmissibile con il sangue Pag. 2/8 5. Lei o il padre del neonato avete avuto rapporti sessuali ad alto rischio di contrarre gravi malattie infettive trasmissibili con il sangue? Esempi di rapporti sessuali ad alto rischio: in cambio di droga o denaro; con tossicodipendenti (anche ex), con soggetti che abbiano fatto uso di droghe in vena, con un partner maschio che ha rapporti omosessuali, con soggetti AIDS o anti-hiv positivi, anti-hcv positivi, HBsAg positivo se lei non ha sviluppato anticorpi anti-hbs, soggetto affetto da epatopatia cronica se di possibile eziologia virale, ecc. 6. Ha avuto rapporti sessuali occasionali a rischio di trasmissione di malattie infettive, o con persone infette o a rischio di infezione di epatite B, C, HIV? Esempio: negli ultimi 5 anni con tossicodipendenti che abbiano fatto uso di droghe pesanti non in vena, con eterosessuali ad alto rischio, nell ultimo anno con soggetto TPHA positivo, con soggetto anti-hiv Elisa + WB negativo, con soggetto affetto da pregressa epatite, con soggetto dializzato o trapiantato o sottoposto a trattamenti medici con cellule vive, tessuti, organi di provenienza animale, o trasfuso (inclusi emoderivati di origine umana) da meno di un anno, ecc. 7. Negli ultimi 4 mesi è stata sottoposta ad interventi diagnostici invasivi, es. endoscopia, cateterismo, artroscopia? 8. Negli ultimi 12 mesi è stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati? 9. Negli ultimi 4 mesi ha avuto lesioni da ago, o è venuta a contatto con il sangue di altre persone attraverso mucose, abrasioni della pelle, (ad esempio contatto con gli occhi, la bocca ecc.)? 10. Negli ultimi 12 mesi è stata sottoposta a trapianto di organi, tessuti o cellule di origine umana? 11. Negli ultimi 4 mesi si è sottoposta ad agopuntura, tatuaggi indelebili, piercing non eseguiti da professionisti qualificati con ago usa e getta? 12. Negli ultimi 4 mesi è stata a stretto contatto domestico con soggetti affetti da epatite B? 13. E a stretto contatto domestico con soggetti HBsAg positivi? 14. Nell ultimo mese è stata a stretto contatto con soggetti infettivi ad esempio affetti da malattie esantematiche, mononucleosi, parotite? 15. Negli ultimi 6 mesi è stata sottoposta ad interventi chirurgici maggiori? Che tipo di intervento? 16. Nell ultimo mese è stata sottoposta ad interventi chirurgici minori ad esempio asportazione di lipoma? 17. Nell ultimo mese è stata sottoposta a cure odontoiatriche? Encefalopatia spongiforme trasmissibile 18. Le sono state diagnosticate malattie causate da prioni come l encefalopatia spongiforme trasmissibile? Ad esempio il morbo di Creutzfeldt-Jakob (CJD) o da una sua variante? 19. E mai stata affetta da demenza di origine sconosciuta? 20. Ha ricevuto medicinali estratti dall ipofisi umana, come gli ormoni della crescita? 21. Ha ricevuto trapianti di cornea, sclera e dura madre? 22. Ha subito interventi neurochirurgici non documentati? 23. Ha soggiornato nel Regno Unito per un periodo di oltre 6 mesi, anche non consecutivi, nel periodo dal 1980 al 1996? (Inghilterra, Irlanda del Nord, Scozia, Galles, Isola di Man, Isole del Canale, Gibilterra, Isole Falkland) 24. E stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati provenienti dal Regno Unito dal 1980? (Inghilterra, Irlanda del Nord, Scozia, Galles, Isola di Man, Isole del Canale, Gibilterrra, Isole Falkland) Malattie dell immunità e reumatiche 25. E stata o è affetta da malattie autoimmuni? Esempio: tiroidite autoimmune, malattie autoimmuni con immunodeficienza sia congenita che non congenita, malattia celiaca, ecc. 26. Negli ultimi 15 anni è stata affetta da artrite, cardite, corea, eritema nodoso o altre malattie reumatiche e sono trascorsi meno di 2 anni dall evento? 27. Negli ultimi 3 anni è stata affetta da poliartrite nodosa?

