APPROCCIO ALL INFERTILITÀ

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1 Professor Pasquale Bilotta APPROCCIO ALL INFERTILITÀ come affrontare razionalmente il mancato arrivo di un figlio Edizioni ALMA RES

2 INDICE 01. Premessa 02. Che cosa può determinare il mancato arrivo della gravidanza 03. Ricercare le possibili cause di infertilità 04. Sviluppare una strategia terapeutica 05. A proposito dell infertilita inspiegata 06. Qualche riflessione 07. La procreazione medicalmente assistita( pma) 08. Le tecniche di pma Le tecniche di procreazione medicalmente assistita (pma) Rapporti mirati: monitoraggio follicolare e induzione all ovulazione Inseminazione intrauterina Fecondazione in vitro e trasferimento embrionale (fivet icsi) Stimolazione dell attività ovarica Farmaci adiuvanti Raccolta degli ovociti Iniezione IntraCitoplasmatica degli Spermatozoi Perforazione della zona pellucida dell ovocita fertilizzato Diagnosi genetica Pre-Impianto e Screening Genetico Pre-Impianto Trasferimento degli embrioni 2

3 Trasferimento degli embrioni allo stadio di blastocisti Vitrificazione Crioconservazione dei gameti femminili (ovociti) Crioconservazione dei gameti maschili (spermatozoi) Crioconservazione degli embrioni Biopsia con sonda Pipelle De Cornier Tecniche microchirurgiche di prelievo degli spermatozoi 09. La pma eterologa La donazione di ovociti La donazione del liquido seminale 10. Social freezing 11. Gravidanza 12. Conclusioni ALMA RES FERTILITY CENTER 01. La struttura 02. Equipe medico-scientifica Professor Pasquale Bilotta - Direttore Scientifico Dottor Luigi Muzii - Responsabile del laboratorio biologico 3

4 01. PREMESSA Non riuscire ad avere un figlio è un problema diffuso: interessa tra l 8 ed il 12 % delle coppie italiane. Non siete i soli quindi ad avere la necessità di rivolgervi ad un centro specialistico che vi aiuti a concepire. L Alma Res Fertility Center in ragione della sua storia, della sua esperienza e della sua professionalità può rappresentare una guida affidabile e fornire informazioni tecnico-scientifiche aggiornate, in modo che possiate, in piena consapevolezza, scegliere il percorso più idoneo per la vostra ricerca della gravidanza. Piuttosto che affermare questo è quello che dovete fare vi diremo quello che è possibile fare in base alle attuali conoscenze per superare l ostacolo che vi impedisce di concepire. Con questa premessa, il primo passo da percorrere è valutare che cosa può influenzare negativamente il vostro processo riproduttivo programmando una serie di esami specifici; con le informazioni così ottenute saremo in grado di preparare e completare una strategia per un trattamento che sia il più adeguato ed efficiente. Sarà poi vostro compito scegliere il procedimento terapeutico che valutate più confacente e che sentite più idoneo. E spesso c è per ogni coppia più di una via percorribile! 4

5 02. CHE COSA PUO DETERMINARE IL MANCATO ARRIVO DELLA GRAVIDANZA Di seguito sono elencate le cause di infertilità femminile più frequenti. Il fattore età Certamente avrete sentito parlare dell orologio biologico e sapete che la fertilità della donna declina con l età, ma forse resterete sorpresi nel conoscere le percentuali di questo declino. La fertilità della donna cala costantemente dopo aver raggiunto il picco massimo tra i 20 e i 25 anni. Da 25 a 35 anni la fertilità media della donna si riduce della metà. Dai 40 anni in poi la percentuale di fertilità media è il 20% di quella riscontrata a 25 anni, sino a raggiungere livelli non significativi dall età di 45 anni in poi. Il fattore età è il fattore singolarmente più importante con cui dobbiamo confrontarci sebbene ancora una maggioranza della popolazione non ne sia pienamente consapevole. Disfunzioni ovulatorie Il tessuto ovarico è costituito da un insieme di follicoli di piccole dimensioni (follicoli antrali) e mensilmente solo uno di essi, prendendo il sopravvento sugli altri, cresce nelle prime due settimane del ciclo mestruale divenendo 5

6 un palloncino ripieno di liquido (follicolo dominante). L Ormone Follicolo Stimolante (FSH), secreto dall ipofisi, induce il follicolo a crescere e permette all ovocita in esso contenuto un iniziale maturazione. Al momento giusto l ipofisi produce una grande quantità di un altro ormone, Ormone Luteinizzante (LH), che attraverso il suo picco è responsabile della maturazione finale dell uovo e di un graduale assottigliamento della parete del follicolo così che la rottura (ovulazione) può avvenire circa 40 ore più tardi. L ovocita, così rilasciato dall ovaio, viene catturato dalle fimbrie della tuba e trasportato nel tratto tubarico dove può avvenire l incontro con lo spermatozoo. Con rare eccezioni, in un ciclo naturale un solo follicolo e quindi un solo uovo è prodotto ogni mese. Dopo il rilascio dell uovo, il follicolo diventa corpo luteo in grado di secernere progesterone, il quale aiuta l utero a prepararsi per il successivo impianto dell embrione. La presenza di un corpo luteo di cattiva qualità può influire negativamente sulla capacità dell embrione di impiantarsi in utero. L ovulazione è, quindi, la conditio sine qua non per la capacità riproduttiva della donna ed è fondamentale escludere l anovulazione, ovvero un ciclo caratterizzato dalla mancata crescita e maturazione del follicolo dominante, soprattutto se cronica. Saltuari cicli anovulatori possono essere considerati fisiologici, anche se l avanzare dell età ed alcune situazione patologiche (sindrome dell ovaio policistico) possono associarsi ad una maggior frequenza di tale fenomeno con conseguente compromissione della fertilità. Si può identificare 6

7 anche una condizione chiamata Sindrome del follicolo luteinizzato (LUF Syndrome) caratterizzata dalla crescita regolare di un follicolo che si trasforma in corpo luteo senza, tuttavia, che ci sia stata la deiscenza (rottura) del follicolo e quindi l ovulazione. Alterata morfologia e funzionalità delle tube di Falloppio Le tube di Falloppio sono deputate a raccogliere l uovo appena prodotto dall ovaio ed, allo stesso tempo, assistere il liquido seminale con gli spermatozoi che arrivano nuotando dalla direzione opposta, dalla vagina e attraversando l utero, così che possano incontrarsi e possa avvenire da parte di uno spermatozoo la fecondazione dell ovocita. La tuba di Falloppio è pertanto molto più di un semplice condotto, è un organo delicato ripieno di un liquido nutriente sia per l uovo che per gli spermatozoi. Se le tube sono ostruite o se il tessuto altamente specializzato che produce il liquido nutriente è danneggiato (infezioni, endometriosi) il concepimento non avverrà. Endometriosi L endometriosi è una patologia ginecologica che colpisce 150 milioni di donne nel mondo ed interessa dal 10 al 15 % delle donne nella fascia di età compresa tra i 29 e i 39 anni, con una prevalenza maggiore in sottopopolazioni selezionate: 60% delle donne con dolore pelvico cronico e 30% delle donne con associata infertilità. 7

8 L endometriosi è una condizione caratterizzata dalla presenza del tessuto che fisiologicamente riveste all interno la cavità uterina (endometrio) in altri sedi (ovaie, tuba, vescica, intestino). In queste zone cresceranno nel corso dei mesi e degli anni piccole aree di endometrio che possono rimanere tali o successivamente produrre localmente un piccolo flusso mestruale dando origine a delle formazioni saccate che contengono sangue mestruale chiamate cisti endometriosiche. Tale patologia, pur essendo benigna, presenta un elevata aggressività biologica: può inficiare significativamente la qualità di vita della donna, essendo causa di dolore pelvico severo e spesso resistente alla terapia, e di frequente incide negativamente sulla sua fertilità. La drastica riduzione della capacità riproduttiva della donna affetta da endometriosi, indipendentemente dallo stadio della patologia, nei casi più severi sembra essere correlata a ostruzione tubarica, aderenze tra gli organi pelvici o voluminose cisti ovariche endometriosiche, nelle forme meno avanzate, a persistente risposta infiammatoria nella pelvi, indotta dalla presenza di focolai di endometriosi. La marcata distorsione tra i rapporti anatomici degli organi pelvici, con ostacolo al passaggio dell ovocita dall ovaio alla tuba, dove può avvenire la fecondazione, e la disfunzione del sistema immunitario ed endocrinologico sono i principali imputati dell infertilità nelle donne con endometriosi. Inoltre è ormai dimostrato che il trattamento medico o 8

9 chirurgico dell endometriosi non aumenta la fertilità: le percentuali di gravidanza in donne non trattate rispetto a quelle che si sottopongono ad escissione chirurgica o a terapia medica sono le stesse! Fattori uterini Nella maggior parte delle donne l utero mantiene la sua fertilità potenziale per molti anni dopo la post-menopausa. Questo è stato ampiamente dimostrato negli anni recenti dalle donne che hanno partorito all età di 50 ed anche 60 anni dopo un programma di ovodonazione. Affinché l utero possa permettere l impianto dell embrione e l evoluzione della gravidanza è, tuttavia, fondamentale che la sua morfologia ed il tessuto che lo riveste all interno (endometrio) non presentino problematiche. In modo particolare è necessario escludere la presenza di formazioni aggettanti nella cavità uterina (mioma sottomucoso, polipo) che, soprattutto se numerose, di grandi dimensioni o strategicamente collocate, come in prossimità degli sbocchi delle tube nella cavità uterina, sono in grado di interferire con l impianto dell embrione e, quindi, possibile causa sia di infertilità sia di aborti ripetuti; aderenze sinechie che possono svilupparsi dopo traumatismi endocavitari, quali ripetute revisioni della cavità uterina e, quando associate a scarso flusso mestruale (ipomenorrea), amenorrea o mestruazione dolorosa (dismenorrea) delineano la Sindrome di Asherman ; malformazioni uterine (utero setto); 9

10 ispessimento dell endometrio iperplasia endometriale. Aborti ripetuti Molte coppie non hanno difficoltà ad ottenere la gravidanza ma vanno incontro ad aborti ripetuti, quasi sempre nelle prime 12 settimane. Tra le cause chiaramente evidenziate: anomalie cromosomiche (85% dei casi), tessuto cicatriziale all interno dell utero, alcuni tipi di infezione dell apparato genitale, squilibri ormonali (insufficiente produzione di progesterone), anormalità nei fattori della coagulazione del sangue (trombofilia) e malattie autoimmunitarie. Malattie autoimmunitarie La fertilità della donna con malattia autoimmune (ipotiroidismo e ipertiroidismo, artrite reumatoide, sindrome antifosfolipidica, lupus eritematoso sistemico) non è più bassa rispetto a quella di una donna sana. Nonostante ciò, è opportuno considerare alcuni fattori che possono ridurre considerevolmente le possibilità di una gravidanza e condizionarne gli esiti Per scoprire i nostri servizi visita il sito Tali fattori sono rappresentati principalmente dagli effetti collaterali di alcuni farmaci sul sistema riproduttivo (metotrexate, ciclofosfamide, cortisonici ad alte dosi), 10

