Oggetto: Elenco documenti presentati per l iscrizione a Corso di dottorato di ricerca a.a. 2017/ ciclo (per ricevuta) Il/La sottoscritto/a

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1 AL MAGNIFICO RETTORE Oggetto: Elenco documenti presentati per l iscrizione a Corso di dottorato di ricerca a.a. 2017/ ciclo (per ricevuta) Il/La sottoscritto/a nato/a a il per l iscrizione al Corso di Dottorato di ricerca in curriculum in presenta la seguente documentazione: 1. Domanda di iscrizione 2. Fotocopia della ricevuta di versamento 3. N. 1 foto formato tessera 4. Fotocopia documento di identità in corso di validità Inoltre Se cittadino extracomunitario: Copia del permesso di soggiorno in corso di validità o copia dell avvenuta richiesta alle Autorità competenti Se candidato selezionato dall Azienda per l Apprendistato in Alta Formazione e Ricerca: Impegno all assunzione da parte dell Azienda Se iscritto all ultimo anno di una Scuola di Specializzazione medica dell Ateneo di Padova Autorizzazione da parte della Scuola di Specializzazione medica Data Firma Per ricevuta. Padova,

2 AMMNISTRAZIONE CENTRALE AL MAGNIFICO RETTORE Oggetto: Elenco documenti presentati per l iscrizione a Corso di dottorato di ricerca a.a. 2017/ ciclo (per il Servizio Archivio generale di Ateneo) Il/La sottoscritto/a nato/a a il per l iscrizione al Corso di Dottorato di ricerca in curriculum in presenta la seguente documentazione (trattenuta da FORMRIC): 1. Domanda di iscrizione 2. Fotocopia della ricevuta di versamento 3. N. 1 foto formato tessera 4. Fotocopia documento di identità in corso di validità Inoltre Se cittadino extracomunitario: Copia del permesso di soggiorno in corso di validità o copia dell avvenuta richiesta alle Autorità competenti Se candidato selezionato dall Azienda per l Apprendistato in Alta Formazione e Ricerca: Impegno all assunzione da parte dell Azienda Se iscritto all ultimo anno di una Scuola di Specializzazione medica dell Ateneo di Padova Autorizzazione da parte della Scuola di Specializzazione medica Data Firma

3 Domanda di iscrizione al Corso di dottorato di ricerca (D.M.45/2013) Al Magnifico Rettore dell'università degli Studi di PADOVA Dichiarazione sostitutiva di certificazione (artt.38 co.3 e 46 D.P.R. 445/2000) Cognome e Nome : Nata/o a : Il : Codice fiscale : Cittadinanza : Residenza : Via n. CAP Comune Provincia Domicilio (se diverso dalla residenza) : Via n. CAP Comune Provincia Telefono : Cellulare : Chiede di essere iscritto/a per l'a.a. 2017/2018 al Corso di dottorato in. Dichiara - di aver conseguito il seguente titolo di studio: Tipo laurea.classe Laurea in.. presso in data con il punteggio di oppure - che conseguirà il seguente titolo di studio entro i termini previsti dal bando: Tipo laurea.classe Laurea in.. presso in data PADOVA, firma del candidato 3