3 U.O. CENTRO TRASFUONALE Pag. 3/8 Malattie a carico degli apparati, ematologiche, metaboliche, endocrine, neoplastiche, di eziologia sconosciuta 28. E stata o è affetta da malattie del sistema nervoso? Esempio: epilessia, convulsioni diverse da quelle febbrili infantili, attacco ischemico transitorio, malattie degenerative, sclerosi multipla, ecc., 29. E stata o è affetta da malattie cardiovascolari gravi? Esempio: cardiopatia ischemica, aneurismi, patologia disseccativa, miocardite, ecc. 30. E in terapia con farmaci β-bloccanti? 31. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da pericarditi virali e batteriche, o patologie cardiache simili? 32. E stata o è affetta da patologie gastrointestinali gravi? Esempio: epatopatia cronica, cirrosi, morbo di Crohn, poliposi familiare, colite ulcerosa, pancreatite cronica, ecc. 33. Negli ultimi 4-6 mesi è stata affetta da altre patologie gastrointestinali? Esempio diverticolite, poliposi? 34. Negli ultimi 12 mesi è stata affetta da annessiti, leiofibroma uterino, cisti ovarica, o altre malattie genitali e della mammella non neoplastiche? O comunque da gravi patologie attive, croniche o recidivanti? 35. E stata o è affetta da patologie dermatologiche gravi? Malattia di Behcet, psoriasi con artrite psoriasica, dermatite bollosa, Kaposi, ecc. 36. Negli ultimi 3 mesi è stata affetta da altre patologie dermatologiche, quali ad esempio micosi, pitiriasi di Gilbert? 37. E stata o è affetta da patologie ematologiche gravi? Esempio: tendenza anomala all emorragia, coagulopatia congenita od acquisita importante, talassemia maior, drepanocitosi, leucemie, linfomi, deficit ereditari della coagulazione, delle piastrine, dei leucociti, ecc. 38. Negli ultimi 6 mesi ha avuto alterazioni di uno o più parametri ematologici? 39. E stata o è affetta da malattie renali gravi? Glomerulonefrite cronica, nefrolitiasi, nefrite, ecc. 40. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da pielonefrite acuta, colica renale? 41. Negli ultimi 2 anni è stata affetta da nefrite interstiziale acuta, necrosi tubulare acuta o altre malattie renali o delle vie urinarie? Da cistite nell ultimo mese? 42. E stata o è affetta da patologie metaboliche-endocrine? Esempio: diabete insulino-dipendente, iperparatiroidismo, ipotiroidismo di tipo autoimmune, ecc. 43. E stata o è affetta da malattie neoplastiche? Esempio: melanoma, emopatie maligne, neoplasie della tiroide, del polmone, dell apparato digerente, dell apparato genitale, ecc. 44. E stata o è affetta da malattia di eziologia sconosciuta? Malattie infettive 45. E stata o è affetta da malattie infettive gravi o non controllate? Esempio: epatite C, epatite B, AIDS, babesiosi, lebbra, leishmaniosi viscerale, tripanosoma Cruzi, sifilide, malaria, epatite o itteri di origine virale, epatite ad eziologia indeterminata, ecc. 46. Negli ultimi due anni, è stata affetta da una delle seguenti patologie infettive: malattia di Chagas, brucellosi, osteomielite, febbre Q, tubercolosi, febbre reumatica? 47. Negli ultimi 12 mesi è stata affetta da patologie a trasmissione sessuale quali clamidia, herpes genitale, HPV o condilomatosi, linfogranuloma venereo, mycoplasma genitalis, altro? 48. Negli ultimi 5 anni è stata affetta da glomerulonefrite acuta? 49. Durante la gravidanza ha contratto malattie di tipo esantematico es. rosolia, varicella, parotite, ecc.? 50. Durante la gravidanza ha contratto toxoplasmosi, mononucleosi, malattia di Lyme e altre borellosi? 51. Ha avuto l influenza o patologie simili, con febbre (> 38 C) negli ultimi 15 giorni? 52. Durante la gravidanza ha contratto altre malattie infettive es. infezione da CMV, EBV, ecc.? 53. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da epatite A? Se affetta precedentemente indicare in quale anno 54. E in attesa della conclusione di accertamenti di esami di laboratorio che hanno dato risultati alterati? Positività sierologiche 55. Ha avuto risultati positivi al test anti-hcv? 56. Il padre del neonato è mai stato affetto da epatite C? Ha avuto risultati positivi al test anti-hcv? 57. E risultata positiva al test HBsAg? 58. Ha avuto risultati positivi ai test anti-hiv 1-2 o anti-htlv I/II? 59. Il padre del neonato ha avuto risultati positivi ai test anti-hiv 1-2 o anti-htlv I/II? 60. Lei o il padre del neonato siete risultati positivi al test TPHA? Soggiorno/viaggio in zona a rischio

