DOMANDA DI AMMISSIONE 1 COGNOME E NOME DEL BAMBINO DATA DI NASCITA RESIDENTE A VIA N CAP. Tempo pieno (dalle ore 7,30/9,00 alle ore 16,00)

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1 ANNO SCOLASTICO 2013 / 2014 CITTA DI VERBANIA SERVIZIO ASILI NIDO Riservato all Ufficio Data ritiro domanda Asilo Nido assegnato Gruppo Punti DOMANDA DI AMMISSIONE 1 COGNOME E NOME DEL BAMBINO DATA DI NASCITA SESSO MASCHIO FEMMINA RESIDENTE A VIA N CAP PREFERENZA SEDE 2 : Pallanza Renco SCELTA DEL SERVIZIO 3 : Part time (dalle ore 7,30/9,00 alle ore 12,45) Tempo pieno (dalle ore 7,30/9,00 alle ore 16,00) Tempo prolungato (dalle ore 7,30/9,00 alle ore 17,15) (per chi ha i genitori impegnati al lavoro dopo le ore 16,00) 4 1 Ai sensi del D.lgs 196/2003, si porta a conoscenza che i dati forniti nel presente modulo saranno utilizzati dal Comune di Verbania esclusivamente per lo svolgimento delle attività istituzionali. 2 Si precisa che la graduatoria è unica per i due Nidi e che la preferenza è indicativa. L assegnazione della sede avverrà d ufficio sulla base della disponibilità dei posti. Le sezioni dei lattanti sono disponibili solo presso l Asilo Nido di Pallanza. 3 Non è possibile richiedere la modifica della tipologia di servizio scelta dopo l inizio della frequenza, se non per cambiamenti della situazione lavorativa o familiare intervenuti successivamente e documentati. 4 Per l accesso al servizio di tempo prolungato è necessario esplicitare dettagliatamente nelle autocertificazioni lavorative gli orari di lavoro

2 NOTIZIE SUL BAMBINO Bambino con disabilità (allegare la documentazione) bambino con allergie/intolleranze alimentari (in caso di ammissione, è necessario rivolgersi all Ufficio Asili Nido per predisporre la documentazione da inviare all ASL per le opportune modifiche al menù) bambino nato prematuro (al fine di inserirlo nella sezione adeguata allo sviluppo effettivo) bambino seguito dai servizi sociali (indicare nominativo e recapito dell assistente sociale di riferimento ) altri fratelli o sorelle che frequenteranno l Asilo Nido comunale per l anno scolastico in corso (indicare l Asilo Nido frequentato: ) NOTIZIE SUL PADRE Cognome e nome Codice fiscale Nato il a Telefono abitazione Cellulare Professione Stato Civile libero coniugato già coniugato vedovo NOTIZIE SULLA MADRE Cognome e nome Codice fiscale Nata il a Telefono abitazione Cellulare Professione Stato civile libera coniugata già coniugata vedova

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (articoli 46 e 47 del T.U. n 445/2000) Il/la sottoscritto/a Nato/a il a Residente a in Via n a conoscenza di quanto prescritto dall art. 76 del T.U. n 445/2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA che la famiglia convivente si compone di (inserire anche i dati del dichiarante): Cognome e Nome luogo e data di nascita rel. parentela di allegare alla presente le CERTIFICAZIONI RILASCIATE DAL DATORE DI LAVORO o autocertificazioni che attestino la sede di lavoro, l orario di servizio e la tipologia contrattuale (a termine o continuativo) di entrambi i genitori. La documentazione è requisito indispensabile per l assegnazione del punteggio; di aver preso visione del Regolamento e dei criteri di ammissione alla frequenza; di essere a conoscenza che la frequenza comporta il pagamento di una retta mensile (Vd. Allegato); di voler presentare, in caso di ammissione, l attestazione ISEE del nucleo familiare, o di entrambi i genitori se non conviventi ma titolari della patria potestà genitoriale (la certificazione ISEE, relativa ai redditi dell anno 2012, andrà consegnata entro il 20 settembre 2013); di non voler presentare, in caso di ammissione, l attestazione ISEE, consapevole che questo comporta l attribuzione della retta massima relativa al tipo di servizio scelto). Letto, confermato e sottoscritto Verbania, IL DICHIARANTE