4 Dichiara inoltre: - di non essere iscritto/a e di impegnarsi a non iscriversi per tutta la durata del dottorato ad altro Corso universitario se non previsto dall avviso di selezione o dalla normativa vigente; - se iscritto/a a un Corso di laurea o laurea magistrale (con esclusione del titolo di accesso al dottorato secondo quanto previsto all art. 2 dell avviso di selezione) dichiara che acquisirà tutti i crediti ad eccezione di quelli relativi alla prova finale, entro il 31 ottobre 2017; - se iscritto a un master universitario, dichiara che concluderà la frequenza di tutte le attività didattiche entro il 31 ottobre 2017; - che la prova finale del corso di prima iscrizione (escluso il dottorato di ricerca) sarà superata entro novanta giorni dall inizio del dottorato; - di non essere iscritto/a e di impegnarsi a non iscriversi ad una Scuola di Specializzazione. Se iscritto, dichiara di impegnarsi a sospenderne la frequenza prima dell inizio del corso di dottorato, ove sia prevista questa possibilità; se iscritto all ultimo anno di concludere la formazione specialistica prima della data di inizio del Corso di dottorato; - di impegnarsi a richiedere al competente organo del proprio Corso l autorizzazione per lo svolgimento di attività lavorative esterne; - di essere/non essere titolare di assegno di ricerca ai sensi della L.240/2010 presso.... dal al. (cancellare la voce che non interessa) - (solo per chi è pubblico dipendente ) in qualità di pubblico dipendente ha intenzione/non ha intenzione di chiedere alla propria amministrazione di appartenenza di avvalersi della possibilità di essere collocato in congedo straordinario/aspettativa per motivi di studio compatibilmente con le esigenze dell amministrazione (L. 476/1984 integrata dalla L. 448/2001 e dalla L 240/2010 e dal DM 45/2013); (cancellare la voce che non interessa) - di impegnarsi ad attivare la casella di posta elettronica di ateneo alla quale verranno inviate le comunicazioni ufficiali dell Ateneo; - di essere in possesso dei codici di accesso ai servizi telematici dell'ateneo e di essere consapevole che le istanze e le dichiarazioni effettuate all'interno del portale UNIWEB sono equivalenti alle istanze e alle dichiarazioni sottoscritte con firma autografa alla presenza del dipendente addetto al procedimento (art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 e art. 65 del D.lgs. n. 82/2005). Informato/a che le dichiarazioni false, l'indicazione di dati non corrispondenti al vero e l'uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penali e con la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000), dichiara inoltre che i dati sopra riportati corrispondono al vero. Dichiara infine di aver ricevuto l'informativa ai sensi dell'art. 13 del D.lgs 196/2003. PADOVA, firma del candidato 4

5 Chiede infine DI ISCRIVERSI AL POSTO ASSEGNATO NELLA GRADUATORIA GENERALE DI MERITO : (barrare a mano la casella corrispondente al posto assegnato) CON BORSA DI ATENEO compilare modulo 1 CON BORSA A TEMA LIBERO FINANZIATA DA FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI PADOVA E ROVIGO compilare modulo 2 CON BORSA A TEMA VINCOLATO FINANZIATA DA GHENT UNIVERSITY compilare modulo 2 SENZA BORSA compilare modulo 3 ATTENZIONE: Per ogni posto/borsa selezionato andrà stampato, compilato e sottoscritto lo specifico modulo reperibile al sito Tali moduli andranno consegnati insieme alla domanda di iscrizione. PADOVA, firma del candidato 5

6 REGOLAMENTO PER LA FREQUENZA DEI LABORATORI La sottoscritta, presa visione di quanto disposto dal "Regolamento per la frequenza dei laboratori da parte delle studentesse in stato di gravidanza", disponibile all'indirizzo in caso di accertamento dello stato di gravidanza ne darà tempestiva comunicazione al Coordinatore del corso, sollevando l Università da responsabilità civile e penale per omessa dichiarazione o nel caso di dichiarazioni false e mendaci. La sottoscritta si impegna inoltre a trasmettere copia della predetta comunicazione al Servizio Formazione alla Ricerca La sottoscritta prende inoltre atto che ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali (d.lgs. 196/2003), i dati personali (nome e cognome, indirizzo, telefono) e sensibili (stato di gravidanza), conferiti dall interessata saranno trattati in formato cartaceo ed elettronico, per le finalità connesse alla tutela della sicurezza e della salute delle lavoratrici gestanti (D. Lgs. n. 151/2001 e successive integrazioni e modifiche) ed in conformità al regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari dell Università. I dati saranno trattati dal personale appositamente designato incaricato al trattamento e dal Medico competente. L interessata può esercitare sui propri dati i diritti previsti dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003 (rettifica, aggiornamento, integrazione, ecc.) facendone richiesta agli uffici ai quali tali dati sono stati da lei forniti. PADOVA, firma 6

