I S O T T O S C R I T T I

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1 Spazio per protocollazione Allo S.U.A.P.E Sportello Unico per le Attività Produttive e per l'attività Edilizia del Comune di GUBBIO Trasmissione attestazione di agibilità, ai sensi degli artt. 137 comma 2, e 138 della legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1; Trasmissione dichiarazione di agibilità, ai sensi dell art. 137 comma 3, della legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1; I S O T T O S C R I T T I 1)... c.f.... nato a... il... e residente in... via... n.... CAP... iscritto all'albo/ordine... della Provincia di... al numero... in qualità di direttore dei lavori e/o tecnico asseverante, con domicilio in Gubbio presso... via... n.... partita IVA...posta PEC...; 2)... c.f.... nato a... il 3)... c.f.... nato a... il 4)... c.f.... nato a... il 5)... c.f.... nato a... il 6)... c.f.... nato a... il in qualità di... ed intestatario del titolo, a seguito dell'ultimazione dei lavori di finitura, dichiarata con nota prot. n.... del... eseguiti sulla porzione d immobile o immobile sito in Gubbio, Loc.... via.... n.... identificato al N.C.E.U./C.T. al foglio.... mappale.... sub...., ciascuno per quanto di propria competenza e sotto la propria personale responsabilità, PRESENTANO (ai sensi degl artt. 137 e 138 della legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1) L attestazione di agibilità in quanto l intervento realizzato, come di seguito indicato, rientra tra quelli di cui all art. 137, comma 2, della legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1: 1

2 nuova costruzione limitatamente a quelle di cui all art. 7, comma 1, lettera e) numeri 1) e 5) della legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1; ristrutturazione edilizia ed urbanistica; modifica delle destinazioni d uso e delle attività; intervento sottoposto a comunicazione di cui all art. 118, comma 2, lettera e) legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1; La dichiarazione di agibilità in quanto l intervento realizzato, come di seguito indicato, rientra tra quelli di cui all art. 137 comma 3, della legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1; comunicazione di cui all art. 118 comma 2, lettere a), c), d) della legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1; altri interventi non compresi al comma 2 dell art. 137 della legge regionale 21 gennaio, 2015, n. 1; A L L E G A NO (barrare solo i documenti presentati) dichiarazione asseverata di Attestazione di Agibilità ai sensi degl artt. 137 e 138 della legge regionale 21 gennaio, n. 1; dichiarazioni delle imprese che attestino la conformità degli impianti installati secondo le vigenti norme in materia, come elencati al punto M) della dichiarazione asseverata di attestazione di agibilità; progetti degli impianti, come elencati al punto M) della dichiarazione asseverata di attestazione di agibilità; certificati di collaudo degli impianti, come elencati al punto M) della dichiarazione asseverata di attestazione di agibilità; licenza d uso ascensori e montacarichi e relativo n. matricola ; Attestato di Prestazione Energetica di cui all art. 6, comma 1, del decreto legislativo 19 agosto 2005 n. 192 (attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell edilizia) con allegata Relazione tecnica asseverata ai sensi dell art. 8, commi 1 e 2 del D.L. 29 dicembre 2006 n. 311 (obbligatorio); idonea documentazione fotografica (a colori) di tutti i prospetti dell edificio oggetto della domanda di agibilità (obbligatoria); titolo di proprietà dell immobile oggetto di richiesta di attestazione di agibilità; valutazione del rischio dai fulmini ai sensi del DM 37/2008 per edifici superiori a 200 mc (qualora non prodotta con il titolo abilitativo); 2

3 attestazione dell avvenuto versamento di Euro 54,59 (salvo aggiornamenti), relativamente ai diritti di segreteria, come stabilito nella determinazione dirigenziale del Settore Pianificazione Territoriale ed Edilizia, n. 254 del , punto 1d, da eseguirsi mediante versamento su conto corrente postale n , intestato al Comune di Gubbio, indicando la causale diritti di segreteria per rilascio certificato di agibilità ; (obbligatorio) Altro: Il/I Proprietari/o e/o intestatari/o del titolo Il Direttore dei Lavori e/o Tecnico Asseverante.. 3

4 RICEVUTA DI PRESENTAZIONE (da compilare a cura del richiedente) La presente ricevuta attesta l avvenuta presentazione della: [_] ATTESTAZIONE DI AGIBILITA e della documentazione allegata; [_] DICHIARAZIONE DI AGIBILITA e della documentazione allegata; presso il SUAPE di Gubbio. Ufficio Ricevente: Responsabile SUAPE: SUAPE Comune di Gubbio Ing. Francesco Pes Trasmissione dell istanza: / / / / Protocollo: n. data Oggetto: SUAPE Edilizia presentazione della: [_] Attestazione di Agibilità ai sensi dell art.137, comma 2, della legge regionale 21 gennaio 2015, n. 1. [_] Dichiarazione di Agibilità ai sensi dell art.137, comma 3, della legge regionale 21 gennaio 2015, n. 1. Ubicazione: Dati catastali dell immobile: Foglio particella sub DATI DELLIMPRESA Ragione sociale: P.I. C.F. Indirizzo Sede: Via Comune Prov. Numero Registro Imprese: DATI DEL DICHIARANTE Nome: Cognome: nato a: il: C.F. Residente in : via: Comune Prov. 4

5 In qualità di: PEC: Telefono: Mail: Cellulare: ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI (barrare solo i documenti presentati) attestazione dell avvenuta iscrizione al catasto ovvero delle variazioni conseguenti agli interventi; dichiarazione asseverata di Attestazione di Agibilità ai sensi degl artt. 137 e 138 della legge regionale 21 gennaio, n. 1; dichiarazioni delle imprese che attestino la conformità degli impianti installati secondo le vigenti norme in materia, come elencati al punto M) della dichiarazione asseverata di attestazione di agibilità; progetti degli impianti, come elencati al punto M) della dichiarazione asseverata di attestazione di agibilità; certificati di collaudo degli impianti, come elencati al punto M) della dichiarazione asseverata di attestazione di agibilità; licenza d uso ascensori e montacarichi e relativo n. matricola ; Attestato di Prestazione Energetica di cui all art. 6, comma 1, del decreto legislativo 19 agosto 2005 n. 192 (attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell edilizia) con allegata Relazione tecnica asseverata ai sensi dell art. 8, commi 1 e 2 del D.L. 29 dicembre 2006 n. 311 (obbligatorio); Copia della planimetria della porzione d immobile oggetto di attestazione agibilità con indicate le parti comuni, idonea documentazione fotografica (a colori) di tutti i prospetti dell edificio oggetto della domanda di agibilità (obbligatoria); titolo di proprietà dell immobile oggetto di richiesta di attestazione di agibilità; valutazione del rischio dai fulmini ai sensi del DM 37/2008 per edifici superiori a 200 mc (qualora non prodotta con il titolo abilitativo); attestazione dell avvenuto versamento di Euro 54,59 (salvo aggiornamenti), relativamente ai diritti di segreteria, come stabilito nella determinazione dirigenziale del Settore Pianificazione Territoriale ed Edilizia, n. 254 del , punto 1d, da eseguirsi mediante versamento su conto corrente postale n , intestato al Comune di Gubbio, indicando la causale diritti di segreteria per rilascio certificato di agibilità ; (obbligatorio) 5

6 Altro: SEZIONE INFORMATIVA L esercizio del potere di dichiarazione di inagibilità di un edificio o parte di esso, ai sensi dell art. 222 del Regio Decreto 27/07/1934, n (Approvazione testo unico delle leggi sanitarie), può riguardare anche l agibilità conseguita ai sensi della presente normativa. L Amministrazione, anche a seguito dei controlli di cui all art. 140 della legge regionale 21 gennaio 2015, n. 1, può determinare l eventuale rimozione degli effetti prodotti con l attestazione dell agibilità dell immobile. 6