4 CRITERI PER L AMMISSIONE E L ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO (Art. 12 del Regolamento degli Asili Nido Comunali) Costituiscono condizioni di precedenza: Bambini diversamente abili (con certificazione); Bambini con un solo genitore (orfani o non riconosciuti); Bambini con una persona (fratelli o genitori) diversamente abile (con invalidità certificata pari ad almeno 2/3) nel nucleo familiare. I criteri per l attribuzione dei punteggi sono i seguenti: Stato di famiglia: numero di figli di età inferiore ai 15 anni: 1 Punti 0 2 Punti 2 3 Punti 4 4 e oltre Punti 6 Situazione di disagio: figlio di separato/a o divorziato/a Punti 3 figlio riconosciuto in un nucleo con un solo genitore Punti 3 Disagio segnalato dal Servizio Socio-Assistenziale: nucleo con un solo genitore Punti 4 nucleo con 2 genitori Punti 2 Situazione lavorativa (punteggio da attribuire ad ogni genitore. Nel caso di nucleo con un solo genitore il punteggio viene attribuito al genitore convivente con il bambino): lavoro a tempo pieno Punti 3 lavoro part-time Punti 2 lavoro part-time (meno di 20 ore settimanali o da 3 a 6 mesi l anno) Punti 1 lavoro stagionale a 8 mesi l'anno Punti 2,5 studenti di Scuole Medie Superiori o Università limitatamente alla prima laurea ed in corso Punti 2 disoccupato/a - casalingo/a Punti 0 Le domande dei bambini non residenti vengono collocate alla fine della graduatoria di ogni sezione, ordinate secondo il punteggio assegnato. In caso di parità di punteggio: a) per le domande consegnate nel primo periodo (maggio-giugno), viene decisa la priorità con il sorteggio di una lettera alfabetica; b) per le domande consegnate da settembre a novembre, viene stilata una graduatoria sulla base del punteggio assegnato e della data di presentazione della domanda. Tale graduatoria viene utilizzata quando è esaurita quella delle domande presentate nel periodo precedente. Alla chiusura delle iscrizioni, nel mese di novembre, verrà stilata un unica graduatoria delle domande in lista d attesa Le graduatorie rimangono in vigore fino al 15 aprile dell anno successivo alla presentazione, data nella quale terminano le ammissioni.

5 CITTA DI VERBANIA SERVIZIO ASILI NIDO Informativa ai sensi dell art. 14 D.lgs 196/2003 Gentili Genitori, desideriamo informarvi che il D.lgs n.0196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Vostra riservatezza e dei Vostri diritti. Ai sensi dell art. 13 del D.lgs. n 196/2003, pertanto, Vi comunichiamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Voi forniti verranno trattati per le seguenti finalità: pratiche amministrative relative all iscrizione ed alla frequenza delle classi degli Asili Nido comunali di Verbania. 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale-cartaceo. 3. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia l eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto e prosecuzione del rapporto. 4. Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili, vale a dire idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti politici, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. In particolare dati sensibili relativi a: - Abitudini alimentari - Condizioni generali di salute - Certificati attestanti particolari patologie influenti sulla conoscenza di base del bambino - Dati idonei a rivelare la situazione patrimoniale della famiglia del bambino. 5. Il trattamento dei dati sensibili di cui sopra avverrà solo su consenso scritto dell interessato e secondo l Autorizzazione del Garante n Su richiesta degli interessati, ai sensi dell art. 96 del D.lgs. 196/2003, i dati relativi agli esiti scolastici, intermedi e finali del bambino possono essere comunicati ad istituti scolastici nei quali l interessato proseguirà il corso degli studi, al fine di agevolarne l inserimento. I dati possono essere trattati esclusivamente per la predetta finalità. Dati personali sensibili saranno trasmessi previo consenso scritto dei genitori dell interessato. 7. Nel corso dello svolgimento dell attività educativa, si possono verificare situazioni in cui vengono effettuate fotografie e/o riprese video (es. gite, spettacoli, corsi didattici, ecc) a scopo esclusivamente ludico ricreativo, assolutamente non commerciale. 8. Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Verbania, rappresentato nella persona del responsabile del settore Asili Nido, con sede in Verbania Pallanza (VB), Piazza Garibaldi L interessato in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.lgs. 196/2003

6 CITTA DI VERBANIA SERVIZIO ASILI NIDO Formula di acquisizione del consenso per il trattamento di dati sensibili Luogo Data Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome): genitore dell alunno/a Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D.lgs n. 196/2006, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati sensibili di cui all art. 4 comma 1 lett. d)m nonché art. 26 del D.lgs 196/2003, vale a dire i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale Presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa Presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell informativa (punto 6) e per le finalità di inserimento del bambino in istituti scolastici presso i quali proseguirà il corso di studi. Presta il suo consenso per l effettuazione di riprese video e/o fotografie nell ambito di particolari occasioni quali gite, spettacoli, corsi didattici, etc che si svolgeranno durante l anno scolastico. Prende atto che, nell informativa, non è prevista la diffusione dei dati personali sensibili.