COMUNE DI CASTELLINA IN CHIANTI PROVINCIA DI SIENA

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1 COMUNE DI CASTELLINA IN CHIANTI PROVINCIA DI SIENA DOMANDA PER L ISCRIZIONE La Casa dei Bambini MODALITA DI FREQUENZA ASILO NIDO Giorni di frequenza (barrare i giorni che interessano con un minimo di 2 giorni) LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI con pranzo ORARIO CORTO ( 7.30 / 14.30) senza pranzo ORARIO PROLUNGATO ( 7.30 / 16.15) DATI RELATIVI AL BAMBINO Cognome Nome F M Nato a il mesi (al 31/08) Residente a In Via Tel. abitazione Codice Fiscale DATI RELATIVI AI GENITORI PADRE: Nome Cognome Tel. lavoro padre Cell. Codice Fiscale MADRE: Nome Cognome Tel. lavoro madre Cell. Codice Fiscale CONTATTI PER LE COMUNICAZIONI VIA Altri Recapiti telefonici: NONNI ALTRO (da compilare a cura dei genitori) Domanda n _ Presentata il _ (da compilare a cura dell Ufficio) 1

2 Il / la sottoscritto / a _ nato / a (prov. ) il_ residente in _ (prov. ) Via / Piazza n _ CHIEDE L ammissione del bambino / a DICHIARA COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (come da stato di famiglia ) Cognome / Nome Relazione di parentela con il capo famiglia Stato Civile Padre Madre Condizione Professionale Padre Madre Tipo di attività Padre Madre Coniugato / a Occupato stabile Imprenditore Vedovo / a Occupato saltuario Libero professionista Separato / a Occupato part-time* Lavoratore in proprio** Divorziato / a Disoccupato Impiegato, Insegnante Non coniugato / a Casalinga Operaio Altra condizione Altra attività * si considera tempo parziale il lavoro non superiore alle 20 ore settimanali ** si considera lavoratore in proprio commerciante, artigiano ecc. ORARIO DI LAVORO Attività lavorativa (specificare luogo e orario di lavoro) Padre luogo ore settimanali _ Madre luogo ore settimanali INFORMAZIONI RELATIVE ALLA FAMIGLIA Composizione attuale della famiglia (persone incluse nello stato di famiglia) Padre Madre eventuale gravidanza in corso Nonni Figlio per cui si richiede l iscrizione Altri familiari Esistenza di problemi psico-fisici del bambino, di uno o di entrambi i genitori o di altri componenti il nucleo familiare o esistenza di problemi socio-familiari da documentare con certificazione medica o del Servizio Sociale. 2

3 INFORMAZIONI RELATIVE AL REDDITO Indicare il reddito imponibile complessivo lordo sommando quello di tutti i componenti il nucleo familiare come risulta dai modelli 730- UNICO - CUD) Fino a ,00 Da 9.001,00 a ,00 Oltre ,00 Abitazione di proprietà Abitazione in affitto con canone mensile di _ Spazio per ulteriori notizie che si ritiene utile fornire Dichiaro di essere a conoscenza della responsabilità penale a cui posso andare incontro in caso di dichiarazione mendace resa e sottoscritta. Data Firma DICHIARO DI ACCETTARE IL REGOLAMENTO CHE MI VIENE CONTESTUALMENTE CONSEGNATO FIRMA DI UN GENITORE Data 3

