Strutture sanitarie e studi professionali apertura e variazioni (TOSCANA)

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1 Istruzioni per l interessato: Per i Comuni della Toscana. Modello per la presentazione della richiesta di autorizzazione per l avvio, il trasferimento e le variazioni soggette ad autorizzazione (modifica dei locali, delle attività ecc...) di strutture sanitarie e ambulatori di medicina dello sport ai sensi della L.R. 8/1999. La normativa che si è succeduta in questi hanno ha previsto una serie di scadenze.e termini di adeguamento per i quali vi invitiamo a chiedere informazioni direttamente allo Sportello competente. Istruzioni per il Comune: Ai fini del rilascio dell autorizzazione si applicano i termini previsti dalla normativa regionale (sia per le nuove attività che per quelle soggette a rinnovo e adeguamento) anche se superiori al termine di 90 giorni previsto dal DPR 447/1998. L autorizzazione è rilasciata dal SUAP o dal Comune negli altri casi su conforme parere della ASL competente. Richiedere eventualmente parere all ufficio edilizia privata per le verifiche non soggette a parere Asl. Modalità di consegna: - via fax - firma digitale - al Protocollo generale o dell ufficio ricevente - posta ordinaria REVISIONI N REV. DATA REV. DESCRIZIONE Note 00 Non revisionati Modelli di precedenti edizioni Possono essere utilizzati senza limiti 01 21/02/2004 Prima emissione 02 26/06/2004 Seconda emissione (aggiornamento per la creazione di modelli specifici per gli studi professionali) Da utilizzare regolarmente in sostituzione delle precedenti edizioni. Modello valido solo per la Regione Toscana Da utilizzare regolarmente in sostituzione delle precedenti edizioni. Modello valido solo per la Regione Toscana Verifica Firma Resp: Dott. Simone Chiarelli suap@provincia.fi.it Approvazione Firma Direzione:Provincia di Firenze Dott. Enno Ghiandelli e.ghiandelli@provincia.fi.it Emissione Firma RQ: Data: Dott. Simone Chiarelli suap@regione.toscana.it

2 STRUTTURE SANITARIE APERTURA, TRASFERIMENTO E VARIAZIONE DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE Il sottoscritto quale esercente attività comunica i seguenti dati SUAP di 3 copie in carta semplice + domanda unica ovvero (se non gestiti dal SUAP) al Comune di 2 copie in carta semplice PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale Altri comproprietari: Struttura sita in Via/P.za n. Descrizione per identificazione: [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa particella/e sub. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

3 SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA NEGLI IMMOBILI: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc P.IVA Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) REFERENTI DELL INTERESSATO Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell. [ ] barrare se con firma digitale Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: o altro soggetto di riferimento: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Cognome Nome Tel. Fax Cell. [ ] barrare se con firma digitale