11 potenzialmente responsabili di una precoce e drastica riduzione della riserva ovarica o di mancata ovulazione, nonché da eventuali complicanze della malattia, che possono inficiare la ricerca ed il buon esito della gravidanza esponendo la donna a ripetuti aborti. Inoltre, in presenza di malattie autoimmuni che colpiscono la tiroide, quindi la produzione di ormoni tiroidei, è fondamentale identificare la patologia ed instaurare il più precocemente possibile in fase pre-concezionale la terapia sostitutiva, che deve essere attentamente monitorizzata; eventuali alterazioni in eccesso o in difetto (ipo o ipertiroidismo) possono inficiare la produzione di ormoni sessuali, quindi la fertilità, modificare la recettività endometriale nei confronti dell embrione nonché interferire con lo sviluppo del feto. Per tale motivo è fortemente raccomandato che la gravidanza nelle pazienti portatrici di malattie autoimmuni sia programmata in una fase di quiescenza della malattia e supportata da un adeguata terapia farmacologica così da ridurre il rischio di complicanze. Principali cause di infertilità maschile In circa il 30% delle coppie il fattore principale di infertilità è rappresentato da una riduzione del numero degli spermatozoi o della loro motilità; per un altro 30% è un fattore contribuente. Quando lo spermiogramma evidenzia una compromissione parziale o completa dei parametri del liquido seminale quali numero, motilità e morfologia 11

12 degli spermatozoi (oligo-asteno-terato-zoospermia) fino all azoospermia (assenza di spermatozoi) è fondamentale ricercare possibili patologie: alterazione testicolare primitiva (ridotto sviluppo dei testicoli, criptorchidismo) o secondaria (chemio e radioterapia), alterazione delle vie di deflusso del liquido seminale (ostruzione o agenesia dei deferenti da infezioni, traumi o cause genetiche), disfunzioni endocrinologiche (iperprolattinemia), disfunzione sessuale e non da ultimo anomalie genetiche e cromosomiche. Anche le abitudini di vita, quali esposizione al fumo (sigarette, marijuana, smog), abuso di alcool, pesticidi e stress psico-fisico, possono inficiare la produzione e la qualità del liquido seminale soprattutto in termini di motilità degli spermatozoi. Una nostra ricerca pubblicata sulla Minerva Ginecologica già nel 1999 dal titolo Analisi del declino qualitativo del liquido seminale in Italia negli ultimi 15 anni ha dimostrato che quando questi cattivi stili di vita sono adottati dalla mamma durante la gestazione agiscono negativamente sui testicoli del feto che ne subirà le conseguenze sulla capacità riproduttiva durante la vita adulta. In molti uomini tuttavia non è possibile riconoscere la causa di ridotta fertilità. 12

13 03. RICERCARE LE POSSIBILI CAUSE DI INFERTILITÀ Un apparente causa di infertilità può essere riscontrata in circa l 85% delle coppie, analizzando i fattori sopra indicati; il restante 15% delle coppie rientra nel gruppo dell infertilità inspiegata o idiopatica ovvero tutti gli esami eseguiti non permettono di identificare una causa apparente di infertilità di coppia. L iter diagnostico prevede: Valutazione del fattore età Nella valutazione della riserva ovarica della donna l età anagrafica deve essere sempre e necessariamente correlata ad altri parametri, di seguito esplicati, in quanto non sempre vi è un nesso tra età anagrafica ed età biologica, per cui anche una donna giovane può presentare una condizione di ridotta fertilità e viceversa. Il dosaggio ematico dell ormone follicolo stimolante (FSH) in fase follicolare precoce (II -III giorno del ciclo mestruale) è stato il primo test impiegato per determinare il numero e la qualità degli ovociti di cui la donna dispone. Nonostante tale test presenti ampie fluttuazioni tra un ciclo e l altro è fortemente indicativo: in condizioni fisiologiche 13

14 l ipofisi secerne piccole quantità di FSH in grado di garantire una normale funzionalità ovarica, a cui seguono livelli plasmatici di FSH inferiori a 10 mui/ml e comunque non superiori a 15 mui/ml. Se le concentrazioni plasmatiche di FSH in II o III giornata sono superiori a 25 mui/ml, è possibile prevedere con un alto indice di attendibilità la crescita di un minor numero medio di follicoli a seguito di terapia di induzione dell attività ovarica, più bassa percentuale di gravidanza evolutiva con concomitante aumento delle percentuali di aborto spontaneo; il dosaggio del 17-β-estradiolo basale è un marker, altamente indicativo e più precoce dell FSH, di un iniziale riduzione della riserva ovarica; la conta ecografica dei follicoli antrali in II -III giorno del ciclo mestruale ovvero di quei follicoli di diametro inferiore a 10 mm che possono essere reclutati, fino alla selezione del follicolo dominante, in un ciclo spontaneo o con terapia ormonale dell induzione dell attività ovarica; il dosaggio dell ormone anti-mülleriano (AMH): rappresenta il miglior indicatore endocrino per valutare la capacità riproduttiva della donna in un determinato momento e può essere eseguito in qualunque giorno del ciclo. L AMH correla con il numero di follicoli antrali residui, da cui è prodotto, e degli ovociti recuperati dopo prelievo ovocitario, nonché con i valori basali di 17-β-estradiolo e FSH: 14

15 più è basso il valore, minore è la quantità di follicoli residui e quindi il tempo fertile che la donna ha a disposizione; il dosaggio dell inibina B, anch essa prodotta dai follicoli ovarici, dosata nei primi giorni del ciclo è in relazione con il numero dei follicoli che si preparano a maturare e valori bassi sono una spia precoce di un imminente esaurimento ovarico. Test ovulatori La valutazione giornaliera della temperatura basale al mattino ha un valore molto limitato e da molti anni non chiediamo più alle nostre pazienti di sottoporsi a questa arcaica procedura. Sono certamente più affidabili i kit casalinghi dell ovulazione che possono evidenziare il picco dell LH sulle urine giornaliere e l esame ultrasonografico della pelvi; questo ultimo permette di effettuare il monitoraggio della crescita del follicolo ovarico, eventualmente confermato dai dosaggi degli ormoni ovarici eseguiti in determinate fasi del ciclo mestruale. Valutazione delle tube di Falloppio In questo caso abbiamo due scelte: una valutazione radiologica/ecografica della pervietà tubarica, isterosalpingografia (ISG) e sonosalpingografia (SSG) rispettivamente, o una procedura diagnostica di tipo chirurgico laparoscopico, cromosalpingoscopia. 15

16 La ISG/SSG fa parte solitamente degli esami di base in quanto permette di determinare con una procedura ambulatoriale e mininvasiva se le tube sono aperte o ostruite; tuttavia l esame radiologico/ecografico non consente di visualizzare l eventuale presenza di tessuto cicatriziale attorno alle tube in grado di alterarne morfologia e funzionalità. La cromosalpingoscopia fornisce maggiori informazioni in quanto consente al ginecologo, attraverso un piccolo telescopio inserito attraverso l ombelico, di vedere direttamente le tube, studiandone il profilo esterno nella pelvi, nonché di visualizzare il passaggio di un colorante blu, iniettato attraverso la vagina, nella cavità pelvica in caso di pervietà tubarica. Tale esame trova indicazione in seconda battuta per la maggiore invasività o in presenza di altre patologie ginecologiche (endometriosi). Un limite di tutte queste tecniche è rappresentato dall impossibilità di valutare se il microambiente all interno delle tube, anche se apparentemente di normale morfologia e pervie, sia adeguato a nutrire i gameti prima e l embrione dopo. Valutazione della cavità uterina L obiettivo è di escludere/individuare tutte quelle condizioni che possono ostacolare l impianto dell embrione o causare l interruzione della gravidanza. E necessario porre attenzione alle formazioni che protrudono nella cavità uterina quali miomi, polipi, aderenze (da pregresse infezioni o procedure invasive) e 16

17 ad eventuali malformazioni della stessa (utero setto). L esame ecografico della pelvi, eseguito con sonda transvaginale ed eventualmente con immagine tridimensionale, permette di porre il sospetto di una delle suddette condizioni che possono essere meglio studiate con l isteroscopia diagnostica. Quest ultima procedura ambulatoriale consente di visualizzare direttamente la cavità uterina ed il tessuto endometriale che la riveste con un telescopio, di piccolo diametro e collegato ad un monitor, che viene introdotto attraverso la cervice uterina. Identificazione di patologie autoimmunitarie E fondamentale ricercare l eventuale presenza di malattie autoimmunitarie che, soprattutto se misconosciute perché silenti e non trattate adeguatamente, possono interferire con la capacità riproduttiva sia ostacolando l insorgenza della gravidanza sia interferendo con il suo decorso con conseguente infertilità, abortività ripetuta e patologie ostetriche (ritardo di crescita endouterina del feto, parto pre-termine, alterato sviluppo psico-motorio in età neonatale). 17

18 Valutazione della fertilità maschile L indagine di primo livello nella valutazione della fertilità maschile è lo spermiogramma, ovvero l esame dei parametri del liquido seminale (numero, motilità e morfologia degli spermatozoi) con eventuale spermiocoltura per individuare infezioni in corso. Raccomandiamo di raccogliere dentro un contenitore sterile presso gli ambienti dedicati del centro il liquido seminale ottenuto mediante masturbazione, dopo 2-5 giorni di astinenza sessuale; qualora la raccolta sia fatta a domicilio il campione deve giungere in laboratorio entro 60 minuti affinché non ne siano alterate le caratteristiche. La conta totale della motilità (CTM) è il miglior parametro dell analisi del seminale che permette di correlare la concentrazione degli spermatozoi nell eiaculato con la loro motilità. Una severa riduzione del numero di spermatozoi nell eiaculato (oligospermia) può richiedere approfondimenti mediante dosaggi ormonali (FSH, testosterone), ecografia dell apparato genitale ed indagini genetiche; in presenza di un elevata percentuale di spermatozoi con atipie nella morfologia o con motilità drasticamente ridotta è opportuno eseguire il test di frammentazione del DNA spermatico che verifica l integrità del DNA, patrimonio genetico dell individuo, contenuto nella testa dello spermatozoo. 18

19 04. SVILUPPARE UNA STRATEGIA TERAPEUTICA Primo passo Per programmare il percorso terapeutico ottimale per ciascuna coppia, è fondamentale effettuare tutti gli esami di base per identificare le possibili cause di infertilità che spesso sono presenti in associazione. Può apparire ovvio ma è abbastanza facile essere fuorviati dall iniziale ritrovamento della positività di un unico test. Può accadere, infatti, che si concentri l attenzione soltanto sull ovulazione di una donna che ha mestruazioni sporadiche, dimenticando di controllare la pervietà delle tube o il liquido seminale del partner. Per noi gli esami basilari includono i seguenti test: profilo ormonale con dosaggio ematico di FSH, 17β-estradiolo e progesterone in II /III giornata del ciclo mestruale e TSH, ft3, ft4, prolattina, eventualmente AMH e/o Inibina B, indipendentemente dalla fase del ciclo mestruale; ecografia pelvica transvaginale; ISG/SSG effettuata di solito tra il 6 ed il 12 giorno del ciclo; isteroscopia diagnostica in presenza di sospetto clinico ed ecografico di lesioni della cavità uterina 19

20 o malformazioni dell apparato genitale; test di laboratorio pre-gravidici per valutare lo stato di salute generale della donna, gruppo sanguigno, screening delle malattie infettive e, quando indicato, screening per la trombofilia; esami di screening neoplastico aggiornati: pap-test, ecografia mammaria e mammografia (se la donna ha 40 anni o oltre); tampone cervico-vaginale per indagare infezioni genitali in corso; esami genetici (cariotipo, screening per la fibrosi cistica); spermiogramma con eventuale spermiocoltura Per scoprire i nostri servizi visita il sito Secondo passo Applicare i trattamenti che possono correggere le problematiche identificate con gli esami di base. È importante darsi un tempo di prova accettabile, che per qualsiasi tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita va dai tre ai sei mesi. Se in questo periodo non si ottiene la gravidanza devono essere applicati trattamenti e/o tecniche sempre più avanzate. Una regola generale importante da seguire è che 20

