DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE ANNO EDUCATIVO Al Comune di Muggia. La/il sottoscritta/o, cognome nome

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE ANNO EDUCATIVO Al Comune di Muggia La/il sottoscritta/o, cognome nome nata/o a il / /, residente a Muggia in via/piazza n. cod. fisc. casa lavoro cell. cell. da compilare solo se non residente a Muggia: residente a in via/piazza n. se straniera/o, in possesso di regolare permesso di soggiorno: presa visione dell informativa allegata l accoglimento di sua/o figlia/o CHIEDE Cognome nome M F nata/o a il / / al nido d infanzia comunale D. Iacchia con sede in via D Annunzio 12: tempo pieno tempo parziale uscita ore Muggia, Firma

2 AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE Al NIDO COMUNALE La/il sottoscritta/o, cognome nome, in qualità di del minore per il quale si chiede l accoglimento, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 del 28 dicembre 2000 e consapevole del fatto che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante perderà i benefici ottenuti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA CHE: la/il bambina/o per la/il quale si chiede l accoglimento: è nata/o a il / / è di cittadinanza: italiana altro (specificare) è residente a Muggia in via/piazza da compilare solo se non residente a Muggia: è residente a in via/piazza n. se straniera/o, è in possesso di regolare permesso di soggiorno: a) ha i genitori che fanno parte del nucleo familiare: - padre cognome nome nato a il / / - madre cognome nome nato a il / / b) è unico genitore 1 SI NO c) ha una famiglia anagrafica in cui convivono i seguenti ulteriori figli: 1. cognome nome data di nascita / / 2. cognome nome data di nascita / / 3. cognome nome data di nascita / / 4. cognome nome data di nascita / / 1 Per unico genitore si intende il genitore vedovo/a (superstite) o unico genitore che ha riconosciuto il figlio

3 d) è disabile o è stata presentata domanda di riconoscimento di disabilità: se sì, allega alla presente istanza dichiarazione di handicap rilasciata dall Azienda per i Servizi Sanitari ai sensi della L. 104/92 o copia della domanda di riconoscimento 2 e) è in affido o in adozione presso la famiglia richiedente: f) ha uno dei genitori conviventi in condizioni fisiche e/o psichiche invalidanti con grado di invalidità superiore al 70% documentato dall Azienda per i Servizi Sanitari: se sì, allega alla presente la relativa documentazione g) ha nel proprio nucleo familiare parenti conviventi disabili con disabilità accertata dall Azienda per i servizi Sanitari: se sì, allega alla presente la relativa documentazione h) appartiene ad un nucleo familiare in situazione di DISAGIO ECONOMICO per la quale il Servizio Sociale comunale ha attuato nell ultimo anno un intervento di sostegno economico: i) attestazione ISEE 2017 per n. prot. di data - si riserva di comunicare i dati relativi l attestazione ISEE 2017 (modulo allegato) l) ha genitori con la seguente situazione padre madre LAVORATORE: viene considerato il lavoro autonomo, a tempo indeterminato ovvero a tempo determinato di durata complessiva almeno trimestrale con rapporto lavorativo in essere alla data di presentazione della domanda di iscrizione o nel semestre precedente. STUDENTE 3 DISOCCUPATO 4 2 Qualora la famiglia abbia presentato domanda di dichiarazione di handicap ma non sia ancora in possesso della relativa dichiarazione, è necessario che venga allegata alla presente domanda copia dell istanza presentata all Azienda Sanitaria, completa del timbro di ricevuta o dichiarazione dell Azienda di avvenuto ricevimento dell istanza stessa. 3 Ai fini del punteggio vengono considerati i corsi del sistema di istruzione e di quello di istruzione e formazione, statale, paritario e parificato, nonché i corsi universitari limitatamente alla prima laurea. Nel caso di iscrizione all Università ad anni successivi al primo, si attribuisce il punteggio solo se superati almeno due esami negli ultimi dodici mesi. Sono equiparati ai lavoratori/studenti coloro che sono titolari di una borsa di studio post-laurea, di un assegno di ricerca universitaria, coloro che seguono una scuola di specializzazione post-laurea (compresi i masters) ovvero un dottorato di ricerca ovvero corsi o tirocini richiesti per il conseguimento di un titolo professionale. 4 Viene considerato stato di disoccupazione solo quello documentabile dalla Dichiarazione ai sensi del D.L.vo n. 297/2002, art. 3 comma 2

4 m) sede di lavoro/studio: padre: Professione Ditta/Ente/Istituto: indirizzo città (se studente: anno di corso n esami superati negli ultimi 12 mesi: ) madre: Professione Ditta/Ente/Istituto: indirizzo città (se studente: anno di corso, n esami superati negli ultimi 12 mesi: ) n) ha entrambi i genitori o l unico genitore convivente che svolgono la propria attività lavorativa giornaliera in territorio extra provinciale: sede di lavoro (città): madre padre PER I NON RESIDENTI - ha i nonni materni e/o paterni che risiedono a Muggia Dichiara inoltre: di possedere tutti i requisiti sopra dichiarati alla data di presentazione della domanda di iscrizione. di aver ricevuto e preso visione dell informativa relativa alla proceduta di inscrizione al nido d infanzia comunale nonché l informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali. Muggia, Il dichiarante: ** **(firma da apporsi in presenza dell addetto al ricevimento; se il dichiarante non presenta l istanza di persona la domanda deve essere accompagnata dalla fotocopia del documento di riconoscimento) NOTE: RISERVATO ALL UFFICIO L addetto alla ricezione : (in stampatello) FIRMA DATA

5 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.L.VO N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Gentili Genitori, ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali si desidera informarvi che nell ambito delle attività educative presso il nido d infanzia Iacchia verranno effettuate riprese video e fotografiche ai fini della documentazione delle attività educative al nido. Necessitiamo pertanto di una Vostra cortese autorizzazione alle suddette riprese tramite sottoscrizione del presente comunicato. Si rinnovano le informazioni già comunicate all atto della richiesta di iscrizione al nido d infanzia e cioè che i documenti video/fotografici non saranno trasmessi ad altri soggetti e che il titolare del trattamento dei dati è il Sindaco del Comune di Muggia, mentre responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Educativo Politiche Giovanili e Sport. Lei potrà rivolgersi al titolare o al responsabile del trattamento per far valere i Suoi diritti, così come previsti dall art. 7 del D.L.vo. n. 196/03, che, per Sua comodità, riproduciamo integralmente. ART. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. FIRMA DEI GENITORI Il Servizio Educativo Politiche Giovanili e Sport è a Sua disposizione per qualsiasi ulteriore chiarimento.

6 AL COMUNE DI MUGGIA Servizio Educativo Politiche Giovanili Cultura e Sport M U G G I A COMUNICAZIONE ISEE 2017 ANNO EDUCATIVO Io sottoscritt cognome nome avendo presentato domanda di iscrizione al nido d infanzia per l anno educativo per mia/mio figlia/o : (cognome) (nome) nata/o il / /, a, residente a via n. comunico che il valore dell attestazione dell ISEE 2017 è pari ad protocollo di data. Muggia, Il dichiarante