4 U.O. CENTRO TRASFUONALE 61. E nata o ha vissuto per più di 5 anni in una zona malarica e sono trascorsi meno di 3 anni da quando ha lasciato la zona? Dove? 62. Negli ultimi 6 mesi ha viaggiato in zone a rischio di malaria? Dove? Pag. 4/8 63. Negli ultimi 4 mesi ha viaggiato in zone a rischio per HIV? Dove? 64. Negli ultimi 3 mesi ha viaggiato in zone a rischio malattie tropicali o altre patologie? Dove? 65. Nell ultimo mese ha viaggiato in zone a rischio per il Virus del Nilo Occidentale? Dove? 66. Negli ultimi 2 mesi ha viaggiato e al rientro ha avuto febbre o altri sintomi? Vaccinazioni 67. Nell ultimo mese è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini da virus-vaccini vivi o attenuati? Esempio: antifebbre gialla, morbillo, parotite, poliomielite (vaccino orale), BCG, ecc. Anti-rosolia? 68. Nelle ultime 72 ore è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini da virus, batteri, ricketsie, tossoidi, virus inattivati/uccisi? Esempio: anti-colera, difterite, febbre delle montagne rocciose, influenza, pertosse, poliomielite (vaccino sottocute), tetano, tifo, paratifo, ecc. 69. Nelle ultime 72 ore è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini dell epatite A o B, anti-rabbia (se a seguito di morsicatura negli ultimi 12 mesi), vaccini dell encefalite delle zecche? 70. Negli ultimi 6 mesi ha avuto punture di zecche, rickettsiosi ecc? 71. Nelle ultime 72 ore ha ricevuto iposensibilizzanti per allergie? 72. Negli ultimi 4 mesi è stata sottoposta a immunoprofilassi, es.: Ig specifiche anti epatite B, immunoglobuline? Farmaci 73. Nell ultimo mese ha assunto Isotretinoina (Retinoide anti-acne)? 74. Negli ultimi 3 mesi ha assunto Tapazole (antitiroideo)? Etretinato (Retinoide trattamento psoriasi)? 75. Negli ultimi 3 mesi ha assunto antidepressivi? anoressizzanti? E stata sottoposta a profilassi anti-tbc? 76. Negli ultimi 15 giorni ha assunto anti-micotici o antibiotici, esclusi gli antibiotici somministrati per profilassi al parto? 77. Negli ultimi 12 mesi ha avuto gravi reazioni allergiche a farmaci? Ha assunto farmaci al quale è allergica? Xenotrapianto 78. E stata sottoposta a xenotrapianto (trapianto di tessuti animali)? Sostanze tossiche 79. Ha ingerito o è stata esposta a sostanza tossica es. cianuro, piombo, mercurio, oro? Quando? Quale sostanza? In quale quantità? Domande rivolte allo scopo di individuare se ci sono patologie e/o condizioni che possono portare ad una N IDONEITA. Se la risposta è, completare i quesiti richiesti per ciascuna domanda e, se pertinente, allegare la documentazione clinica disponibile. L idoneità o la non idoneità è descritta nel documento della MICB: CONTROINDICAZIONI ALLA RACCOLTA DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO N DEDICATO Domande di carattere generale 80. Esiste un grado di parentela fra lei e il padre del neonato (es. cugini)? Quale? 81. Se donatrice di sangue, è stata sospesa dalla donazione? Per quale motivo 82. E stata adottata? Se la risposta è, non rispondere alla domanda successiva 83. La storia della famiglia di origine è sconosciuta? 84. Il padre del neonato è stato adottato? Se la risposta è, non rispondere alla domanda successiva 85. La storia della famiglia di origine del padre del neonato è sconosciuta? Malattie genetiche 86. E affetta da patologie genetiche? Quali? 87. Lei e/o il padre del neonato avete fatto uno screening genetico? Risultato 88. E affetta da patologie ereditarie trasmissibili? Quali? Viaggi/soggiorni 89. Negli ultimi 5 anni è stata all estero? Quando? Dove? 90. Al ritorno ha avuto febbre o altri sintomi? Quali? Domande relative alla gravidanza 91. (Se, barrare la casella pertinente) Gravidanze precedenti? Numero Aborti? Numero Figli nati morti? Causa? Figli con idrope neonatale? Numero

