SCHEDA NUCLEO MADRE CON BAMBINO

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1 SCHEDA NUCLEO MADRE CON BAMBINO DENOMINAZIONE STRUTTURA: INDIRIZZO RECAPITO TELEFONICO: RESPONSABILE LEGALE: COGNOME: NOME: RECAPITI: ANNO

2 1. TIPOLOGIA DI STRUTTURA DI ACCOGLIENZA PER NUCLEI MADRE CON BAMBINO CASA FAMIGLIA CENTRI ANTI-VIOLENZA GRUPPO APPARTAMENTO 2. NUMERO DEI MINORI ALL INTERNO DEL NUCLEO PIU DI 4 3. SESSO DEL MINORE (se sono presenti più minori specificare il sesso di ciascun minore) 3A- SESSO DEL MINORE 3B- SESSO DEL MINORE 3C- SESSO DEL MINORE 3D- SESSO DEL MINORE 3E- SESSO DEL MINORE

3 4. CLASSE DI ETA DEL MINORE (se sono presenti più minori specificare la classe di età di ciascun minore) 4A- CLASSE DI ETA DEL MINORE 4B- CLASSE DI ETA DEL MINORE 4C- CLASSE DI ETA DEL MINORE 4D- CLASSE DI ETA DEL MINORE 4E- CLASSE DI ETA DEL MINORE

4 5. CLASSE DI ETA DELLA MADRE MINORENNE ANNI ANNI ANNI OLTRE 40 ANNI 6. NAZIONALITÀ DEL NUCLEO 7. LIVELLO DI ISTRUZIONE (O TITOLI EQUIPOLLENTI) (se sono presenti più minori specificare il livello di istruzione di ciascun minore) 7A- LIVELLO DI ISTRUZIONE (O TITOLI EQUIPOLLENTI) 7B- LIVELLO DI ISTRUZIONE (O TITOLI EQUIPOLLENTI)

5 7C- LIVELLO DI ISTRUZIONE (O TITOLI EQUIPOLLENTI) 7D- LIVELLO DI ISTRUZIONE (O TITOLI EQUIPOLLENTI) 7E- LIVELLO DI ISTRUZIONE (O TITOLI EQUIPOLLENTI) 8. OCCUPAZIONE DELLA MADRE DISOCCUPATA CASALINGA LAVORATORE PRECARIO OPERAIA COMMERCIANTE IMPIEGATA LIBERO PROFESSIONISTA PENSIONATA (ALTRI LAVORI O DETENZIONE)

6 9. ETA DEL PADRE (se sono presenti padri diversi specificare la classe di età di ciascun padre) 8A- ETA DEL PADRE MENO DI 18 ANNI ANNI ANNI ANNI ANNI ANNI OLTRE 60 ANNI DECEDUTO 8B- ETA DEL PADRE MENO DI 18 ANNI ANNI ANNI ANNI ANNI ANNI OLTRE 60 ANNI DECEDUTO 10. NAZIONALITA DEL PADRE (se sono presenti padri diversi specificare la nazionalità di ciascun padre) 9A- NAZIONALITA DEL PADRE 9B- NAZIONALITA DEL PADRE

7 11. OCCUPAZIONE DEL PADRE (se sono presenti padri diversi specificare l occupazione di ciascun padre) 10A- OCCUPAZIONE DEL PADRE DISOCCUPATO LAVORATORE PRECARIO OPERAIO COMMERCIANTE IMPIEGATO LIBERO PROFESSIONISTA PENSIONATO (ALTRI LAVORI O DETENZIONE) 10B- OCCUPAZIONE DEL PADRE DISOCCUPATO LAVORATORE PRECARIO OPERAIO COMMERCIANTE IMPIEGATO LIBERO PROFESSIONISTA PENSIONATO (ALTRI LAVORI O DETENZIONE) 12. DA QUANTO TEMPO IL NUCLEO E IN STRUTTURA MENO DI UN MESE 1-6 MESI 7-12 MESI PIÙ DI 1 ANNO PIU DI 2 ANNI PIU DI 3 ANNI PIU DI 4 ANNI PIU DI 5 ANNI PIÙ DI 6 ANNI PIU DI 8 ANNI PIU DI 10 ANNI

8 13. MOTIVO DELL INSERIMENTO DEL NUCLEO NELLA STRUTTURA ASSENZA REQUISITI MINIMI NEI GENITORI DELL ESERCIZIO DELLE PROPRIE COMPETENZE GENITORIALI (TRASCURATEZZA, DISCURIA, INCURIA) NUCLEO FAMILIARE A RISCHIO (PROBLEMATICHE LEGATE AD ELEMENTI DI CONTESTO SOCIALE) HANDICAP E/O PROBLEMI FISICI DEL MINORE PROBLEMI COMPORTAMENTALI DEL MINORE NUCLEO MADRE-BAMBINO VITTIME DI VIOLENZA GIOVANI GESTANTI 14. PROGETTO DI USCITA DEL NUCLEO DALLA STRUTTURA SEMI AUTONOMIA AUTONOMIA NON IDENTIFICATO/ IN FASE DI VALUTAZIONE 14. ENTE EROGANTE LA RETTA 15. DATI DEL COMPILATORE NOME COGNOME QUALIFICA RUOLO DATA FIRMA del Compilatore