7 Informativa ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del DLgs n. 196, relativo alla tutela del trattamento dei dati personali Ogni rinvio e/o riferimento ad articoli di legge, ove non diversamente specificato, deve intendersi effettuato in relazione al T.U. in materia di trattamento dei dati personali, D.Lgs. n.196/2003 e succ. mod. La informiamo, in qualità di interessato, che il trattamento dei Suoi dati personali sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti; ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, inoltre, Le forniamo le seguenti informazioni: 1) Titolare del trattamento dei dati conferiti è l Ateneo Università degli Studi di Padova, con sede in via VIII Febbraio, Padova 2) I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: accesso ai corsi di studio; gestione della carriera universitaria; comunicazioni relative a pratiche amministrative, offerta formativa dell Ateneo, organizzazione della didattica; analisi statistiche e indagini svolte all interno dell ateneo al fine di migliorare i servizi e l assistenza agli studenti o al fine di migliorare l attività didattica 3) Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale, cartacea ed informatica 4) Il conferimento dei dati è obbligatorio per la gestione delle prove di ammissione, l immatricolazione e la successiva gestione della carriera universitaria. L'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta l impossibilità di erogare il servizio e di fornire la prestazione richiesta 5) I dati saranno comunicati a: Altre amministrazioni pubbliche e diffusi attraverso pubblicazione nel sito WEB di ateneo e albi pubblici secondo quanto previsto dalla normativa vigente 6) I dati personali non sensibili potranno essere comunicati previo consenso dell interessato, a: Ditte, agenzie o Enti, che ne facciano richiesta al fine di un eventuale inserimento nel mercato del lavoro, oppure ad Enti o Società che ne facciano richiesta al fine di erogare borse o premi a studenti meritevoli 7) I dati personali non sensibili potranno essere diffusi a mezzo elenchi cartacei e via WEB previo consenso dell interessato al fine di un eventuale inserimento nel mercato del lavoro 8) Il consenso per la comunicazione e la diffusione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati ai punti 6 e 7 precedente è facoltativo. Tale consenso sarà acquisito e potrà essere revocato da parte dell interessato tramite la procedura UNIWEB (uniweb.unipd.it) seguendo i link Didattica>Dati Personali, nella pagina Recapiti e consensi 9) Il trattamento su dati sensibili sarà effettuato nel rispetto del Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari dell Università, consultabile al seguente link 10) Il responsabile del trattamento è il Centro Servizi Informatici di Ateneo In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7* del D.lgs.196/2003 IL/LA SOTTOSCRITTO/A PRESA VISIONE DELL INFORMATIVA ESPRIME IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI Data Firma Relativamente ai punti 6 e 7 dell informativa, il sottoscritto inoltre: consente la comunicazione dei propri dati personali Sì NO consente la diffusione dei propri dati personali Sì NO Data Firma 7

8 * Decreto Legislativo n.196/2003, art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8

9 Istruzioni per la consegna della documentazione cartacea per iscrizione al dottorato La documentazione relativa all iscrizione al dottorato va consegnata personalmente al Servizio Formazione alla Ricerca in Via del Risorgimento n. 9 Padova Qualora sia impossibile consegnarla personalmente può essere inviata via fax al numero o tramite a: bando.dottorati@unipd.it entro le ore (ora italiana) del giorno 27 ottobre 2017 Il candidato dovrà consegnare: - domanda di iscrizione al dottorato compilata e firmata in ogni sua parte; - fotocopia di un documento di identità non scaduto; - copia della ricevuta del pagamento di Euro 182,00; - 1 fototessera con indicato cognome e nome sul retro; - SOLO PER LE DOTTORESSE: dichiarazione di presa visione del Regolamento per la frequenza dei laboratori da parte delle studentesse in stato di gravidanza ; - eventuali moduli scaricati dal sito a seconda della tipologia di posto per cui si richiede l iscrizione; - permesso di soggiorno in corso di validità se già rilasciato o copia dell avvenuta richiesta alle Autorità competenti entro 8 giorni dall ingresso in Italia (per i soli cittadini extracomunitari); I candidati laureati all estero dovranno allegare alla domanda: copia, in italiano o in inglese, del titolo conseguito all estero munito della dichiarazione di valore (solo per titoli conseguiti in paesi extracomunitari) e del certificato con indicazione delle prove sostenute e relativa votazione tradotti e legalizzati dalle rappresentanze diplomatiche o consolari italiane. VIA DEL RISORGIMENTO N. 9 PADOVA Orario sportello : Dal lunedì al venerdì dalle ore 10 alle martedì e giovedì anche dalle alle 16.30