4 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti CHIEDE AUTORIZZAZIONE PER ATTIVITA DI: [ ] STRUTTURA SANITARIA (L.R. 8/1999) [ ] attività erogata in regime ambulatoriale [ ] attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti [ ] attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta [ ] a) ambulatori mono o polispecialistici; [ ] b) gabinetti di analisi per il pubblico a scopo di accertamento diagnostico e piu in particolare laboratori di analisi cliniche, gabinetti radiologici, gabinetti di medicina nucleare, servizi di ecografia e comunque di diagnostica strumentale non complementare all attivita clinica. Per strutture eroganti prestazioni di diagnostica strumentale si intendono quelle strutture che si pongono come strumentali ad altri operatori e che siano destinate alla sola attivita diagnostica con l uso di attrezzature di una certa complessita ; [ ] c) presidi di cure fisiche in genere; [ ] d) gabinetti di radioterapia; [ ] e) presidi di ricovero; [ ] f) centri di riabilitazione sia ambulatoriali che di ricovero a ciclo continuativo e diurno, centri diurni o di day-hospital psichiatrico, strutture residenziali di psichiatria, strutture di riabilitazione per tossicodipendenti. Disciplina: codice Disciplina: codice Disciplina: codice Disciplina: codice Disciplina: codice Disciplina: codice Posti letto n. così suddivisi: Deve essere specificata l`attivita` effettivamente svolta con riguardo a quelle attivita` per le quali la DCR 221/99 prevede particolari requisiti. Di conseguenza: - per i laboratori di analisi deve essere indicato se trattasi di laboratorio generale di base o laboratorio specializzato (e in che cosa) o laboratorio generale di base con settori specializzati (e quali); - per i gabinetti radiologici deve essere indicato se viene svolta attivita` di radiologia diagnostica tradizionale e/o esami di diagnostica TC e/o esami di diagnostica RM, e/o ecografie ecc.); - per gli ambulatori chirurgici, oltre ad indicare i tipi di interventi che vengono eseguiti (chirurgia generale, oculistica, vascolare ecc.) deve essere indicato se gli interventi vengono eseguiti anche in anestesia generale; - per i presidi di ricovero per ogni disciplina deve essere indicato il numero dei posti letto e, a seconda che si tratti di area medica o chirurgica, se viene effettuata attivita` in day-hospital o in day-surgery. - per i presidi di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilita` deve essere specificato il tipo di disabilita` trattato (fisica, psichica, sensoriale), il numero dei posti letto, se viene effettuata attivita` diurna e/o attivita` residenziale, se vengono accolti bambini da 0 a 4 anni. DESCRIZIONE [ ] allergologia e immunologia clinica [ ] angiologia [ ] cardiochirurgia [ ] cardiologia [ ] chirurgia generale [ ] chirurgia maxillo-facciale [ ] chirurgia pediatrica [ ] chirurgia plastica e ricostruttiva [ ] chirurgia toracica [ ] chirurgia vascolare

5 Coordinamento Sportelli [ ] dermatologia e venerologia [ ] ematologia [ ] endrocrinologia [ ] gastroenterologia [ ] genetica medica [ ] geriatria [ ] ginecologia e ostetricia [ ]malattie dell apparato respiratorio [ ] malattie infettive [ ] malattie metaboliche e diabetologia [ ] medicina dello sport [ ] medicina e chirurgia d accettazione e d urgenza [ ] medicina fisica e riabilitazione [ ] medicina interna [ ] nefrologia [ ] neonatologia [ ] neurochirurgia [ ] neurologia [ ] neuropsichiatria infantile [ ]oftalmologia [ ] oncologia [ ] ortopedia e traumatologia [ ] pediatria [ ] psichiatria [ ] radioterapia [ ] reumatologia [ ] scienza dell alimentazione e dietetica [ ] otorinolaringoiatria [ ] urologia [ ] odontoiatria [ ] anatomia patologica [ ] anestesia e rianimazione [ ] biochimica clinica [ ] farmacologia e tossicologia clinica [ ] laboratorio di genetica medica [ ] medicina trasfusionale [ ] medicina legale [ ] medicina nucleare [ ] microbiologia e virologia [ ] neurofisiopatologia [ ] neuroradiologia [ ] patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) [ ] radiodiagnostica [ ] igiene, epidemiologia e sanita pubblica [ ] igiene degli alimenti e nutrizione [ ] medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro [ ] organizzazione dei servizi sanitari di base [ ] psicologia [ ] psicoterapia [ ] fisica sanitaria [ ] chimica analitica [ ] ALLEGATI: - relazione dettagliata circa le prestazioni e le attivita previste; - planimetria generale; - planimetria dei locali in scala 1: 100; - documento comprovante la disponibilita dei locali; - inventario delle attrezzature sanitarie; - elenco del personale; - documento organizzativo; - liste di autovalutazione; - dichiarazione di assunzione di incarico da parte del direttore sanitario. Ulteriori dettagli dell attività che si intende svolgere:

6 Coordinamento Sportelli [ ] AMBULATORI DI MEDICINA DELLO SPORT (L.R. 35/2003) DESCRIVERE DETTAGLIATAMENTE l attività che si intende svolgere:

7 Coordinamento Sportelli Ai fini della seguente procedura: [ ] AVVIO ATTIVITA Struttura sita in Via/P.za n. [ ] ADEGUAMENTO ALLA: indicare la norma che ha previsto l adeguamento della struttura esistente) Struttura sita in Via/P.za n. [ ] RINNOVO Struttura sita in Via/P.za n. Già autorizzata con atto n. del rilasciato da e con scadenza prevista per il [ ] TRASFERIMENTO DI SEDE Dalla struttura sita in Via/P.za n. Alla struttura sita in Via/P.za n. [ ] MODIFICA DEI LOCALI In particolare saranno realizzate le seguenti modifiche: [ ] VARIAZIONE DELL ATTIVITA [ ] strutturali [ ] tecnologiche [ ] del personale [ ] dell organizzazione interna L attività subirà le seguenti variazioni:

8 Coordinamento Sportelli ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: - relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; - liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni; nel caso di variazioni strutturali: planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; nel caso di variazioni nell attrezzatura: - inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; nel caso di variazioni del personale: - elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; nel caso di variazioni dell organizzazione interna: - documento in cui viene esplicitata l organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione. COMUNICA Giorni e orari di apertura al pubblico: [ ] lunedì [ ] martedì [ ] mercoledì [ ] giovedì [ ] venerdì [ ] sabato [ ] domenica Note: DICHIARA INOLTRE [ ] che le attività oggetto della presente domanda prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95 ovvero dichiara di aver ottenuto: OVVERO le attività oggetto della presente domanda non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive.

9 Coordinamento Sportelli PERSONALE OPERANTE A QUALSIASI TITOLO NELLA STRUTTURA ALLA DATA DEL: BRANCA GENERALITA' (Cognome, nome, data e luogo di nascita) TITOLO DI STUDIO E SPECIALIZZAZI ONE QUALIFICA RIVESTITA RAPPORTO DI LAVORO ORARIO SETTIMANALE

10 DICHIARA Che le funzioni di DIRETTORE SANITARIO della struttura sono svolte dal soggetto di seguito indicato, che sottoscrive la presente quale accettazione dell incarico: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale Titolo di studio: Conseguito: Specializzazione: ovvero comunque in possesso dei requisiti professionali ai sensi della vigente normativa in quanto: (indicare le condizioni e/o i titoli che abilitano a svolgere l incarico di direttore sanitario): Il nominato direttore sanitario SOTTOSCRIVE la presente sezione e con ciò dichiara ed autocertifica consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, di non essere in condizioni di incompatibilità nell esercizio della direzione sanitaria per la quale assumerà un impegno orario settimanale di ore. Il Direttore Sanitario Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita

11 IMMOBILI E TERRENI - L'immobile non è stato oggetto di alcun intervento edilizio ovvero: [ ] Vi sono precedenti autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o atti di assenso comunque denominati Licenza/Concessione Edilizia Autorizzazione Edilizia Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85 Denuncia di Inizio Attività Condono Edilizio Legge 47/85 Agibilità/abitabilità Altro atto Altro atto [ ] L'immobile è pre-esistente al in quanto realizzato nell'anno come risulta da: [ ] Sono in itinere procedimenti di autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o altri atti di assenso tipo di atto tipo di atto tipo di atto n. del n. del n. del DICHIARA INOLTRE - che i locali rispettano le normative in materia di caratteristiche ambientali e di accessibilità al presidio, protezione antisismica e superamento barriere architettoniche in quanto: - che l immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l esercizio dell attività. - che la disponibilità dell area/locali è avvenuta per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato [ ] - che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia; Il sottoscritto inoltre DICHIARA: - di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti; - di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, o altro sistema di comunicazione.

12 (IN CASO DI CITTADINO STRANIERO) - di essere in possesso di permesso di soggiorno per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al - di essere in possesso di carta di soggiorno n per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al ALLEGO (oltre ai documenti indicati nel modello di domanda) [X] Planimetria 1:2000 dell immobile con indicazione della destinazione di PRG; [X] planimetria generale (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare la localizzazione del presidio, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio [X] planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le attività, i locali ed anche le eventuali variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione dei locali [X] Relazione tecnica descrittiva dei locali e delle attrezzature con indicazione degli elementi previsti dalla vigente normativa [X] Fotocopia dei documenti di riconoscimenti dei soggetti sottoscrittori [ ] lì (luogo ) ( data) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita