COMUNE DI CASTELLINA IN CHIANTI PROVINCIA DI SIENA

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1 COMUNE DI CASTELLINA IN CHIANTI PROVINCIA DI SIENA DOMANDA PER L ISCRIZIONE La Casa dei Bambini MODALITA DI FREQUENZA ASILO NIDO Giorni di frequenza (barrare i giorni che interessano con un minimo di 2 giorni) LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI con pranzo ORARIO CORTO ( 7.30 / 14.30) senza pranzo ORARIO PROLUNGATO ( 7.30 / 16.15) DATI RELATIVI AL BAMBINO Cognome Nome F M Nato a il mesi (al 31/08) Residente a In Via Tel. abitazione Codice Fiscale DATI RELATIVI AI GENITORI PADRE: Nome Cognome Tel. lavoro padre Cell. Codice Fiscale MADRE: Nome Cognome Tel. lavoro madre Cell. Codice Fiscale CONTATTI PER LE COMUNICAZIONI VIA Altri Recapiti telefonici: NONNI ALTRO (da compilare a cura dei genitori) Domanda n _ Presentata il _ (da compilare a cura dell Ufficio) 1

2 Il / la sottoscritto / a _ nato / a _ (prov. ) il_ residente in (prov. ) Via / Piazza n _ CHIEDE L ammissione del bambino / a _ DICHIARA COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (come da stato di famiglia ) Cognome / Nome Relazione di parentela con il capo famiglia Stato Civile Padre Madre Condizione Professionale Padre Madre Tipo di attività Padre Madre Coniugato / a Occupato stabile Imprenditore Vedovo / a Occupato saltuario Libero professionista Separato / a Occupato part-time* Lavoratore in proprio** Divorziato / a Disoccupato Impiegato, Insegnante Non coniugato / a Casalinga Operaio Altra condizione Altra attività * si considera tempo parziale il lavoro non superiore alle 20 ore settimanali ** si considera lavoratore in proprio commerciante, artigiano ecc. ORARIO DI LAVORO Attività lavorativa (specificare luogo e orario di lavoro) Padre luogo ore settimanali _ Madre luogo ore settimanali INFORMAZIONI RELATIVE ALLA FAMIGLIA Composizione attuale della famiglia (persone incluse nello stato di famiglia) Padre Madre eventuale gravidanza in corso Nonni Figlio per cui si richiede l iscrizione Altro figlio età:_ Altro figlio età:_ Altro figlio età:_ Altri familiari Esistenza di problemi psico-fisici del bambino, di uno o di entrambi i genitori o di altri componenti il nucleo familiare o esistenza di problemi socio-familiari da documentare con certificazione medica o del Servizio Sociale. 2

3 INFORMAZIONI RELATIVE AL REDDITO Indicare il reddito imponibile complessivo lordo sommando quello di tutti i componenti il nucleo familiare come risulta dai modelli 730- UNICO - CUD) Fino a ,00 Da 9.001,00 a ,00 Oltre ,00 Abitazione di proprietà Abitazione in affitto con canone mensile di _ Spazio per ulteriori notizie che si ritiene utile fornire _ Dichiaro di essere a conoscenza della responsabilità penale a cui posso andare incontro in caso di dichiarazione mendace resa e sottoscritta. Data Firma DICHIARO DI ACCETTARE IL REGOLAMENTO CHE MI VIENE CONTESTUALMENTE CONSEGNATO FIRMA DI UN GENITORE Data 3

4 INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI FINALITA DELLA RACCOLTA: si informano gli utenti che la raccolta dei dati personali persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge o di regolamento. MODALITA E LOGICA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati avviene tramite l inserimento in banche dati automatizzate e l aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni raccolte in tal modo possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. OBBLIGO DI COMUNICAZIONE: la comunicazione dei dati è necessaria al fine dello svolgimento del procedimento amministrativo. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE: la comunicazione è il dare conoscenza dei dati personali a soggetti determinati diversi dall interessato. I dati personali possono essere comunicati ad enti pubblici sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l esercizio di attività istituzionali. La comunicazione di dati personali a privati può avvenire solo se prevista da norme di legge o di regolamento per l esercizio del diritto di accesso. La diffusione è il dare conoscenza dei dati personali ad un numero indeterminato di persone. La diffusione dei dati relativi alla presente domanda avverrà tramite affissione della graduatoria provvisoria e definitiva presso l Albo Pretorio del Comune di Castellina in Chianti, in Viale della Rimembranza 14, secondo le modalità previste dall art. 17 del Regolamento per la gestione del Servizio TITOLARE DEI DATI: titolare dei dati è L Amministrazione Comunale di Castellina in Chianti con sede in Viale della Rimembranza 14. DIRITTI DELL INTERESSATO: l interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall art. 7 del D.lgs. 196/2003. Il sottoscritto _ con riferimento alla presente domanda dichiara di aver ricevuto l informativa di cui all art. 13 Dlgs. 196/2003. Castellina in Chianti, FIRMA 4

