Ricovero permanente o provvisorio

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1 Ricovero permanente o provvisorio * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA DATI ANAGRAFICI DEL RESIDENTE Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax PEC IN QUALITA DI: privato cittadino legale rappresentante avente titolo quale ^ (^possessore di altro diritto reale) DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPRESA * Denominazione *Con sede legale in: *Nazione *Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / *Partita I.V.A / / / / / / / / / / *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Iscritta alla C.C.I.A.A. di SEDE OPERATIVA Da compilare qualora la sede legale NON coincida con la sede operativa Con sede operativa nel: Nazione Comune di Provincia Codice Avviamento Postale / / / / Indirizzo N / IL RICOVERO: PERMANENTE (RINUNCIA DI PROPRIETA ) TEMPORANEO DAL / / CHIEDE AL / / del / dei seguente / i animale / i d affezione Cane Gatto Cucciolata composta da n. cuccioli Pag. 1 di 5

2 Avente le seguenti caratteristiche: Tatuaggio Microchip Nome Data di Nascita Sesso Razza A tal fine, Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 3 DICHIARAZIONI PER ENTRAMBE LE TIPOLOGIE DI RICOVERO Compilare sulla base della propria situazione Che il proprietario dell animale è: Residente nel Comune di In corso di iscrizione anagrafica nel Comune di, essendo stata presentata domanda di iscrizione presso il Comune in data / / Che il dichiarante è : Il proprietario dell animale Parente convivente con il seguente grado di parentela Parente non convivente con il seguente grado di parentela Non ha legami di parentela con il proprietario Che l animale d affezione è : Iscritto all anagrafe degli animali del Comune di In corso di iscrizione all anagrafe degli animali del Comune di 4 DICHIARAZIONI PER IL RICOVERO PERMANENTE Compilare qualora è stato richiesto il ricovero di tipo permanente Che il ricovero permanente per rinuncia di proprietà è richiesto per il seguente motivo: Decesso del proprietario dell animale Insorgenza di problematiche legate alla salute del proprietario dell animale o di uno dei familiari (ad es. allergie). Presentare pertanto lo specifico allegato come indicato nel riquadro n. 7 del presente modulo. 1 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Pag. 2 di 5

3 Animale morsicatore. Presentare pertanto lo specifico allegato come indicato nel riquadro n. 7 del presente modulo. Altro (descrivere altre situazioni di emergenza che non consentono più la cura dell animale) 5 DICHIARAZIONI PER IL RICOVERO TEMPORANEO Compilare qualora è stato richiesto il ricovero di tipo temporaneo Che il ricovero temporaneo viene richiesto per il seguente motivo: Ricovero ospedaliero/comunità riabilitativa del proprietario dell animale dal / / al / / presso Sfratto esecutivo del proprietario dell animale (come da provvedimento n. del / / emesso dal Giudice di ) Partecipazione da parte del proprietario dell animale al soggiorno climatico per anziani dal / / al / / organizzato da Altro (descrivere altre situazioni di emergenza che non consentono più la cura dell animale) Che l animale non può essere accudito da altre persone in quanto: Non sono presenti altri componenti all interno del nucleo famigliare del proprietario I componenti del nucleo famigliare del proprietario non possono accudire l animale per il seguente motivo: Che il valore ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) del nucleo familiare del proprietario dell animale, calcolato ai sensi del D.Lgs n. 109/98 e successive modifiche ed integrazioni, riferito ai redditi maturati al 31/12 dell anno precedente e sottoscritto in data / /. Non è superiore ad euro Non è a conoscenza (nel caso in cui la domanda sia presenta da un parente non convivente) 6 DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE Legga attentamente D I C H I A R A I N O L T R E di versare l importo forfettario per il sostentamento dell animale quantificato dall Amministrazione comunale di essere a conoscenza che in caso di rinuncia di proprietà non supportata da inderogabili necessità sarà emanato provvedimento motivato di divieto alla detenzione permanente di animali d affezione ai sensi dell art 12 della L.R. N. 27 del 7 aprile 2000 di essere a conoscenza che gli animali oggetto di ricovero definitivo a seguito di rinuncia alla proprietà sono a tutti gli effetti ceduti al comune, il quale prevede l inserimento dei medesimi nel protocollo delle adozioni Pag. 3 di 5

4 di essere a conoscenza che in caso di animale morsicatore oggetto di ordinanza per aggressività non controllata qualunque onere relativo a vista e terapia comportamentale rimane a carico del proprietario. 7 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITA Certificazione sanitaria attestante lo stato di salute dell animale Certificato relativo agli interventi di profilassi vaccinale ed antiparassitaria effettuati ALLEGATI OBBLIGATORI SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Copia del permesso di soggiorno [se cittadino extracomunitario] Copia della denuncia presentata al servizio veterinario dell AUSL [in caso di animale morsicatore o aggressivo] Relazione del medico veterinario curante in caso di animale morsicature o aggressivo [nel caso non ci sia stata denuncia al servizio veterinario dell Ausl in seguito all episodio] Certificato medico [nel caso di insorgenze di problematiche legate alla salute del proprietario o di un famigliare] 8 CONTATTI Spuntare le caselle secondo la propria preferenza Per qualsiasi comunicazione desidero essere informato attraverso: Sms Fax N.B. - Qualora non sia stata selezionata alcuna opzione, il Comune si riserva l utilizzo della posta ordinaria come mezzo per eventuali comunicazioni. (! a seconda della scelta è necessario che siano compilati gli appositi campi nella sezione dei dati anagrafici 1/D o 2/C) 9 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di San Gemini, con sede legale in San Gemini, Piazza San Francesco, 9. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 10 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) Pag. 4 di 5

5 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) OGGETTO: NULLA OSTA RICOVERO CANE Si autorizza, assumendosi l onere del mantenimento, il ricovero del cane sopraindicato Si incarica la ASL: alla registrazione del passaggio di proprietà dal cedente allo scrivente Comune di San Gemini; al ricovero temporaneo presso il Canile Camilla Residence, loc. Madonna della Neve, 5 San Gemini (TR). Il Sindaco Dott. Leonardo Grimani Data Firma Pag. 5 di 5