4 Al Comune di Servizi LIBERATORIA TRATTAMENTO DATI E REALIZZAZIONE DOCUMENTAZIONE MULTIMEDIALE Il/la sottoscritto/a residente in via/pz. n Il/la sottoscritto/a residente in via/pz. n congiuntamente, nella loro qualità di genitori del minore iscritto ai servizi educativi per la prima infanzia, a.e , Premesso e preso atto che: il Comune di Castellina in Chianti istituisce servizi nido d'infanzia e servizi integrativi per la prima infanzia, per la cui gestione è necessario recepire dati personali dei bambini iscritti ai nidi e dei relativi genitori; la gestione del servizio è affidata ad ARCA cooperativa (con sede legale in Via Aretina 265 Firenze); il personale dei Servizi educativi del Comune e di ARCA Cooperativa sociale, al fine di documentazione del percorso educativo, intendono usare l'immagine dei bambini ammessi ai servizi e dei genitori, attraverso strumenti multimediali. INFORMATIVA SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI (Ai sensi degli artt del Regolamento UE 2016/679 - GDPR - "Regolamento generale sulla protezione dei dati e della normativa nazionale). Al fine di permettere quanto indicato in premessa nei termini e con le modalità sopra menzionate, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03 e degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679, la informiamo di quanto segue. FINALITA DEL TRATTAMENTO: il trattamento sarà effettuato nell'ambito delle finalità istituzionali dell'ente e comunque delle finalità previste dal Regolamento UE 2016/679, in particolare per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri; MODALITA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati avviene con modalità prevalentemente informatiche e telematiche, tramite l inserimento in banche dati informatizzate e l aggiornamento di archivi informatici. Il trattamento è improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei diritti dell'interessato. I dati saranno comunicati a terzi e diffusi nei soli casi previsti dalla vigente normativa generale o di settore. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: titolare del trattamento dei dati è il Comune di Castellina in Chianti, con sede a Castellina in Chianti (SI) Viale Rimembranza, 14 c.a.p P.IVA_; PEC: comune.castellinainchianti@postacert.toscana.it _amministrazione@comune.castellina.si.it; Centralino: Responsabili del trattamento: - per il Comune di Castellina in Chianti, il Responsabile del Servizio Affari Generali, il quale potrà avvalersi di suoi collaboratori in qualità di soggetti responsabili e/o autorizzati al trattamento dei dati; - per Arca Cooperativa Sociale (con sede legale in Via Aretina 265 Firenze), il legale rappresentante protempore, la quale potrà avvalersi di suoi collaboratori in qualità di soggetti responsabili e/o autorizzati al trattamento dei dati. DURATA DEL TRATTAMENTO: I dati personali saranno trattati per l'intera durata della fornitura del servizio e, in assenza di controversie giudiziarie, saranno oggetto di cancellazione trascorsi due anni dal termine dello stesso. Nel caso dovessero instaurarsi controversie legali i dati personali saranno trattati ai fini della difesa degli interessi del comune di Castellina in Chianti. OBBLIGO DI COMUNICAZIONE: la comunicazione dei dati da parte dell'interessato è necessaria

5 al fine dello svolgimento del presente procedimento. Il mancato conferimento dei dati o l'opposizione a talune fasi del trattamento comporta l'impossibilità totale o parziale a gestire il procedimento in oggetto. DIRITTI DELL INTERESSATO: l'interessato ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali, l'integrazione, la rettifica, la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguarda o di opporsi al trattamento, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dalla normativa vigente, dandone apposita comunicazione al Titolare al seguente indirizzo amministrazione@comune.castellina.si.it. In ogni momento: - potrà proporre reclamo all'autorità di controllo (Garante Privacy); - potrà rivolgersi al Responsabile Protezione Dati del Comune al seguente indirizzo Il DPO è contattabile ai seguenti riferimenti: Nome e cognome: Corsinovi Flavio Telefono: (+39) rpd@consorzioterrecablate.it PEC: rpd@pec.consorzioterrecablate.it Autorizzano Comune di Castellina in Chianti, con sede legale in viale Rimembranza, Castellina in chianti SI, al trattamento dei propri dati personali e dei dati personali del proprio figlio/a, forniti anche con successive integrazioni; alla realizzazione di fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine, il nome e la voce del proprio figlio/a, all'interno di attività educative e didattiche; ad utilizzare e divulgare, anche mediante pubblicazione su opuscoli ovvero sul sito del Comune ovvero ancora in occasione di manifestazioni pubbliche, per la durata del trattamento e conservazione, senza limiti di spazio e supporto, e senza avere nulla a pretendere in termini di compenso o diritti, gli artefatti (disegni, lavori manuali) del proprio figlio/a (anche se del caso ridotti o adattati) ovvero i video o gli altri materiali audiovisivi realizzati a scopo documentarioeducativo-didattico dal Comune in ambito nido e per attività quali feste, laboratori, manifestazioni pubbliche, ecc. e contenenti nome, immagini e voce del proprio figlio/a, e ARCA Cooperativa sociale, con sede legale in via Aretina 265 Firenze, al trattamento dei propri dati personali e dei dati personali del proprio figlio/a, forniti anche con successive integrazioni; alla realizzazione di fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine, il nome e la voce del proprio figlio/a, all'interno di attività educative e didattiche; ad utilizzare e divulgare, anche mediante pubblicazione su opuscoli ovvero sul sito del Comune ovvero ancora in occasione di manifestazioni pubbliche, per la durata del trattamento e conservazione, senza limiti di spazio e supporto e senza avere nulla a pretendere in termini di compenso o diritti, gli artefatti (disegni, lavori manuali) del proprio figlio/a (anche se del caso ridotti o adattati) ovvero i video o gli altri materiali audiovisivi realizzati a scopo documentario-educativo-didattico in ambito nido e per attività quali feste, laboratori, manifestazioni pubbliche, ecc. e contenenti nome, immagini e voce del proprio figlio/a. Alla luce dell informativa ricevuta [ ] esprimo il consenso al trattamento dei propri dati personali. [ ] non esprimo il consenso al trattamento dei propri dati personali. Genitore (firma leggibile) Località data Alla luce dell informativa ricevuta [ ] esprimo il consenso al trattamento dei propri dati personali. [ ] non esprimo il consenso al trattamento dei propri dati personali. Genitore (firma leggibile) Località data