21 maggiore è l età della donna, più breve e veloce deve essere il percorso di diagnosi prima e terapia dopo. 21

22 05. A PROPOSITO DELL INFERTILITÀ INSPIEGATA Uno degli eventi più frustranti che possa coinvolgere la coppia infertile dopo che sia stato completato l iter diagnostico è l impossibilità di identificare la probabile causa di infertilità, la cosiddetta infertilità inspiegata o idiopatica. Tale condizione può indurre a pensare che se il problema è così misterioso da non poter essere identificato, non può essere trattato. Fortunatamente questo non è usualmente vero e la prognosi per la infertilità inspiegata è attualmente abbastanza buona. La nostra esperienza indica che ci sono quattro sottogruppi di coppie con infertilità inspiegata. Il gruppo più piccolo, al massimo l 1% del totale, comprende donne che hanno un problema di impianto che impedisce all embrione di attecchire con successo alla mucosa uterina. Il secondo sottogruppo è quello del fallimento della fertilizzazione. In queste coppie le uova e gli spermatozoi appaiono normali ma la mancanza di un enzima chiave, un recettore di membrana o un altra proteina, ostacola la fertilizzazione. Soltanto il 5-10% delle coppie con infertilità inspiegata presenta questo problema che si rende evidente nel corso di trattamenti di Procreazione 22

23 Medicalmente Assistita. In molti casi tale problematica può essere corretta ricorrendo alla tecnica ICSI (Iniezione IntraCitoplasmatica dello Spermatozoo) che prevede che un singolo spermatozoo sia iniettato direttamente all interno di un singolo ovocita affinché avvenga la fecondazione. La grande maggioranza (circa il 90%) delle coppie con infertilità inspiegata ha normale capacità di fertilizzazione e di potenziale impianto ma il problema è nella qualità degli ovociti. Nel terzo sottogruppo le uova non presentano di base delle problematiche qualitative ma la sequenza maturativa o il processo di rilascio dell ovocita è anormale. Nel quarto sottogruppo le uova sono intrinsecamente malate ovvero presentano delle anomalie che non ne permettono una normale fertilizzazione. In base alle conoscenze attuali crediamo che questi due ultimi sottogruppi ovocitari siano all incirca di pari incidenza, rappresentando ciascuno il 45% di tutto il gruppo dell infertilità inspiegata. 23

24 06. QUALCHE RIFLESSIONE L infertilità è un pensiero difficile con cui convivere. È sempre lì, ti accompagna tutto il giorno. Purtroppo molte coppie hanno avuto i migliori anni della loro vita contaminati dalla frustrazione e dalla disperazione continua che l infertilità può causare. Questo ci induce fermamente a credere e a consigliare di sviluppare una strategia di trattamento e portarla avanti con decisione, non rimanere fermi in un attesa senza prospettive e così perdere tempo preziosissimo. Mettete questo problema alle vostre spalle e completate velocemente gli esami di base della vostra infertilità; un mese, al massimo due, saranno più che sufficienti. Dopo aver avuto le informazioni sui possibili trattamenti decidete come desiderate andare avanti: potreste essere così provati da decidere di sottoporvi immediatamente a procedure più avanzate, così come di non volervi fermare decidendo di non ricorrervi mai. Ponetevi dei ragionevoli limiti su quanto tempo volete impiegare per sottoporvi ad ogni singola tecnica, concedendovi un tempo ragionevole (3-6 mesi) e andate avanti con nuove opzioni terapeutiche se quella in corso non funziona: ogni trattamento va applicato per poterne verificare l esito, che nessuno di noi può prevedere. 24

25 Infine il sostegno è fondamentale. Noi vi assisteremo per sviluppare una strategia che vi aiuti nel confrontarvi con lo stress dell infertilità e le delusioni del fallimento della sua terapia. E altrettanto importante che ciascuno di voi, individualmente ed insieme come coppia, trovi il modo più idoneo per liberarsi dallo stress e concentrare l energia sul raggiungimento dell obiettivo finale. 25

26 07. LA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) Le moderne tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), l esperienza e la capacità dei professionisti coinvolti consentono oggi di raggiungere percentuali di gravidanza superiori al 50% (strettamente dipendenti da età della donna e situazione ormonale, causa di infertilità e tecnica utilizzata). In altre parole oggi una coppia su due, che si sottopone alla procedura di PMA può avere una gravidanza e vedere realizzato il suo desiderio (percentuali di successo su: almares.it). L infertilità è un problema specifico di ogni coppia, quindi è necessario da parte dello specialista proporre un approccio personalizzato per scegliere il trattamento più adatto oltreché fornire informazioni complete e adeguatamente documentate. Uno dei fattori chiave è naturalmente il Centro di infertilità cui ci si rivolge per programmare e applicare il progetto di trattamento. Contano l esperienza, la professionalità e la serietà dell equipe medico-scientifica non disgiunte dal rapporto umano che serve alla coppia per affrontare il percorso e i trattamenti nel modo migliore e più sereno possibile. 26

27 08. LE TECNICHE DI PMA LE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) Le tecniche di PMA con cui è possibile gestire la quasi totalità delle problematiche precedentemente esposte sono: monitoraggio follicolare per rapporti mirati con e senza induzione dell ovulazione, inseminazione intrauterina (IUI), fecondazione in vitro (FIVET) con le sue varie opzioni, tra cui l Iniezione IntraCitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI), trasferimento degli embrioni allo stadio di blastocisti, perforazione della zona pellucida dell ovocita fecondato (Assisted Zona Hatching), Diagnosi genetica pre-impianto (PGD) e Screening genetico preimpianto, biopsia endometriale secondo Pipelle, tecniche microchirurgiche di prelievo degli spermatozoi, donazione di gameti (ovociti e/o spermatozoi) e di embrioni e la maternità surrogata/utero in affitto. RAPPORTI MIRATI: MONITORAGGIO FOLLICOLARE E INDUZIONE DELL OVULAZIONE 27

28 Una volta al mese nel corso del ciclo femminile si verifica l ovulazione, per cui l ovocita viene rilasciato dall ovaio ed entra nella tuba di Falloppio, dove rimane per ore. Se in questo periodo la donna ha un rapporto sessuale, uno degli spermatozoi che hanno raggiunto l ovulo nella tuba di Falloppio può fecondarlo. L ovulo fecondato lascia dopo 2-3 giorni la tuba di Falloppio e viene trasportato verso la cavità uterina, dove si impianta nella mucosa (endometrio). Se l ovulo non viene fecondato, l endometrio viene eliminato nel corso della mestruazione e riparte un nuovo ciclo ovulatorio. Il monitoraggio dello sviluppo follicolare ovarico e la determinazione del giorno dell ovulazione potrebbero aiutare alcune coppie che cercano di concepire. Il monitoraggio viene effettuato mediante ecografia pelvica transvaginale e non richiede la vescica piena. Se la donna è affetta da cicli senza ovulazione (anovulazione) o questa non è regolare, è possibile somministrare dei farmaci all inizio del ciclo per favorire l ovulazione e potenzialmente indurre anche lo sviluppo di più follicoli ovarici. Il follicolo è un piccolo palloncino ripieno di liquido follicolare in cui cresce e matura l ovocita. La produzione di diversi ovociti aumenta la probabilità di concepimento per ogni singolo ciclo, ma aumenta anche la percentuale di gravidanze multiple. 28

29 INSEMINAZIONE INTRAUTERINA In questi casi il tipo di trattamento, il dosaggio e la combinazione dei farmaci sono specifici e strettamente modulati sulla condizione clinica di ogni singola coppia. Gli studi più recenti indicano che l uomo è responsabile del 40% dei problemi di infertilità di coppia. E importante quindi effettuare uno spermiogramma, il test più semplice e veloce per valutare le caratteristiche del liquido seminale (concentrazione, morfologia e motilità degli spermatozoi). A volte possono essere necessarie anche delle analisi ormonali; il Test di Hubner o Test postcoitale, ideato per valutare la capacità degli spermatozoi di penetrare il muco cervicale, trova oggi sempre minor impiego. In presenza di una lieve riduzione del numero e della motilità degli spermatozoi è possibile ricorrere alla IUI, purché la donna abbia tube di Falloppio pervie. La procedura IUI richiede che il giorno dell ovulazione il partner maschile raccolga il liquido seminale che, dopo rimozione del plasma seminale, viene successivamente trattato con un liquido di coltura dedicato. Un volume ridotto di spermatozoi altamente concentrati e con buona 29

30 motilità, così preparato, viene trasferito direttamente nella cavità uterina mediante un catetere che attraversa la cervice uterina. FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO EMBRIONALE (FIVET-ICSI) Si ricorre alla fecondazione in vitro quando le altre tecniche hanno prodotto ripetuti fallimenti o quando per la problematica della coppia vi è l indicazione primaria. La prima gravidanza ottenuta con FIV-ET risale al 1978, segnando così l inizio di un trattamento della sterilità rivoluzionario e che negli anni ha portato allo sviluppo di nuove tecnologie di Riproduzione Medicalmente Assistita. Inizialmente la fecondazione in vitro è stata utilizzata in donne con tube di Falloppio ostruite o assenti. Gradualmente il suo utilizzo è stato esteso anche ad altri casi di infertilità quali scarsa qualità spermatica, endometriosi, infertilità sine causa. Oggi la FIV-ET permette la gestione di tutte le cause di infertilità e prevede diverse fasi in sequenza. Prima dell inizio della procedura la coppia deve sottoporsi ad esami clinici e di laboratorio che sono necessari per meglio inquadrare la problematica, individuare la strategia terapeutica ottimale e quindi aumentare le percentuali di successo della tecnica. 30

31 Per scoprire i nostri servizi visita il sito La donna deve assumere una terapia ormonale di stimolazione dell attività ovarica, solitamente con gonadotropine per via sottocutanea, al fine di ottenere più ovociti maturi, e sottoporsi a raccolta degli stessi mediante aspirazione del liquido follicolare per via vaginale; lo stesso giorno del recupero ovocitario il partner raccoglierà un campione di liquido seminale che verrà utilizzato dal biologo per inseminare gli ovociti. Avvenuta la fecondazione degli ovociti, gli embrioni prodotti vengono trasferiti in utero. Stimolazione dell attività ovarica La stimolazione dell attività ovarica o induzione della crescita follicolare multipla prevede la somministrazione di farmaci che agiscono a livello ovarico stimolando la produzione di più follicoli. Gonadotropine Le gonadotropine sono sostanze ad azione ormonale fisiologicamente prodotte dall organismo, le quali stimolano l attività delle ovaie nella donna e dei testicoli nell uomo. Sono rappresentate dall ormone follicolo stimolante (FSH) e dall ormone luteinizzante (LH). L FSH è 31

32 prodotto principalmente nella prima fase del ciclo ed agisce stimolando il reclutamento e lo sviluppo dei follicoli ovarici. L LH tende ad aumentare progressivamente durante la prima fase del ciclo fino a raggiungere un picco intorno alla metà del ciclo in prossimità dell ovulazione. Sono attualmente disponibili: 1) gonadotropine umane menopausali costituite da una miscela di FSH ed LH, estratte dalle urine di donne in menopausa e sottoposte ovviamente ad accurati processi di purificazione 2) gonadotropine ricombinanti ovvero sintetizzate in laboratorio, frutto dei progressi dell ingegneria biochimica, e costituite o da solo FSH o da solo LH. Tali farmaci vengono somministrati con iniezioni giornaliere sottocutanee a vari dosaggi e secondo protocolli diversificati sulla base sia del profilo ormonale della donna, della sua età e della riserva ovarica, dei precedenti trattamenti di PMA, sia della metodica di PMA che si intende utilizzare (IUI, FIVET/ICSI). Gli effetti collaterali delle gonadotropine, soggettivamente percepiti, sono per lo più conseguenti al progressivo incremento dei livelli estrogenici circolanti nelle fasi finali della terapia, in relazione anche al numero di follicoli prodotti ed 32

33 alle loro dimensioni e molto raramente inducono transitorio incremento di peso, ritenzione idrica, senso di gonfiore, nausea. La principale complicanza è la Sindrome da iperstimolazione ovarica che si verifica in presenza di ovaie eccessivamente stimolate e con livelli particolarmente elevati di estrogeni circolanti. Al fine di evitare l ovulazione prematura in corso di stimolazione ovarica viene eseguita la soppressione ipofisaria che consiste nella somministrazione di farmaci che bloccano l attività dell ipofisi, cioè della ghiandola che regola l attività dell ovaio, facendo sì che quest ultima dipenda esclusivamente dai farmaci somministrati in corso di stimolazione. Attualmente i farmaci impiegati per la soppressione dell ovulazione sono rappresentati dagli analoghi del GnRH e dagli antagonisti del GnRH; sono disponibili sottoforma di preparati depot, cioè somministrazioni singole ad effetto prolungato, o sottoforma di preparati ad emivita breve che richiedono somministrazioni giornaliere. Citrato di clomifene E un anti-estrogeno che agisce principalmente interferendo con i recettori estrogenici presenti a livello ipotalamico/ipofisario e determinando, quindi, un incremento dei livelli di FSH ed LH, cioè di quegli ormoni che agiscono normalmente 33

34 sull ovaio stimolando la produzione dei follicoli ed il loro sviluppo. Viene somministrato per via orale iniziando dal III al V giorno del ciclo per 5 giorni al dosaggio di mg al giorno secondo diverse situazioni cliniche. Da 35 a 37 ore prima del pick-up ovocitario alla donna verrà somministrata gonadotropina corionica urinaria o ricombinante a vari dosaggi, necessaria per indurre la maturazione finale degli ovociti. E fondamentale seguire il decorso della stimolazione con seriati monitoraggi ecografici delle ovaie e dosaggi ematici ormonali, la cui tempistica sarà dipendente dalla velocità di crescita dei follicoli e permetterà di modulare la terapia. Inoltre il monitoraggio della stimolazione fornisce informazioni fondamentali sul momento migliore per la raccolta degli ovociti e, quindi, deve essere eseguito con accuratezza e da personale esperto, con la minima interferenza possibile nella vita quotidiana della coppia. Nel caso in cui la coppia non risieda a Roma, una parte o l intero processo di monitoraggio della crescita dei follicoli ovarici possono essere svolti presso la città di residenza da un medico di riferimento, con continui consulti con i medici dell Alma Res. Le coppie si limiteranno a 34

35 recarsi a Roma per la raccolta degli ovociti ed il trasferimento embrionale. La coppia deve considerare che esiste anche la possibilità che possa non esserci la risposta alla terapia di stimolazione dell attività ovarica con mancato sviluppo dei follicoli; in tale circostanza il ciclo di trattamento deve essere cancellato e rinviato ad altra data. Farmaci adiuvanti Inositolo L inositolo è una molecola presente in molti alimenti (in particolare cereali, noci, meloni, arance, carne) sotto molteplici forme chimiche, oltre ad essere prodotta dall organismo a partire dal glucosio. Le funzioni svolte da questa sostanza sono numerose ed includono la regolazione del metabolismo degli zuccheri e dei grassi, la modulazione di alcune funzioni legate alla trasmissioni dei segnali cellulari e del sistema nervoso centrale nonché l espressione genica. Numerosi studi hanno dimostrato l efficacia dell inositolo nel trattamento dei disturbi metabolici ed ormonali alla base della Sindrome dell Ovaio Policistico: migliora la tolleranza al glucosio riducendo la resistenza all insulina e diminuisce gli androgeni circolanti con le manifestazioni tipiche di 35

36 acne ed irsutismo. Negli ultimi anni la supplementazione combinata di inositolo con l acido folico ha trovato sempre più impiego nel coadiuvare i trattamenti per infertilità, soprattutto quando associata alla Sindrome dell Ovaio Policistico. E stato infatti dimostrato come nelle donne infertili il contenuto di myo-inositolo (una delle forme chimiche di inositolo) nel liquido follicolare (il liquido in cui è immerso l ovocita) sia inferiore a quello presente in donne fertili e, quindi, rappresenti un marker di qualità ovocitaria. L assunzione di inositolo a dosi terapeutiche permette di incrementare il contenuto di myo-inositolo nel liquido follicolare con miglioramento della qualità degli ovociti. Inoltre l inositolo potenzia la risposta ovarica sia alle gonadotropine normalmente secrete dall ipofisi sia alle gonadotropine esogene, mediante la riduzione dei livelli circolanti di insulina che risultano elevati nella paziente con Sindrome dell Ovaio Policistico. A tali eventi fa seguito il ripristino della regolarità del ciclo mestruale e dell ovulazione con conseguente incremento delle possibilità sia di concepimento spontaneo sia di risposta alle terapie di induzione dell attività ovarica in programmi di Procreazione Medicalmente Assistita. DHEA 36

37 L assunzione dell ormone deidroepiandrosterone (DHEA), ad azione simil-androgenica, è consigliata a donna di età superiore ai 40 anni, con una riserva ovarica ridotta e FSH alto in II -III giorno del ciclo mestruale. E ormai dimostrato come in questo gruppo di pazienti il trattamento per almeno 40 giorni prima dell inizio di terapie ormonali di induzione dell attività ovarica, per tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita, possa determinare una maggiore responsività alla terapia con gonadotropine, migliorare la qualità ovocitaria e quindi embrionaria e di conseguenza aumentare le probabilità di gravidanza. E preferibile l assunzione del DHEA come preparazione galenica piuttosto che con formulazioni simil-integratori alimentari, già precostituite e spesso commercializzate online. Raccolta degli ovociti (pick-up ovocitario) Individuata la tempistica ottimale per indurre la maturazione degli ovociti, dopo ore dall assunzione 37

38 di gonadotropina corionica, si procede alla loro raccolta inserendo un ago attraverso la parete vaginale fino all ovaio, sotto diretta guida ecografica. La procedura è di breve durata e si esegue in sedazione profonda che consente alla donna di non avvertire il minimo fastidio durante l intervento e di risvegliarsi immediatamente. Il lavoro del biologo permette a questo punto di isolare gli ovociti dal liquido follicolare in cui sono contenuti e provvedere alla loro inseminazione con gli spermatozoi del partner. Viene, infatti, al termine del pickup e dopo verifica della raccolta ovocitaria, chiesto al partner maschile di fornire un campione di liquido seminale che può essere prodotto direttamente in clinica in un ambiente dedicato. In alternativa è possibile anche portare il liquido seminale direttamente da casa il giorno del prelievo ovocitario, utilizzando un contenitore sterile per le urine che sarà fornito dal nostro personale. In presenza di una difficoltà psicologica o logistica nel raccogliere il liquido seminale in un momento specifico è importante che il paziente esponga tale disagio ai medici dell Alma Res per decidere insieme l opportunità di provvedere al congelamento preventivo del liquido 38

39 seminale. Qualche ora dopo la raccolta degli ovociti e dopo che gli spermatozoi sono stati adeguatamente trattati, per rimuovere il plasma seminale e recuperare quelli con una buona motilità, si può procedere all inseminazione delle uova con tecnica FIV-ET (più spermatozoi vengono messi a contatto con l ovocita) o ICSI (un singolo spermatozoo è iniettato nel citoplasma dell ovocita). Il giorno successivo l embriologo verificherà l avvenuta fecondazione al microscopio, testimoniata dalla presenza di 2 pronuclei (due piccole formazioni centrali di forma sferica) all interno degli ovuli; i pronuclei sono la sede del corredo cromosomico, trasmesso al nascituro per metà dalla madre e per metà dal padre. L ovocita fecondato darà origine allo zigote, le cui cellule continueranno a moltiplicarsi in modo esponenziale nei giorni successivi. Nel 5% circa dei casi, gli ovociti non si fecondano. Questo potrebbe dipendere da scarsa qualità degli ovociti o degli spermatozoi o in una piccola percentuale di casi da fattori non ancora noti. Iniezione IntraCitoplasmatica degli Spermatozoi (ICSI) Fino a qualche anno fa non era possibile aiutare le coppie nelle quali l uomo presentava una drastica riduzione del numero o della motilità degli spermatozoi, o in situazioni di assenza completa di spermatozoi nel liquido seminale (azoospermia). Oggi tale problematica può essere risolta con l impiego della tecnica di Iniezione Introcitoplasmatica di 39

40 spermatozoi (ICSI); tale tecnica di micromanipolazione prevede l impiego del micromanipolatore, un microscopio ad elevato potere di risoluzione, che permette di raccogliere un singolo spermatozoo (scelto per le caratteristiche di motilità e/o morfologia) ed iniettarlo direttamente nel citoplasma dell ovocita. Un altra indicazione alla ICSI è rappresentata dai casi in infertilità maschile da azoospermia ostruttiva ovvero da completa assenza di spermatozoi nel liquido seminale. Tale condizione è legata ad un alterazione o assenza congenita delle vie escretrici del liquido seminale (dotti deferenti) per processi infettivi, traumi o patologie genetiche (fibrosi cistica) e comporta la presenza di spermatozoi che rimangono imprigionati nei testicoli. E possibile prelevare gli spermatozoi, anche in numero minimo o in fasi meno avanzate di maturazione, direttamente dal testicolo mediante tecniche microchirurgiche dedicate, previa anestesia locale, che permettono la raccolta degli spermatozoi lo stesso giorno del pick-up ovocitario della partner, per l impiego del liquido seminale a fresco o precedentemente al ciclo di stimolazione dell attività ovarica con congelamento dello stesso e suo impiego differito. 40

41 Perforazione della zona pellucida dell ovocita fertilizzato (Assisted Zona Hatching) La zona pellucida è un guscio glicoproteico che protegge l ovocita e il risultante embrione durante i primi giorni di sviluppo, espletando un azione protettiva rispetto all ambiente esterno. Fisiologicamente, dopo 5 o 6 giorni di sviluppo embrionale, la zona pellucida si assottiglia fino a forarsi (processo biologico noto come hatching ) permettendo la fuoriuscita e il successivo impianto dell embrione a livello della mucosa endometriale. Quando la zona pellucida è molto spessa l embrione trova, quindi, un significativo ostacolo all impianto Per scoprire i nostri servizi visita il sito In questo caso, prima del trasferimento dell embrione si procede ad una dissezione parziale con creazione di un varco completo attraverso lo spessore della zona pellucida, rimozione totale o assottigliamento della stessa. L Assisted Zona Hatching può essere eseguito meccanicamente (con l impiego di uno specifico micro-ago); chimicamente (mediante l utilizzo di una soluzione acida); con l impiego di tecnologia laser 41

42 (sfruttando le proprietà delle elevate temperature). Grazie all Assisted Hatching l embrione viene artificialmente aiutato nella fuoriuscita dalla zona pellucida in modo che possa attecchire con minor difficoltà nell endometrio nella fase dell impianto, con significativo incremento delle possibilità di gravidanza. Ulteriori indicazioni a tale tecnica sono rappresentate da ripetuti fallimenti nei precedenti tentativi di FIVET-ICSI, soprattutto se con embrioni di scarsa qualità, donne di età superiore a 37 anni che si sottopongono a cicli di FIV-ET omologhe e con ridotta riserva ovarica. Diagnosi Genetica Pre-impianto (PGD) e Screening Genetico Pre-impianto (PGS) Fino a poco tempo fa la sola possibilità di diagnosi di difetti genetici del feto era rappresentata dalla diagnosi prenatale invasiva, che prevede la biopsia dei villi coriali (villocentesi) o l aspirazione del liquido amniotico (amniocentesi), rispettivamente alla fine del primo o all inizio del secondo trimestre di gravidanza. Oggi la Diagnosi Genetica Pre-impianto (PGD) permette di identificare la presenza di malattie genetiche (anemia mediterranea, fibrosi cistica) e/o di alterazioni cromosomiche di cui si voglia evitare la trasmissione negli embrioni generati con fecondazione in vitro, prima che venga effettuato il trasferimento in utero. Nel caso in cui le coppie siano a rischio di concepire un bambino con grave malattia, in quanto uno o entrambi i genitori portatori dell anomalia genetica o cromosomica 42

43 in questione, la PGD permette l individuazione ed il trasferimento in utero dei soli embrioni sani, evitando quindi l eventualità di avere una gravidanza con feto affetto da grave patologia. E anche possibile eseguire uno Screening Genetico Pre-impianto (PGS) con lo scopo di analizzare l intero corredo cromosomico dell embrione (in termini di numero e struttura di tutti i cromosomi) in presenza di coppie che abbiano una storia di poliabortività o numerosi tentativi di PMA falliti, per individuare se l interruzione o il mancato inizio della gravidanza siano dovuti ad embrioni con anomalie genetiche o cromosomiche incompatibili con la vita. E, infatti, noto come il 97% delle anomalie genetiche sia legato ad un errore casuale (mutazioni ex novo) al momento dell unione dei cromosomi dell ovocita con quelli dello spermatozoo, anche se tale evenienza aumenta con l età della donna. La diagnosi pre-impianto è effettuata sugli embrioni nel periodo di tempo compreso tra il prelievo degli ovociti e il trasferimento dell embrione. Si effettua la biopsia su una o due cellule dell embrione (blastomeri) al terzo o al quinto giorno di coltura a seconda della specifica necessità/ 43

44 indicazione. La cellula/le cellule, prelevate mediante micromanipolazione, vengono immediatamente inviate dal nostro Centro a quello diagnostico di riferimento presso il quale verrà effettuata l analisi genetica specifica e dal quale si riceverà il referto conclusivo. Trasferimento degli embrioni Si procede al trasferimento degli embrioni dopo 2, 3 o 5 giorni di coltura dopo la raccolta degli ovociti. Si tratta di una procedura semplice, indolore, richiede pochi minuti e anche il marito può essere presente. Un catetere flessibile dedicato viene utilizzato per posizionare gli embrioni nel modo migliore sul fondo dell utero sotto guida ecografica, con sonda transaddominale e a vescica piena. I fattori considerati per determinare il numero ottimale di embrioni da trasferire sono la qualità degli embrioni, l età della donna, i precedenti tentativi falliti e, non da ultimo, la scelta della coppia per quanto riguarda una possibile gravidanza gemellare. Lo scopo è trasferire il minor numero possibili di embrioni, senza ridurre però le possibilità di successo della tecnica. Questo per evitare, per quanto possibile, gravidanze 44

45 multiple per le potenziali complicanze ostetriche correlate allo sviluppo di più feti e al relativo costo emotivo, finanziario e familiare. Dopo il trasferimento dell embrione/i la donna deve rimanere sdraiata per qualche minuto e per i giorni successivi le viene consigliato di evitare sforzi fisici, ma non osservare assolutamente il riposo completo in quanto è ormai dimostrato che non aumenta le possibilità di gravidanza. È, invece, fondamentale che assuma la terapia di supporto ormonale e non, specifica per la condizione clinica di ciascuna donna. Due settimane dopo il pick-up la donna provvederà ad eseguire un prelievo di sangue per il dosaggio della gonadotropina corionica umana (bhcg) che accerterà o meno lo stato iniziale di gravidanza. Trasferimento degli embrioni allo stadio di blastocisti Dal 1990 il Professor Bilotta attua e propone il trasferimento embrionale allo stadio di blastocisti, uno stadio di sviluppo dell embrione che viene raggiunto 5 giorni dopo la fertilizzazione. In natura l ovulo fecondato raggiunge l utero attraverso le tube di Falloppio in 5-6 giornata come blastocisti, poi esce dalla zona pellucida, ovvero l involucro che lo circonda (Hatching), e si impianta nell endometrio. Trasferendo l embrione nell utero allo stadio di blastocisti si riproduce ciò che avviene durante la procreazione 45

46 fisiologica. Con i nuovi terreni di coltura e il nostro know-how siamo in grado di coltivare efficacemente gli embrioni per 5-6 giorni dalla raccolta degli ovuli e successivamente procedere al trasferimento degli stessi. L utilizzo di questa tecnica opzionale di trasferimento consente di adattare la procedura di fecondazione in vitro al processo naturale, al fine di aumentare le percentuali di gravidanza in quanto viene ricreato in coltura il microambiente fisiologicamente presente nelle tube ed in grado di nutrire l embrione e favorirne lo sviluppo sin dalle prime fasi. Inoltre il trasferimento allo stadio di blastocisti permette di limitare il numero di embrioni da trasferire in utero mantenendo elevata la percentuale di ottenere una gravidanza e riducendo contemporaneamente i rischi connessi all insorgenza di gravidanze multiple. Il solo svantaggio di questo metodo è che non tutti gli embrioni si sviluppano fino alla stadio di blastocisti. La procedura di trasferimento dell embrione allo stadio di blastocisti è identica a quella effettuata in 2 o 3 giorno di coltura. Presso il nostro Centro di Medicina della riproduzione 46

47 e Procreazione Assistita, da sempre votato alla ricerca scientifica e tradizionalmente attento alle innovazioni tecnologiche fornite dagli specialisti del settore, la percentuale di blastocisti ottenute (calcolata sugli embrioni presenti in coltura in quinta/sesta giornata post-fecondazione) supera l 80%, indipendentemente dal fattore età materna e dalla condizione di infertilità. Da un punto di vista clinico, la percentuale di gravidanza (calcolata sul numero di trasferimenti embrionali effettuati) ottenuta con il trasferimento embrionale a blastocisti si attesta al 60%, percentuale di successo impensabile sino alla creazione, alla dotazione e al miglioramento delle tecnologie disponibili (il dato è ricavato su un campione di coppie in trattamento la cui età materna è 40 anni). Vitrificazione Una svolta importante nell ambito della Medicina della riproduzione, in grado di modificare le strategie mediante le quali pratichiamo la fecondazione in vitro, deriva dalla possibilità di congelare, tecnicamente crioconservare, le cellule germinali (ovociti e spermatozoi) e gli embrioni che da essi derivano e utilizzarli in un secondo momento. Tra le varie tecniche di congelamento ad oggi impiegabili per la crioconservazione di gameti femminili e degli embrioni, la vitrificazione è quella che garantisce maggiori possibilità di successo con percentuali superiori al 95% di sopravvivenza alla vitrificazione dei gameti e degli embrioni. Da un punto di vista fisico, la vitrificazione di una soluzione 47

48 acquosa (gli ovociti e gli embrioni sono considerati soluzioni acquose, poichè le cellule che li costituiscono sono ricche in acqua) consiste nel raggiungimento dello stato solido in un periodo di tempo così breve da impedire la formazione dei temutissimi cristalli di ghiaccio all interno della o delle cellule. La formazione di questi cristalli, infatti, danneggia le strutture cellulari causando la morte dell ovocita o delle cellule che costituiscono l embrione. Questa metodica di congelamento ultrarapido preserva l integrità cellulare degli ovociti e degli embrioni garantendone la sopravvivenza post-scongelamento e conseguentemente elevate percentuali di fertilizzazione e di gravidanza, presupposto che ne ha ampliato l indicazione clinica. L impiego della vitrificazione ha dato un input sempre maggiore alla crioconservazione degli ovociti in giovane età, che, bloccando l orologio biologico della cellula alla data del congelamento, consente alla donna di posticipare nel tempo eventuali tentativi di concepimento senza che le percentuali di successo dello stesso risultino inficiate dal fattore età materna o in caso di terapie o patologie che possono ridurre drasticamente e precocemente la capacità riproduttiva della donna. Inoltre la vitrificazione offre una differente gestione del ciclo di PMA in quanto, a fronte del trasferimento simultaneo di più embrioni a fresco, permette di massimizzare le percentuali di successo globali di un singolo ciclo di trattamento trasferendo un numero 48

49 minore di embrioni a fresco (minimizzando i rischi correlati all insorgenza di gravidanze multiple) e crioconservando gli embrioni in eccesso. A conferma di ciò, presso il nostro Centro, le percentuali di successo, in termini di gravidanza evolutiva e corretto sviluppo embrionale, derivanti dall utilizzo di embrioni sottoposti a vitrificazione risultano addirittura superiori rispetto a quelle derivanti dal trasferimento di embrioni a fresco o di embrioni conservati con il metodo tradizionale di congelamento (slow freezing o congelamento lento). Crioconservazione dei gameti femminili (ovociti) Il congelamento degli ovociti è una tecnica nell ambito della medicina della riproduzione che oggi offre alla donna la possibilità di liberarsi dal problema dell età e le consente in parte di ristabilire un equilibrio con la capacità riproduttiva degli uomini che, come noto, non subisce un progressivo depauperamento con il passare del tempo. Congelare gli ovociti a proprio beneficio futuro è un importante e decisiva opportunità che la donna ha soprattutto perché le consente la libertà di decidere e, fermando il suo tempo biologico, la pone nella condizione e con il vantaggio di poter aspettare il momento giusto o l uomo giusto o tutti e due. Tale tecnica è e deve rappresentare una forma di prevenzione primaria dell infertilità futura. Questa possibilità va consigliata a tutte le donne in età fertile che, per qualsivoglia ragione, desiderano 49

50 posticipare il momento in cui ricercare la prima gravidanza, evitando in tal modo di scontrarsi con l irrimediabile declino della fertilità, presente già dai 35 anni. Per queste donne così come per quelle con familiarità per menopausa precoce, fumatrici o con dosaggi ormonali, soprattutto basso AMH, indicativi di un inevitabile riduzione della fertilità sia in termini temporali che qualitativi, l unica alternativa potrebbe in futuro essere rappresentata dalla donazione dei gameti femminili. Un rilevante dato statistico deve farci riflettere: il 40-50% delle coppie europee che si rivolgono ai centri esteri per programmi di ovodonazione proviene dall Italia. Inoltre è d obbligo segnalare tale opportunità alle donne affette da patologie oncologiche o non oncologiche (endometriosi) che devono sottoporsi trattamenti medici (chemioterapia, radioterapia, terapia di soppressione ovarica) o chirurgici, responsabili di una drastica e precoce riduzione della riserva ovarica e della qualità degli ovociti, tale da poter limitare le possibilità di concepire spontaneamente. Il congelamento degli ovociti deve essere fatto nell età giusta: l ideale è prima di anni, dopo questa età gli ovociti congelati hanno possibilità ridotte di dare gravidanze evolutive. Lo svolgimento del programma è lo stesso della tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita e, quindi, prevede una terapia con gonadotropine di induzione dell attività ovarica, con l obiettivo di reclutare un certo numero di follicoli, la cui crescita è monitorizzata ecograficamente 50

51 e con dosaggi ormonali. Quando i follicoli hanno raggiunto un diametro tale da essere potenzialmente maturi, il liquido in essi contenuto viene aspirato per via transvaginale ecoguidata e gli ovociti recuperati congelati con la tecnica di vitrificazione. Crioconservazione dei gameti maschili (spermatozoi) La crioconservazione degli spermatozoi è fondamentale in tutti i casi in cui un uomo voglia preservare la fertilità in previsione di interventi demolitivi o terapie chemio-radioterapiche, prevalentemente per patologie oncologiche, che possono indurre una drastica riduzione del numero degli spermatozoi o di quelle caratteristiche che li rendono capaci di fecondare gli ovociti (azoospermia iatrogena) Per scoprire i nostri servizi visita il sito E opportuno ricorrere al congelamento degli spermatozoi anche in presenza di una grave alterazione dei parametri del liquido seminale quali numero, motilità e vitalità (severa oligo-asteno-terato-zoospermia) e nel caso in cui sussista un elevata possibilità di peggioramento della capacità riproduttiva nel tempo o qualora, per anomalie anatomiche o funzionali, sia necessario ottenere gli spermatozoi direttamente per via chirurgica dal testicolo o 51

52 dall epididimo ed evitare, quindi, di sottoporre il paziente ripetutamente a questa procedura invasiva. La forza di tale tecnica sta, quindi, nel permettere al paziente di procreare in un momento successivo con i propri spermatozoi mediante tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita, evitando il rischio di dover altrimenti ricorrere irrimediabilmente alla donazione di liquido seminale. Crioconservazione degli embrioni La crioconservazione degli embrioni è indicata quando, a seguito di terapie farmacologiche mirate a ottenere più ovociti da fecondare in vitro, non risulti possibile trasferire a fresco tutti gli embrioni che si sono generati in quel ciclo. Questa condizione può verificarsi per grave e documentato stato di salute della donna, non prevedibile al momento della fecondazione, o qualora il trasferimento di embrioni soprannumerari non garantisca la tutela della salute della donna, secondo quanto regolato dall entrata in vigore della legge 40/2004. Inoltre negli ultimi anni è emersa la tendenza a crioconservare gli embrioni e procedere al loro 52

53 trasferimento in utero solo durante un ciclo successivo a quello durante il quale sono stati generati in vitro; l obiettivo è di ottimizzare, mediante terapia farmacologica, le caratteristiche della mucosa interna che riveste la cavità uterina (endometrio) e che dovrà favorire l impianto dell embrione, eseguendo il transfer al momento più opportuno. Tale tecnica è resa possibile dalla capacità dell embrione umano di essere congelato, dallo stadio di zigote a quello di blastocisti, in azoto liquido a -196 C e con la tecnologia moderna della vitrificazione, conservato per lungo tempo (abbiamo avuto gravidanze dopo 12 anni di congelamento) e sopravvivere nel 95% dei casi allo scongelamento. Le percentuali di gravidanza dopo trasferimento di embrioni congelati mediante vitrificazione risultano per il nostro Centro superiori alle percentuali di successo dopo trasferimento di embrioni freschi. Studi recenti dimostrano che le percentuali di anomalie embrionali dopo congelamento non sono superiori a quelle registrate nel caso di trasferimento di embrioni freschi. Biopsia con sonda Pipelle De Cornier La biopsia del tessuto endometriale con un piccolo dispositivo di plastica, denominato Pipelle, è una procedura ideata dal ginecologo israeliano Professor Barasch con lo scopo di accrescere le percentuali di attecchimento embrionario. 53

54 E stata, infatti, dimostrata un aumentata percentuale di gravidanza in donne che si sono sottoposte a tale tecnica nel ciclo precedente a quello del programma FIV-ET e la nostra esperienza diretta conferma questi dati. L indicazione prevalente è rappresentata da una storia di precedenti tentativi falliti. Presso il nostro centro è possibile eseguire la biopsia con sonda Pipelle con 4 biopsie, una per ogni quadrante della cavità uterina, in V giornata del ciclo mestruale in cui verrà effettuato il programma di PMA, ambulatorialmente e senza fastidio alcuno per la paziente o nel ciclo precedente a quello del programma di PMA in VII, XIV e XXI giornata. Tecniche microchirurgiche di prelievo degli spermatozoi PESA (Aspirazione percutanea degli spermatozoi dall epididimo) e MESA (Aspirazione microchirurgica degli spermatozoi dall epididimo) sono tecniche che prevedono il prelievo degli spermatozoi direttamente attraverso aspirazione con micropipetta dai tubuli epididimali (che trasportano gli spermatozoi dal testicolo alle vie seminali) o con microchirurgia dal tessuto epididimale. In relazione al risultato dell intervento, qualità e quantità dello sperma raccolto, il prelievo sarà effettuato unilateralmente o bilateralmente Non vi è alcuna complicanza di rilievo, se la tecnica è eseguita in maniera corretta. Un dolore di entità moderata può protrarsi fino a 12 ore dopo la procedura. Eventuali 54

55 ematomi dello scroto tendono a scomparire entro 48 ore. Il tasso di fallimento della PESA è del 20% circa; in questi casi si può ricorrere a metodiche di prelievo alternativo. Questa tecnica offre il vantaggio di non necessitare di anestesia, se non di una piccola infiltrazione locale, ma allo stesso tempo ha il limite nella difficoltà di identificare le aree per l aspirazione. La principale indicazione è rappresentata dall azoospermia (assenza degli spermatozoi nel liquido seminale) causata da ostruzione delle vie seminali o da assenza congenita (agenesia dei deferenti) secondaria a malattie genetiche come la fibrosi cistica. TESA (Aspirazione degli spermatozoi dal testicolo) e TESE (Prelievo bioptico testicolare) sono tecniche equivalenti alle precedenti, rispetto alle quali di differenziano dalla sede del prelievo che è testicolare e non epididimale. L agobiopsia mediante TESA, pur presentando una minore invasività rispetto alla metodica a cielo aperto, ha il limite maggiore di fornire un piccolo volume di campione, spesso insufficiente per un accurato esame istologico. Il prelievo chirurgico di tessuto testicolare mediante TESE, finalizzato allo studio dell istologia dei tubuli seminiferi e della spermatogenesi e al recupero, laddove presenti, di spermatozoi utilizzabili per tecniche di fecondazione assistita è attualmente la metodica più utilizzata. Può essere eseguita in regime di day surgery in anestesia locale, con o senza sedazione. La TESE viene preferita 55

56 alla MESA quando l assenza di spermatozoi nel liquido seminale è causata da una loro ridotta produzione da parte del testicolo. Ognuna di queste tecnica può essere eseguita contestualmente al prelievo degli ovociti della partner o, qualora vi sia la possibilità concreta di un insufficiente o nullo recupero di spermatozoi, prima di procedere alla stimolazione dell attività ovarica della partner. Come si osserva dai dati presenti in letteratura, i risultati ottenuti da ICSI con impiego di spermatozoi epididimari e testicolari sono sovrapponibili a quelli ottenuti con spermatozoi eiaculati. I rischi relativi alla progenie sono anch essi analoghi a quelli riferiti per la ICSI con spermatozoi eiaculati. In conclusione le tecniche microchirurgiche impiegate per il recupero degli spermatozoi offrono una possibilità a quelle coppie che altrimenti dovrebbero ricorrere all impiego di seme proveniente da donatore. 56

57 09. LA PMA ETEROLOGA Il divieto di fecondazione eterologa è incostituzionale. Lo ha stabilito la Corte Costituzionale che ha dichiarato l illegittimità della norma della legge 40 che, entrata in vigore 10 anni fa, vieta il ricorso ad un donatore esterno alla coppia di ovociti o liquido seminale nei casi di infertilità. LA DONAZIONE DEGLI OVOCITI Il programma di donazione In differenti condizioni la fertilità di una donna è ormai drasticamente compromessa o esaurita, con bassissima o nulla possibilità di ottenere una gravidanza con i propri ovociti (fecondazione omologa) sia spontaneamente sia con le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita disponibili. In questi casi è possibile ricorrere alla fecondazione in vitro con donazione di ovociti (fecondazione eterologa) ovvero una tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita che prevede l impiego di ovociti donati in modo volontario e disinteressato da una donna, esterna alla coppia e chiamata donatrice, ad un altra donna, chiamata 57

58 ricevente, che non può utilizzare i propri ovociti. La Donazione degli ovociti è assolutamente anonima. Per nessun motivo può essere rivelata l identità della donatrice alla ricevente né viceversa. La Procreazione Medicalmente Assistita con donazione di ovociti offre le più alte probabilità di successo per trasferimento embrionale. Tale risultato è correlato ad embrioni con un alto potenziale di impianto, in quanto generati da ovociti di donne giovani e fertili, ed alla possibilità di preparare l endometrio nel modo ottimale per ricevere gli embrioni. Tale tecnica richiede notevole coordinazione e sincronizzazione da parte dell équipe di Riproduzione Assistita per la quale è necessaria molta professionalità ed esperienza del team medico e biologico. La gravidanza ottenuta con tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita con ricorso alla donazione di ovociti ha lo stesso decorso di una gravidanza insorta spontaneamente e con fecondazione in vitro omologa e deve essere seguita con analoghe modalità. Le principali indicazioni al programma di donazione Donne di età avanzata: ogni donna riceve durante la vita fetale un numero ben definito di follicoli ovarici che costituiscono la riserva ovarica. Durante l età riproduttiva e fino alla menopausa il numero dei follicoli tende progressivamente a diminuire. Il declino della fertilità correlato all età femminile, più evidente dopo i 38 anni, è 58

59 estremamente variabile da donna a donna e rappresenta uno dei punti critici in grado di limitare la possibilità di una donna di concepire spontaneamente o mediante tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita che prevedono l impiego dei propri ovociti. Donne con deficit precoce dell attività ovarica: nel 10% della popolazione femminile si verifica un fenomeno di precoce invecchiamento ovarico ( early ovarian aging ) prima dei 40 anni. Il prematuro esaurimento dei follicoli ovarici è riconducibile a molteplici e variegate condizioni correlate a deficit quantitativo e/o qualitativo dei follicoli, presente fin dalla vita endouterina o acquisito nell età riproduttiva in relazione a: Fattori ereditari Alterazioni enzimatiche Fattori infettivi Fattori ambientali Patologie autoimmuni Esposizione ad immunodepressori ad alti dosaggi e per lungo periodo Portatrici della sindrome dell X fragile Galattosemia, deficit di 17-αa-idrossilasi Parotite Tabagismo, inquinanti MEN, Sindrome di Addison, diabete mellito insulino-dipendente, ipotiroidismo 59

60 Donne con deficit primitivo del tessuto ovarico: la mancata comparsa della prima mestruazione nella pubertà può essere dovuta al mancato sviluppo delle ovaie durante la vita fetale secondaria a disgenesia gonadica su base cromosomica (Sindrome di Turner) o disgenesia gonadica pura (Sindrome di Swyer) o ad un alterata attività ovarica (Sindrome di Savage o dell ovaio resistente). Donne affette da patologie oncologiche: una drastica riduzione della riserva ovarica può essere causata da patologie tumorali. Il danno ovarico è strettamente dipendente da tipo e stadio della neoplasia, età, eventuali altre patologie associate (cardiache, renali, epatiche) e, non secondariamente, terapia antitumorale attuata. E noto come la chemioterapia, soprattutto con l impiego di Ciclofosfamide, esponga la donna ad un maggior rischio di insufficienza ovarica al termine della terapia, sia per effetto tossico sulle cellule ovariche sia indirettamente mediante alterazioni endocrinologiche di lunga durata a carico di tiroide ed ipofisi. La radioterapia addomino-pelvica, singolarmente o in combinazione con la chemioterapia, può indurre un danno ovarico dipendente da numerose variabili della procedura adottata. Donne affette da patologie ginecologiche: l endometriosi con localizzazione pelvica, le formazioni cistiche ovariche di varia natura, soprattutto se voluminose o recidivanti, 60

