Settore Politiche Sociali e Risorse Umane S.I.L. e Servizio Disabilità

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Violetta Grasso
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1 Città di Vigevano Settore Politiche Sociali e Risorse Umane S.I.L. e Servizio Disabilità Allegato D RICHIESTA DI ATTIVAZIONE VOUCHER ASSISTENZA EDUCATIVA PER GLI ALUNNI CON DISABILITÀ (EX L. 104/92) ANNO SCOLASTICO 2018/2019 Dati identificativi del richiedente e beneficiario Cognome Nome nato a prov. ( ) il codice fiscale residente a tel. via eventuale altro recapito indirizzo posta elettronica per conto di: Cognome Nome Nato/a a Provincia ( ) il codice fiscale Iscritto/a per l anno scolastico presso Nuovo progetto SI NO Progetto in continuità SI NO 1

2 In possesso di: a) certificazione ai sensi dell art. 4 della legge 104/92 SI NO b) indennità di frequenza L. 289/90 (indicare obbligatoriamente) SI NO c) certificazione di invalidità civile SI NO se SI, specificare.. % d) indennità di accompagnamento L. 18/80 SI NO e) accertamento dello stato di handicap SI NO f) richiesta attestante la necessità di assistenza rilasciata dal servizio di neuropsichiatria competente per territorio o accreditato dalla Regione Lombardia. SI NO SCHEDA PROGETTO Finalità Il Servizio interviene per favorire l inserimento di persone con disabilità frequentanti gli asili nido, le scuole dell infanzia, primarie e secondarie di primo grado, statali e paritarie, attraverso una programmazione coordinata con i servizi scolastici, sanitari e sociali. L'intervento è diretto ai cittadini in temporanea o permanente limitazione dell'autonomia personale non superabile attraverso la fornitura di sussidi tecnici, informatici, protesi o altre forme di sostegno rivolte a facilitare l'autosufficienza e le possibilità di integrazione dei cittadini stessi (art. 9 Legge 104). Vista: - la richiesta del Servizio di Neuropsichiatria Infantile a firma del Dr...stilata in data - la richiesta della famiglia o del tutore o dell amministratore di sostegno prodotta in data.con allegata documentazione - il progetto individualizzato relativo all intervento assistenziale, prodotto dal referente scolastico si ritiene di proporre, ai fini della voucherizzazione, il seguente progetto assistenziale individualizzato, che verrà svolto e monitorato come da schede integrative, agli atti nel fascicolo personale. Referenti del progetto Referente del Comune Referente della Scuola Referente dell Operatore accreditato 2

3 Referente del Servizio di Neuropsichiatria Modalità di monitoraggio/verifica: Amministrativa : Mensile Tecnica: Verifica annuale del progetto presso la sede di realizzazione. Programmazione di incontri in itinere al bisogno Sede presso cui dovrà essere fornita la prestazione:.. Durata del progetto: anno scolastico / altro periodo. Individuazione dell agenzia erogatrice: (dall elenco dei soggetti accreditati) Motivazione della scelta: Continuità con gli anni precedenti SI NO Note Vigevano, lì Firma 3

4 Tabella A - Interventi che si intendono attuare per raggiungere l obiettivo attraverso l'utilizzo del voucher Valore voucher educatore profess.le:. 19,53 interamente a carico Comune Interventi da sostenere con il voucher Tempistica Preventivo di spesa Interventi da effettuarsi con educatore professionale budget ore settimanali dal settembre 2018 a dicembre 2018 Interventi da effettuarsi con educatore professionale dal gennaio 2019 budget ore per n settimane al giugno 2019 Eventuali modifiche (riduzioni, integrazioni in corso d anno) specificare: dal al TOTALE Preventivo di spesa totale spesa complessiva ENTITÀ SETTIMANALE DEL VOUCHER RICHIESTO (totale tabella A) Modalità erogazione del voucher: a seguito rendicontazione/verifica ore effettuate mensilmente Modalità di accreditamento dei benefici economici con delega a liquidare direttamente all Agenzia che effettua il servizio come definito nel progetto. Documentazione da tenere agli atti nel fascicolo personale fotocopia del verbale di riconoscimento dello stato di invalidità; fotocopia esito accertamento Commissione ASL; fotocopia certificazione di handicap ex L. 104/92 / certificazione N.P.I. ex L. 104/92 richiesta del beneficiario, della famiglia o di chi ne ha la tutela, di erogazione servizio. richiesta attestante la necessità di assistenza rilasciata dal servizio di neuropsichiatria competente per territorio o accreditato dalla Regione Lombardia. Informativa ex art. 13 D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n n. 196, ed in relazione ai dati personali che la riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: il trattamento è indispensabile ai fini dell accesso al beneficio; il trattamento è realizzato da personale del Comune di residenza anche con l ausilio di mezzi informatici. Preso atto dell informativa di cui sopra, il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali che lo/a riguardano, funzionale agli scopi per il quale è posto in essere. Il/La richiedente o chi esercita la potestà genitoriale / tutore /amministratore di sostegno Vigevano, 4

5 COMPILAZIONE A CURA DEGLI UFFICI COMUNALI Scheda di esito Titolo sociale: / Beneficiario Sede Scuola VOUCHER ASSISTENZA EDUCATIVA PER ALUNNI CON DISABILITA. Anno scolastico Operatore Accreditato Tabella A - Interventi che si intendono attuare per raggiungere l obiettivo attraverso l'utilizzo del voucher Valore voucher educatore profess.le:. 19,53 interamente a carico Comune Interventi da sostenere con il voucher Tempistica Preventivo di spesa Interventi da effettuarsi con figura: socio assistenziale / educatore professionale budget Da settembre a dicembre ore per n settimane Interventi da effettuarsi con figura: socio assistenziale / educatore professionale budget ore per n settimane Eventuali modifiche (riduzioni, integrazioni in corso d anno) specificare: Dal gennaio al giugno dal al TOTALE Spazio riservato al Responsabile Servizio ESITO DELLA VALIDAZIONE Entità del Voucher assegnato:. POSITIVA NEGATIVA Il Responsabile Servizio La presente scheda dovrà essere: - allegata alla domanda di voucher compilata in tutte le sue parti presso il Comune - inviata all Operatore Accreditato con il conferimento dell incarico, la stessa dovrà essere allegata alla fattura mensile unitamente al modello dell andamento del voucher assegnato qualora intervenute modifiche al voucher iniziale. 5

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