5 U.O. CENTRO TRASFUONALE Pag. 5/8 92. (barrare la casella pertinente) In riferimento alla gravidanza in corso, indicare il tipo di fecondazione: naturale autologa assistita eterologa SE ETEROLOGA, N RACCOGLIERE 93. Sono state riscontrate patologie durante questa gravidanza? Quali? 94. Sono state riscontrate patologie durante le gravidanze precedenti? Quali? Domande aggiuntive per la valutazione del rischio richieste per l uso clinico del sangue da cordone ombelicale negli Stati Uniti. Rispondere a tutte le domande, l idoneità verrà valutata dalla Milano Cord Blood Bank 95. Ha ricevuto insulina di origine animale dal 1980? Specificare l animale 96. Nelle ultime 8 settimane, è stata sottoposta a vaccinazione anti-vaiolosa? 97. Nelle ultime 8 settimane è stata a contatto con qualcuno che ha ricevuto una vaccinazione anti- vaiolosa? (Esempi: contatti fisici intimi, contatto con il sito di vaccinazione, manipolazione della benda che copre la vaccinazione) 98. Negli ultimi 12 mesi è stata a stretto contatto domestico con soggetti affetti da epatite B o HBsAg positivi, o con ittero? 99. Ha ricevuto concentrati con fattori della coagulazione di origine umana? 100. Durante la gravidanza le è stato diagnosticato il Virus del Nilo Occidentale (WNV)? 101. Negli ultimi 12 mesi è stata trattata per patologie a trasmissione sessuale, inclusa la sifilide? 102. Negli ultimi 12 mesi è stata detenuta per più di 72 ore consecutive? 103. Ha inspiegabile sudorazione notturna? 104. Ha inspiegabile perdita di peso? 105. Ha inspiegabile e persistente diarrea? 106. Ha inspiegabile tosse o affanno? 107. Ha inspiegabili macchie blu o viola sulla pelle o sulle mucose? 108. Ha inspiegabili rigonfiamenti al collo, alle ascelle, all inguine da più di un mese? 109. Ha soggiornato in Francia, per un periodo di oltre 6 mesi, nel periodo dal 1980 al 1996? 110. E stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati provenienti dalla Francia dal 1980? Quando? Di che tipo? 111. Dal 1980 al 1990 ha trascorso 6 mesi, anche non consecutivi, o più di 6 mesi in una base militare americana, come militare, impiegato civile o altro, in uno dei seguenti paesi: Regno Unito, Belgio, Paesi Bassi o Germania? Specificare 112. Dal 1980 al 1996 ha trascorso 6 mesi, anche non consecutivi, o più di 6 mesi in una base militare americana, come militare, impiegato civile o altro, in uno dei seguenti paesi: Spagna, Portogallo, Turchia, Italia o Grecia? Specificare 113. Dal 1977, è nata, ha vissuto, o ha viaggiato in uno stato africano? Quale stato? 114. Dal 1977, ha ricevuto trasfusioni o trattamenti medici con prodotti derivati da sangue proveniente da uno stato africano? Quale stato? 115. Ha avuto contatti sessuali con qualcuno che, dal 1977, è nato o ha vissuto in uno stato africano? Quale stato? Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte SEZIONE 3. ANAMNE DELLA FAMIGLIA DEL NEONATO L anamnesi familiare viene per la valutazione del rischio di trasmissione di patologie con il sangue cordonale. In questo contesto, per famiglia del neonato si intende: Rivolgere le domande anche al padre, se presente. Per ogni domanda barrare la casella o Sigla Descrizione Sigla Descrizione MN madre del neonato NP nonni paterni del neonato PN padre del neonato ZM fratelli/sorelle della madre del neonato FN fratelli/sorelle del neonato ZP fratelli/sorelle del padre del neonato NM nonni materni del neonato. Se la risposta è rispondere ai quesiti richiesti per ciascuna domanda ed indicare il familiare a cui si riferisce barrando la casella corrispondente alla sigla del/i familiare/i. Se pertinente, allegare la documentazione clinica disponibile. Risposte ottenute: dalla madre del neonato dal padre del neonato da entrambi (barrare la casella pertinente).