61 rappresentano delle condizioni per cui la donna può essere costretta a sottoporsi ad interventi demolitivi a carico dell ovaio con conseguente drastica ed irreversibile perdita totale del tessuto ovarico e, quindi, della riserva ovarica Per scoprire i nostri servizi visita il sito Donne con storia di ripetuti fallimenti delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita: per assente risposta alla terapia di induzione dell attività ovarica, mancata fertilizzazione degli ovociti per scarsa qualità degli stessi, o ripetuto mancato impianto degli embrioni. Donne portatrici di anomalie cromosomiche o genetiche, ali da non essere compatibili con la vita o responsabili di ripetuti aborti spontanei, con elevato rischio di trasmissione alla prole. Tappe principali del programma di ovodonazione FASE 1: Selezione della donatrice La scelta della donatrice prevede un accurato e meticoloso processo di selezione polispecialistico da parte della nostra equipe mediante: visita medica e ginecologica, counseling psicologico 61

62 esami ematochimici volti a valutare lo stato generale di salute della donatrice screening infettivo per epatite B, epatite C, HIV e sifilide cariotipo ed indagini genetiche per escludere che la donatrice sia portatrice di malattie ereditarie Lo screening genetico comprende la valutazione di cariotipo, fibrosi cistica, talassemia, sindrome dell X-fragile e atrofia muscolare spinale; ulteriori indagini genetiche vengono eseguite su indicazioni specifiche per la singola coppia. Particolare attenzione è volta all anamnesi familiare della potenziale donatrice di ovociti: la familiarità per malattie genetiche e neurodegenerative rappresenta un elemento di esclusione dal programma di ovodonazione. Le donatrici solo esclusivamente donne di giovane età (inferiore a 32 anni) e di comprovata fertilità. Entrambe queste condizioni assicurano la miglior risposta alla terapia di induzione dell attività ovarica in termini sia di recupero di ovociti sia di qualità degli stessi. Infatti con l avanzare dell età della donna aumenta in modo esponenziale la percentuale di ovociti di peggiore qualità, potenzialmente portatori di anomalie cromosomiche o genetiche, tali da non essere compatibili con la vita o responsabili di aborti spontanei. La fertilità della potenziale donatrice è valutata mediante il riscontro di 62

63 eventuali proprie gravidanze già portate a termine ed il profilo ormonale (FSH, LH, 17-β-estradiolo in 2 o 3 giorno del ciclo mestruale ed ormone antimülleriano, indice della riserva ovarica residua). La selezione della ovodonatrice più idonea per ogni singolo caso è volta anche a far sì che ci sia la massima compatibilità possibile con la futura madre per caratteristiche sia cliniche (gruppo sanguigno) sia fisiche (etnia e fenotipo). L attribuzione a ogni paziente di una donatrice è esclusiva in modo da garantire la miglior qualità della donazione stessa e le più alte percentuali di gravidanza. La nostra clinica pratica l egg-sharing, ovvero la possibilità per una donna che si sottopone ad un trattamento di fecondazione in vitro, di donare gli ovociti prodotti in sovrannumero. Di prassi la nostra paziente donna che riceve la donazione di ovociti ha a disposizione tutti gli ovociti prelevati dalla donatrice, senza condivisione con altre donne riceventi; ciò permette di ottenere un più elevato numero di embrioni da poter trasferire anche in momenti differenti. FASE 2: Stimolazione dell attività ovarica della donatrice La donatrice viene sottoposta ad una terapia ormonale che, agendo a livello ovarico, stimola la produzione di più follicoli contemporaneamente da cui è possibile poter recuperare più ovociti. 63

64 L induzione della crescita follicolare multipla prevede la somministrazione di gonadotropine, sostanze ad azione ormonale fisiologicamente prodotte dall ipofisi e ad azione sulle ovaie: ormone follicolo stimolante (FSH), in grado di reclutare e far sviluppare i follicoli ovarici, e ormone luteinizzante (LH), responsabile dell ovulazione. Quando i follicoli ovarici hanno raggiunto un diametro adeguato, in accordo con il livello di estrogeni circolanti, è necessario assumere per via sottocutanea la gonadotropina corionica, l ormone responsabile della maturazione finale degli ovociti. FASE 3: Preparazione endometriale della ricevente In modo sincronizzato con la terapia di induzione dell attività ovarica della donatrice la donna che riceverà gli embrioni deve sottoporsi ad una terapia farmacologica ormonale di semplice gestione (compresse e cerotti) volta ad ottimizzare le caratteristiche dell endometrio, la mucosa che riveste l interno della cavità uterina. Viene creato a livello dell endometrio l ambiente ottimale per favorire l impianto dell embrione. In corso di terapia la donna ricevente dovrà eseguire controlli ecografici pelvici per la valutazione delle caratteristiche dell endometrio. FASE 4: Recupero degli ovociti e loro inseminazione Da 35 a 37 ore dopo l assunzione della gonadotropina corionica umana si procede al prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario). Dal liquido follicolare vengono 64

65 isolati gli ovociti che vengono inseminati con il liquido seminale del partner maschile della ricevente, prodotto direttamente in clinica in un ambiente dedicato. L inseminazione degli ovociti può avvenire con tecnica FIV-ET (più spermatozoi vengono messi a contatto con l ovocita) o ICSI (un singolo spermatozoo è iniettato nel citoplasma dell ovocita). Il giorno successivo il biologo verifica l avvenuta fecondazione al microscopio, testimoniata dalla presenza di 2 pronuclei (due piccole formazioni centrali di forma sferica) all interno degli ovuli; i pronuclei sono la sede del corredo cromosomico. L ovocita fecondato darà origine allo zigote, le cui cellule continueranno a moltiplicarsi in modo esponenziale nei giorni successivi. FASE 5: Transfer degli embrioni Dopo 3 o 5 giorni di coltura degli embrioni si procede al loro trasferimento nell utero della donna ricevente. Si tratta di una procedura semplice ed indolore, della durata di pochi minuti. Un catetere flessibile dedicato viene utilizzato per posizionare gli embrioni nel modo migliore in prossimità del fondo dell utero sotto guida ecografica, con sonda transaddominale e a vescica piena. Il numero di embrioni da trasferire viene stabilito per ogni singolo caso tenendo in considerazione la qualità degli embrioni e, non da ultimo, la scelta della coppia per quanto riguarda l insorgenza di una gravidanza gemellare. 65

66 Dopo il trasferimento embrionale la donna deve rimanere sdraiata per qualche minuto e per i giorni successivi le viene consigliato di evitare sforzi fisici, ma non osservare assolutamente il riposo completo in quanto è ormai dimostrato che non aumenta le possibilità di gravidanza. E, invece, fondamentale che assuma la terapia di supporto ormonale e non, specifica per la condizione clinica di ciascuna donna. Due settimane dopo l inseminazione degli ovociti la donna ricevente provvederà ad eseguire un prelievo di sangue per il dosaggio della gonadotropina corionica umana (bhcg) che accerterà o meno lo stato di gravidanza. FASE 6: Gestione degli embrioni in sovrannumero A seguito di un programma di Procreazione Medicalmente Assistita con donazione di ovociti è possibile che si generino più embrioni, tali da non poter essere trasferiti nell utero della ricevente tutti insieme a fresco. In tale condizione gli embrioni soprannumerari vengono crioconservati. Tale tecnica è resa possibile dalla capacità dell embrione umano di essere congelato, dallo stadio di zigote a quello di blastocisti, in azoto liquido a -196 C, conservato per lungo tempo (abbiamo avuto gravidanze dopo 12 anni di congelamento) e sopravvivere nel 95% dei casi allo scongelamento. L Alma Res impiega esclusivamente il processo di congelamento all avanguardia detto vitrificazione. Questa tecnica prevede un estrema velocità di raffreddamento 66

67 congelamento ultrarapido che, mediante appositi supporti e terreni di coltura supplementari con alte concentrazioni di crioprotettori, protegge il materiale biologico dal danno termico. Qualora la gravidanza non si verificasse con il trasferimento embrionario a fresco o nel caso in cui la coppia avesse desiderio di altri figli, dopo il primo successo, gli embrioni così conservati e proprietà della coppia possono essere trasferiti in cicli successivi a quello durante il quale sono stati generati in vitro. LA DONAZIONE DEL LIQUIDO SEMINALE Il programma di donazione Differenti condizioni sono responsabili di alterazioni irreversibili e permanenti delle caratteristiche del liquido seminale tali da compromettere la possibilità di un concepimento spontaneo o il ricorso a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita con il seme della coppia (fecondazione omologa). In tali casi è possibile ricorrere all impiego del seme di un donatore esterno alla coppia (fecondazione eterologa), secondo quanto previsto e stabilito dalla sentenza della Corte Costituzionale del 09 Aprile 2014 in materia di Riproduzione Medicalmente Assistita eterologa. La Donazione del liquido seminale è assolutamente 67

68 anonima. Per nessun motivo può essere rivelata l identità del donatore alla coppia né viceversa. Le principali indicazioni al programma di donazione Possono ricorrere alla donazione del liquido seminale gli uomini: affetti da patologie neoplastiche o autoimmuni che si sono sottoposti a terapie responsabili di danni alla spermatogenesi affetti da patologie, neoplastiche e non, che si sono sottoposti a interventi chirurgici dell apparato genitale, causa della perdita irreversibile di tessuto testicolare esposti a lungo, spesso per motivi di lavoro, a sostanze genotossiche ovvero potenzialmente tossiche per l integrità del materiale genetico degli spermatozoi con assenza totale di spermatozoi nel liquido seminale per mancata produzione dal testicolo, (azoospermia secretiva) da causa genetica o acquisita portatori di anomalie cromosomiche o genetiche, tali da non essere compatibili con la vita o con elevato rischio di trasmissione alla prole Tappe principali del programma di donazione del liquido seminale 68

69 FASE 1: Selezione del donatore La scelta del donatore prevede un accurato e meticoloso processo di selezione da parte del nostro staff multidisciplinare mediante: visita medica ed urologica, counseling psicologico esami ematochimici volti a valutare lo stato generale di salute del donatore screening infettivo per epatite B, epatite C, HIV e sifilide cariotipo ed indagini genetiche per escludere che il donatore sia portatore delle malattie ereditarie più frequenti Lo screening genetico di routine comprende la valutazione di cariotipo, fibrosi cistica, talassemia, sindrome X-fragile e atrofia muscolare spinale; ulteriori indagini genetiche vengono eseguite per indicazioni specifiche per la singola coppia. Particolare attenzione è volta all anamnesi familiare del potenziale donatore di liquido seminale: la familiarità per malattie genetiche e neurodegenerative rappresenta un elemento di esclusione dal programma di donazione di liquido seminale. I donatori solo esclusivamente uomini di giovane età. FASE 2: Raccolta del liquido seminale Dopo un periodo di astinenza di 2 e 4 giorni il donatore 69