5 COMUNE DI CASTELLINA IN CHIANTI PROVINCIA DI SIENA Codice Fiscale tel.0577/ Partita IVA fax N Nome e Cognome del bambino/a Nato/a il CONSENSO INFORMATO: Ai sensi dell art. 13 D.lgs. n. 196/2003 si informano gli interessati che i dati personali raccolti verranno trattati in forma cartacea ed automatizzata, nel rispetto della legge, esclusivamente per l adempimento degli scopi dell Ente; che il loro conferimento costituisce presupposto per lo svolgimento delle attività e per la prestazione dei servizi da parte del medesimo e che nel caso non venga prestato il consenso al loro trattenimento nessuna prestazione potrà essere effettuata; che i dati raccolti non saranno comunicati a soggetti esterni all Ente senza il consenso degli interessati; che in ogni caso quest ultimi potranno esercitare i diritti di cui all art. 7 Dlgs 196/2003 (comprendenti quello di confermare l esistenza di dati personali nella banca dati, quello di ottenere, nei casi previsti dalla legge, la cancellazione, l aggiornamento, la rettificazione l integrazione, nonché di opporsi al trattamento). Titolare del trattamento è: Comune di Castellina in Chianti Sede: Viale Rimembranza n. 14 Responsabili del trattamento: Sig. ra Gori Adriana Responsabile Servizio Affari Generali Presto il consenso al trattamento dei dati personali sopra esposti SI NO Firma. Si informano gli interessati ai sensi dell art. 13 del Dlgs. 196/2003, che i dati personali raccolti cosi detti sensibili, in quanto idonei a rivelare lo stato di salute della persona, saranno trattati, in forma cartacea ed automatizzata, nel rispetto della legge per la tutela dei dati personali, per l adempimento degli scopi dell Ente, che il loro conferimento costituisce presupposto per la migliore tutela dell utente del servizio e dei terzi con cui verrà in contatto nello svolgimento dell attività e nelle prestazioni dei servizi da parte del medesimo. Si informano altresì gli interessati che nel caso non venga prestato il consenso al trattamento di detti dati, le prestazioni potranno essere effettuate senza tenere conto delle particolari esigenze che da essi emergerebbero e che conseguentemente l Amministrazione Comunale è esonerata da qualsiasi responsabilità in merito; che i dati raccolti non saranno comunicati a soggetti esterni all Ente; che in ogni caso potranno essere esercitati i diritti di cui all art. 7 Dlgs. 196/2003 (comprendenti quello di confermare l esistenza di dati personali nella banca dati, quello di ottenere, nei casi previsti dalla legge, la cancellazione, l aggiornamento, la rettificazione l integrazione, nonché di opporsi al trattamento). Titolare del trattamento è: Comune di Castellina in Chianti Sede: Viale Rimembranza n. 14 Responsabili del trattamento: Sig. ra Gori Adriana Responsabile Servizio Affari Generali Presto il consenso al trattamento dei dati sensibili relativi a mio/a figlio/a sopra esposti SI NO Firma.

6 COMUNE DI CASTELLINA IN CHIANTI PROVINCIA DI SIENA Codice Fiscale tel.0577/ Partita IVA fax Si informano gli interessati che, compatibilmente con gli scopi educativi del Centro Scubidù - La Casa dei Bambini, durante lo svolgimento delle attività con i bambini e soprattutto in occasione di avvenimenti o feste di interesse pubblico, potranno essere effettuate riproduzioni audiovisive, fonoregistrazioni, fotografie e diapositive, che saranno, nel rispetto della Legge in materia, utilizzate esclusivamente a scopi scientifici, didattici o culturali, senza alcun fine di lucro e con la massima attenzione a non ledere la riservatezza dei bambini, l onore, la reputazione e il decoro di tutte le persone che vi figureranno. Presto il consenso alla riproduzione dell immagine di mio/a figlio/a SI NO Firma.