6 U.O. CENTRO TRASFUONALE Pag. 6/8 Una o più di una delle seguenti patologie/condizioni è stata riscontrata nella vostra famiglia? : MN PN FN NM NP ZM ZP 116. Tumori cerebrali tumori primari del sistema nervoso centrale Quali? 117. Tumori ossa articolazioni Quali? 118. Tumori pelle, tiroide rene. Quali? 119. Tumori apparato digerente. Quali? 120. Tumori apparato genitale. Quali? 121. Linfoma: Hodgkin non Hodgkin Altro 122. Leucemia mieloide Linfoblastica acuta Altri tipi di leucemia Quali? 123. Altri tipi di tumori. Quali? 124. Trasfusioni croniche. Perché? 125. Diagnosi di anemia emolitica 126. Asportazione della milza. Perché? 127. Patologie globuli rossi: Anemia falciforme Anemia di Fanconi Sferocitosi Ellitocitosi Sindrome di Diamond-Blackfan Deficit enzimatico dei globuli rossi (ad es. G6PD) Specificare Patologia dell emoglobina H Talassemia (α o β) Specificare se maior or minor Altro 128. Test di screening per la talassemia. Se, risultato? 129. Patologie dei globuli bianchi: Sindrome di Wiskott-Aldrich Malattia granulomatosa cronica Altro 130. Immunodeficienze: SCID ADA deficienza PNP Ipoglobulinemia Sindrome di Nezelhof Sindrome di DiGeorge Altro 131. Patologie delle piastrine: Piastrinopenia Piastrinosi Malattia di Glanzmann Trombocitopenia ereditaria Altro 132. Deficit della coagulazione? Quali? 133. Malattie metaboliche/da accumulo: Leucodistrofia Malattia di Gaucher Sindrome di Hurler Porfiria Malattia Tay-Sachs Malattia di San Filippo Atassia-Telangiectasia Altro 134. Malattie metaboliche: Ipertiroidismo Iperparatiroidismo Sindrome di Cushing Sindrome di Conn Diabete giovanile insulinodipendente Diabete adulto insulino non dipendente Altro 135. Malattie del sistema immunitario: LES Artrite reumatoide HIV/AIDS Malattie autoimmuni Tiroidite autoimmune? Sclerosi multipla? Altro? Specificare 136. E stata diagnosticata la malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD) la variante di CJD demenza di origine sconosciuta le è stato detto che nella sua famiglia c è un rischio aumentato di contrarre la malattia? 137. Patologie genetiche. E stata diagnostica o le è stato detto che nella sua famiglia c è una possibilità che ci sia una malattia genetica? Quando? Tipo di patologia 138. Altre patologie da segnalare? Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte

7 U.O. CENTRO TRASFUONALE Pag. 7/8 Dichiaro di essere stata informata sul significato delle domande e di essere consapevole che le informazioni fornite costituiscono un elemento fondamentale per la mia sicurezza e per quella del ricevente. Dichiaro di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti. Data di compilazione / / Firma della madre del neonato Padre presente Se presente, firma del padre del neonato Informazioni raccolte da: Cognome e Nome Qualifica Firma SEZIONE 4. ANAMNE OSTETRICA Per ogni domanda barrare la casella o. Se la risposta è rispondere ai quesiti richiesti per ciascuna domanda. La scritta N RACCOGLIERE indica che la risposta data rappresenta un criterio di esclusione Se l anamnesi della madre e della famiglia è stata compilata precedentemente, le notizie fornite vanno ricontrollate allo scopo di segnalare aggiornamenti o variazioni. Aggiornamenti/variazioni da segnalare? Quali? 140. Durante la gravidanza la madre è stata sottoposta a screening infettivologico? Se indicare il risultato, barrando le caselle della tabella. Negativo Positivo Tipo di Non Note positività noto HBsAg SE POTIVO N RACCOGLIERE anti-hcv SE POTIVO N RACCOGLIERE anti-hiv SE POTIVO N RACCOGLIERE TPHA o VDRL Anti-Toxoplasma IgG IgM Anti-CMV IgG IgM Anti-Rosolia IgG IgM Altro IgG IgM 141. E stato eseguito il tampone vaginale per Streptococco β emolitico? Risultato: Pos Neg 142. Se il risultato è positivo per Streptococco β emolitico, la madre è stata sottoposta a terapia antibiotica? 