70 ritenuto idoneo alla donazione del liquido seminale deve raccogliere per masturbazione presso il nostro Centro il campione di seminale in un contenitore sterile. Il campione di liquido seminale così ottenuto viene valutato dal biologo per numero, motilità, morfologia e vitalità degli spermatozoi. In condizioni particolari è possibile ricorrere alla crioconservazione (congelamento) del campione di liquido seminale che prevede l impiego di un composto in grado di preservarne le caratteristiche al momento del congelamento (crioprotettore) all interno di particolari contenitori (paillettes), sigillati e sterili. FASE 3: Impiego del liquido seminale da donatore Il liquido seminale da donatore può essere impiegato per tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita di I livello (inseminazione intrauterina) o tecniche II livello (Fecondazione in vitro e transfer dell embrione). Oggi, sempre più donne sono costrette a posticipare o addirittura rinunciare al loro progetto di maternità. Stili di vita, ricerca della stabilità economica, affermazione professionale o problemi di salute, sono solo alcuni dei fattori che possono portare una donna a posticipare il suo progetto di maternità. 70

71 10. SOCIAL FREEZING Oggi, il Social Freezing, ovvero la vitrificazione degli ovociti a proprio beneficio futuro, offre una nuova possibilità alle donne in età fertile, per le quali sarà possibile preservare la propria fertilità, per accedere successivamente alle procedure di procreazione medicalmente assistita qualora non si riesca a concepire in modo spontaneo; consentendo così una pianificazione della gravidanza nei diversi scenari e contesti sociali e in relazione alle scelte e al vissuto di ogni singola donna Per scoprire i nostri servizi visita il sito A chi si rivolge il Social Freezing? La crioconservazione degli ovociti a proprio beneficio futuro, è indicata per tutte quelle donne che per motivi personali vogliono preservare la propria fertilità e ricercare una gravidanza più avanti nel tempo, quando possono subentrare delle difficoltà nel concepimento naturale per riduzione della stessa. È bene sottolineare, tuttavia, che affinché 71

72 sia efficace, Il congelamento degli ovociti deve essere fatto nell età giusta, ovvero prima dei anni. La possibilità di gravidanza futura utilizzando gli ovociti crioconservati dipende, infatti, dal numero e dalla qualità degli ovociti recuperati. In generale entrambi questi fattori sono strettamente connessi all età e alla riserva ovarica della paziente al momento della raccolta. Questo è il motivo per cui la preservazione della fertilità offre concrete possibilità di ottenere una gravidanza a termine solo nelle donne più giovani da un punto di vista riproduttivo, come del resto avviene in ogni tentativo di concepimento spontaneo o in-vitro. La preservazione della fertilità viene consigliata anche a quelle donne che devono sottoporsi a chemio e/o radioterapia, o ad altre cure ed interventi che possono incidere negativamente ed irreversibilmente sulla capacità riproduttiva. È, infine, indicata in caso di familiarità per menopausa precoce. Quali sono le indagini necessarie per la valutazione della riserva ovarica? Per riserva ovarica si intende il patrimonio follicolare, e quindi ovocitario, presente in un determinato momento della vita di una donna. La perdita progressiva del potenziale di fertilità che si verifica nelle donne con il passare degli anni è essenzialmente dovuto al declino quantitativo, oltre che qualitativo, dei follicoli ovarici; un processo che diventa più rapido dopo i 35 anni, quando oltre alla riduzione del 72

73 numero totale di follicoli aumentano anche, in maniera considerevole, le alterazioni della struttura degli ovociti stessi. Inoltre, in determinate condizioni, il patrimonio follicolare potrebbe essere notevolmente ridotto anche in donne di età più giovane. Per esempio, potrebbero essere esposte ad un rischio precoce di riduzione della capacità ovulatoria le donne sottoposte in passato a chirurgia pelvica con asportazione di tessuto ovarico (asportazione di cisti ovariche, endometriomi, neoplasie borderline, cisti dermoidi) come anche le donne che appartengono a famiglie con positività per menopausa precoce od ancora le donne che hanno vissuto l esperienza di un tumore maligno e che sono state sottoposte in passato a chemio e/o radioterapia. In queste ed altre condizioni, che possono essere responsabili di una ridotta fertilità ovarica, è opportuno valutare tempestivamente la riserva ovarica di una donna, al fine di offrire adeguati trattamenti terapeutici. Le indagini necessarie per la valutazione della riserva ovarica sono: la determinazione sierica dell ormone antimulleriano (AMH) che si può determinare in qualunque momento del ciclo la determinazione degli ormoni FSH e Estradiolo il 2 o il 3 giorno del ciclo un ecografia pelvica transvaginale da cui è 73

74 possibile contare i follicoli antrali. In cosa consiste il programma? Il percorso del social freezing si compone di 4 semplici fasi: 1) Una visita preliminare, volta a valutare lo stato di salute generale. 2) Una terapia ormonale personalizzata. Questa condotta sotto stretto controllo medico, è volta a stimolare, a livello ovarico, la produzione di più follicoli, la cui crescita viene seguita ecograficamente e con dosaggi ormonali. 3) Il prelievo degli ovociti. Quando i follicoli hanno raggiunto un diametro tale da essere potenzialmente maturi, il liquido in essi contenuto viene aspirato e gli ovociti, in esso contenuti, vengono così recuperati. 4) Il congelamento degli ovociti. Gli ovociti così recuperati vengono congelati, o meglio vitrificati. La vitrificazione è una tecnica di congelamento ultrarapido che preserva l integrità cellulare degli ovociti garantendone la sopravvivenza post-scongelamento (95%) e, conseguentemente,elevate percentuali di fertilizzazione e di gravidanza. Percentuali di successo, i nostri numeri: Età media delle pazienti 34 anni. Percentuale di sopravvivenza allo scongelamento 74

75 95,4 % Percentuale di fecondazione del materiale scongelato 94, 7% Percentuale cumulativa di gravidanza 65% In conclusione, il Social Freezing può essere definito come una terapia dell infertilità futura. Applicando le tradizionali tecniche di crioconservazione dei gameti femminili (ovociti), ormai consolidate e sicure, questa tecnica dà alle donne delle opzioni per il futuro, che fino a pochi anni fa erano impensabili. La gravidanza rappresenta il successo finale del 75

76 11. GRAVIDANZA programma e si può rilevare dopo due settimane dal prelievo degli ovociti, data di inizio della vita embrionaria, con il dosaggio nel sangue dell HCG, l ormone prodotto dalla gravidanza diagnosticabile nel plasma materno. La gravidanza ottenuta con tecniche di PMA ha lo stesso decorso di una gravidanza insorta spontaneamente e deve essere seguita e monitorizzata allo stesso modo. Come già descritto, il raggiungimento di un risultato positivo dipende da una serie di fattori correlati sia alla coppia (età della donna, causa di infertilità, qualità del liquido seminale) sia al trattamento utilizzato. Tuttavia, nonostante la possibilità di usufruire di tecniche all avanguardia e protocolli terapeutici personalizzati, è possibile che si verifichi un esito negativo del ciclo di trattamento. Spesso non è possibile spiegare o intervenire sul fallimento ed alla coppia è ragionevolmente consigliato di fare ulteriori tentativi in quanto la ripetizione del programma aumenta significativamente le possibilità di ottenere la gravidanza. L Alma Res Fertility Center mediante la sua equipe di 76

77 12. CONCLUSIONI alta specializzazione medica, paramedica e biologica è costantemente e massimamente impegnato per ottenere il successo in ogni coppia e l unico risultato che riteniamo un successo è la nascita di un bambino sano attraverso la migliore procedura, la più personalizzata ed efficace. Nella fase precedente la realizzazione di ogni programmare la coppia viene studiata per individuare i fattori che influenzano negativamente il percorso riproduttivo e per programmare la strategia terapeutica ottimale anche con la preziosa collaborazione dell equipe biologica. Tra i fattori determinanti per il successo ai primi posti ci sono l esperienza e la professionalità del personale che opera all interno del Centro, non disgiunti dalle caratteristiche umane e dalla qualità delle tecnologie utilizzate. Il direttore scientifico dell Alma Res, Professor Bilotta, opera nel settore della Riproduzione Medicalmente Assistita da circa 35 anni, periodo durante il quale ha affrontato e risolto migliaia di casi. Questo importante bagaglio di esperienza e professionalità è messo a disposizione delle coppie per aiutarle ad individuare il percorso più breve e più efficace per raggiungere il loro desiderio più grande: diventare genitori. 77

78 ALMA RES Aiutiamo a far nascere i vostri desideri Scopri il centro di Fecondazione Assistita

79 01. LA STRUTTURA L Alma Res Fertility Center dal 1989 è un Centro di Eccellenza ideato, realizzato e completamente dedicato all infertilità di coppia tra i più moderni ed avanzati d Europa. Le alte percentuali di gravidanza per trasferimento embrionale raggiunte negli anni l sono il frutto di un complesso ed attento lavoro di un team di illustri specialisti nel settore dell infertilità con oltre 35 anni di esperienza nel settore della medicina della riproduzione e della procreazione assistita. Ogni coppia è valutata per il proprio problema di infertilità e riceve risposte personalizzate, frutto della cooperazione tra ginecologi, andrologi, biologi ed embriologi, che tengono conto del vissuto della donna e del partner. Tutta l equipe dell Alma Res crea un rapporto umano che accresce la fiducia nella coppia e l aiuta ad affrontare serenamente il percorso ed il trattamento concordato, soprattutto se dopo ripetuti precedenti insuccessi è stata colta da frustrazione, delusione e stress. Il Professor Bilotta segue personalmente le coppie dal primo colloquio al termine del trattamento garantendo, con la costante ed attenta presenza durante tutto il percorso, massima professionalità ed esperienza, senza tralasciare il 79

80 fondamentale rapporto umano. L attività della clinica si svolge in una struttura completamente dedicata di 520 mq che offre: purezza dell aria al 99,97% in tutti gli ambienti, grazie ad un sistema per cui l aria, prelevata ad un altezza di 30 metri, viene immessa in macchine che la filtrano e la sterilizzano, per garantire che lo svolgimento dei processi biologici avvenga nelle condizioni ottimali durante tutti i passaggi, dalla sala operatoria al laboratorio embriologico tecnologie moderne e all avanguardia macchinari di ultimissima generazione attività lavorativa rigorosamente programmata sulla situazione clinica specifica della coppia e non sui giorni lavorativi. Quando richiesto dai tempi biologici, il prelievo degli ovociti, il trasferimento degli embrioni, così come i controlli ed i monitoraggi follicolari, vengono eseguiti regolarmente anche la domenica ed i giorni festivi; camere di degenza pensate per assicurare il miglior comfort alla coppia, in ambienti gradevoli e curati, dotati di bagno privato, aria condizionata ed internet Wi-Fi supporto informatico dedicato per centri di fecondazione assistita di ultima generazione che permette, nel rispetto della privacy, di archiviare ed aggiornare dati anagrafici, esami clinici e strumentali, terapie pregresse ed in corso della 80

81 coppia, con l obiettivo di ottimizzare la gestione clinica dell iter diagnostico e terapeutico. PERCENTUALI DI GRAVIDANZA PRESSO ALMA RES Cicli a fresco Periodo di riferimento: 01/01/2015 al 31/12/2016 Età <35 >35 Percentuale cumulativa di gravidanza 52,3% 35,3% Cicli di scongelamento embrionale Periodo di riferimento: 01/01/2015 al 31/12/2016 Età <35 Sopravvivenza allo scongelamento ( % ) 96,8% Percentuale cumulativa di gravidanza (calcolata su trasferimento) 55,9% PERCENTUALI DI FECONDAZIONE ETEROLOGA PRESSO ALMA RES Periodo di riferimento: 01/01/2015 al 31/12/2016 Cicli da donazione di ovociti 50,4% Cicli da donazione di seme 60,7% 81

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