La preghiamo di leggere attentamente e di conservare questo foglio (NON RISPEDIRE)

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1 s.s. Genetica Medica La preghiamo di leggere attentamente e di conservare questo foglio Gent. Sig.ra/Sig. (NON RISPEDIRE) Milano, Lei si è rivolta/o all Unità di Genetica Medica, al fine di ricevere informazioni sulle predisposizioni geneticamente determinate allo sviluppo delle neoplasie e una conseguente valutazione del Suo eventuale rischio genetico oncologico. Le chiediamo pertanto di compilare il questionario allegato che ha lo scopo di raccogliere sinteticamente i dati relativi alla Sua storia oncologica personale e famigliare al fine di permettere una prima valutazione del Suo eventuale rischio genetico oncologico. importante sottolineare che per poter eseguire un appropriata valutazione del rischio oncologico è necessario disporre di dati certi relativi ai casi di tumore presenti in famiglia (esame istologico degli eventuali tumori ed età alla del tumore), La preghiamo pertanto di allegare copia della relativa documentazione clinica. Nel questionario Le chiediamo inoltre di segnalare eventuali familiari ricoverati/seguiti presso il nostro Istituto in modo da permetterci di prendere visione delle relative cartelle cliniche (pagina 4 del questionario). Trova infine una parte relativa alla data in cui ha eseguito gli ultimi controlli clinico-strumentali, tale informazione viene richiesta al fine di dare una prima indicazione sugli eventuali controlli da eseguire nel tempo che intercorrerà prima dell eventuale consulenza genetica (pagina 4 del questionario). Il questionario, una volta compilato, potrà essere spedito al seguente indirizzo: Unità di Genetica Medica Fondazione IRCCS, Istituto Nazionale dei Tumori Via Venezian, Milano Oppure via fax al numero: 02/ Dopo due settimane circa dalla spedizione via posta o dopo qualche giorno se ha inviato il questionario via fax o via mail, Le chiediamo gentilmente di chiamare l Unità di Genetica Medica a l numero 02/ : - martedì dalle ore 14,00 alle ore 16,00 oppure venerdì dalle ore 12,00 alle ore 14,00 per accertare che il questionario sia stato da noi ricevuto e quindi parlare con un Medico Genetista dell Unità che fisserà l eventuale appuntamento di consulenza genetica qualora La Sua storia oncologica personale e famigliare fosse suggestiva di un possibile rischio aumentato. La consulenza genetica consiste in una visita/colloquio che ha lo scopo di valutare la presenza di un rischio genetico oncologico aumentato (in alcuni casi anche attraverso l offerta di un analisi genetica specifica) e di indicare le possibilità di prevenzione eventualmente disponibili. Rimanendo a disposizione per qualsiasi chiarimento e/o necessità, così come per l esecuzione degli eventuali controlli clinico/strumentali necessari, La ringraziamo e porgiamo cordiali saluti Dr.ssa Siranoush Manoukian Responsabile s.s. Genetica Medica Con riferimento al Dlgs 196/ codice in materia di protezione dei dati personali, si precisa che le informazioni di cui entreremo in possesso non saranno da noi divulgate e saranno ritenute coperte dal segreto professionale. Rev. N 3 del Pag. 1 di 5 vietata la riproduzione, con qualsiasi mezzo, compreso la fotocopia,

2 CONSULENZA GENETICA MEDICA Cognome Data di nascita telefono cellulare Indirizzo, Via Città Cap Provincia Ha sviluppato Se sì specificare tipo e sede d origine del tumore ed età alla Medico Inviante Fratelli e Sorelle Quanti fratelli ha o ha avuto? Quante sorelle ha o ha avuto? SI / NO un tumore? SI / NO / NON SO Tipo e Sede del tumore morto a causa del SI / NO / NON SO Nipoti Quanti nipoti ha o ha avuto da parte dei suoi fratelli/sorelle Ci sono stati casi di tumore? NO SI se SI quanti e di che tipo indicando di quale fratello/sorella sono figli: Rev. N 3 del Pag. 2 di 5 vietata la riproduzione, con qualsiasi mezzo, compreso la fotocopia,

3 Padre un tumore? morto a causa del Nonno Paterno (Il padre di Suo padre) Nonna Paterna (La madre di Suo padre) Cognome e Zie e Zii Paterni Quante sorelle ha o ha avuto Suo padre? Quanti fratelli ha o ha avuto Suo padre? morto a Cugini e Cugine Quanti cugini ha o ha avuto da parte dei suoi zii/zie paterni N maschi N femmine Ci sono stati casi di tumore? NO SI, quanti e di che tipo ed età alla (indicando anche di quale zio/zia sono figli/e) Rev. N 3 del Pag. 3 di 5 vietata la riproduzione, con qualsiasi mezzo, compreso la fotocopia,

4 Madre Cognome e morto a Nonno Materno (Il padre di Sua madre) Nonna Materna (La madre di Sua madre) Cognome e Zie e Zii Materni Quante sorelle ha o ha avuto Sua madre? Quanti fratelli ha o ha avuto Sua madre? morto a tumore Cugini e Cugine Quanti cugini ha o ha avuto da parte dei suoi zii/zie materni N maschi N femmine Ci sono stati casi di tumore? NO SI, quanti e di che tipo ed età alla (indicando anche di quale zio/zia sono figli/e) Rev. N 3 del Pag. 4 di 5 vietata la riproduzione, con qualsiasi mezzo, compreso la fotocopia,

5 Figli e Figlie Quanti figli ha o ha avuto? Quante figlie ha o ha avuto? Cognome e morto a Note (indicare anche eventuali famigliari ricoverati c/o INT) : Indicare la data dell ultimo controllo senologico effettuato Visita Senologica Ecografia mammaria Mammografia Indicare la data dell ultimo controllo ginecologico effettuato Visita Ginecologica Ecografia Transvaginale Data compilazione Con riferimento al Dlgs 196/ codice in materia di protezione dei dati personali, si precisa che le informazioni di cui entreremo in possesso non saranno da noi divulgate e saranno ritenute coperte dal segreto professionale. spazio riservato alla Genetica Medica Data ricezione VALUTAZIONE Rev. N 3 del Pag. 5 di 5 vietata la riproduzione, con qualsiasi mezzo, compreso la fotocopia,

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