143. Dopo terapia antibiotica è stato fatto il tampone vaginale (Streptococco β emolitico)? Risultato: Pos Neg 144. La madre ha assunto farmaci durante la gravidanza? Quali? 145. Durante la gravidanza sono sorte complicazioni? Quali? 146. I controlli ecografici hanno rilevato qualche anormalità? Quali? SE RILEVATE MALFORMAZIONI CONGENITE N RACCOGLIERE 147. Sono stati effettuati test genetici da villi coriali/amniocentesi? Indicare il risultato SE RILEVATE PATOLOGIE COMPRESE NEI CRITERI DI ESCLUONE N RACCOGLIERE 148. La madre ha avuto febbre il giorno prima, durante, o dopo il parto (>38 C)? SE PRIMA O DURANTE, N RACCOGLIERE 149. Sono stati somministrati farmaci durante il parto? Quali? 150. Da quanto tempo (ore e minuti) si sono rotte le membrane? 151. Presenza di meconio nel liquido amniotico? Grado? 152. Settimane di gestazione = SE < 37 SETTIMANE N RACCOGLIERE 153. Parto fisiologico Parto distocico Taglio cesareo: in situ non in situ Parto gemellare 154. Peso placenta = Anormalità placenta? Quali? 155. E stato effettuato il prelievo dai vasi placentari, dopo secondamento? 156. Bimbo nato alle ore = Raccolta effettuata alle ore = 157. I APGAR = II APGAR= Stato di salute del bambino ( formulare un breve giudizio) Neonato Cognome Nome Sesso: M F Nato a Data di nascita / / Peso = Etnia N. braccialetto = N. cartella clinica=

8 U.O. CENTRO TRASFUONALE Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte Data di compilazione / / Firma della madre del neonato Informazioni raccolte da: Cognome e Nome Pag. 8/8 Qualifica Firma SEZIONE 5. ANAMNE AL RICONTROLLO SEI ME DOPO IL PARTO Controllare tutte le informazioni raccolte alla nascita del bimbo, apportare le variazioni (se pertinente), completare le parti non compilate Le informazioni raccolte alla nascita sono esatte? Se, aggiornamenti/variazioni da segnalare? Quali? 159. Il bambino ha sviluppato qualche patologia? Se, quale? 160. Stato di salute del bambino (formulare un breve giudizio) Allegare il giudizio del pediatra sullo stato di salute, o il libretto attestante lo stato di salute del bimbo. Data di compilazione / / Firma della madre del neonato Informazioni raccolte da: Cognome e Nome Qualifica Firma Da compilare a cura della Milano Cord Blood Bank CONTROLLO E VALIDAZIONE DEL Il controllo e la validazione delle notizie cliniche è in carico al Direttore Medico o, in sua assenza, ad un delegato. Controllate le informazioni raccolte, barrare la casella conforme o non conforme. Unità di sangue da cordone ombelicale conforme non conforme Data / / Cognome e Nome Firma SEZIONE 6. CONTROLLO DEL DONATORE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PRIMA DELLA CONSEGNA DELL UNITÀ RISULTATA COMPATIBILE CON IL PAZIENTE. A CURA DELLA MILA CORD BLOOD BANK Contattare telefonicamente la madre per aggiornare le notizie cliniche del donatore. Data della telefonata Esito: risponde non risponde non rintracciabile Notizie raccolte: Se indicare il motivo e non proseguire con il questionario. Notizie raccolte: dalla madre dal padre 161. Il bambino ha sviluppato qualche patologia? Se, quale? 162. Stato di salute attuale del bambino (formulare un breve giudizio) Informazioni raccolte da: Cognome e Nome Qualifica Firma Data / / Validazione del Direttore Medico o, in sua assenza, di un delegato: Cognome e Nome Firma Data / /