Gentile paziente e gentile famiglia:

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1 Gentile paziente e gentile famiglia: Nel rispetto della nostra missione e dei nostri valori fondamentali, sottolineiamo il nostro impegno nel fornire assistenza sanitaria alle persone, a prescindere dalla loro condizione finanziaria. La nostra assistenza sanitaria caritatevole/finanziaria: Il pagamento delle spese mediche può costituire un problema. I pazienti che non riescono a pagare in tutto o in parte i servizi di assistenza sanitaria ricevuti possono richiedere l assistenza finanziaria mediante la compilazione e l invio del presente modulo. I pazienti e i familiari rispondenti a determinati requisiti di reddito possono avere diritto all assistenza gratuita o a tariffa ridotta in base alle dimensioni del nucleo familiare e al livello di reddito, anche se dispongono di copertura assicurativa sanitaria. Per esaminare la nostra politica di assistenza finanziaria e le nostre linee guida di variabilità, faccia riferimento al sito web dello Stato di residenza: Cosa copre l assistenza finanziaria? L assistenza finanziaria copre i servizi medici necessari forniti da uno dei nostri istituti, a seconda dell idoneità del soggetto. L assistenza finanziaria potrebbe non coprire tutte le spese sanitarie, tra cui i servizi forniti da altri enti. In caso di dubbi sulla compilazione del presente modulo di domanda: Le nostre politiche di assistenza finanziaria, le informazioni sui programmi e i materiali per la presentazione delle domande sono disponibili sul nostro sito web o possono essere richiesti telefonicamente. È possibile ricevere assistenza per qualsiasi motivo, ad esempio per disabilità o problemi linguistici. I nostri contatti: Rappresentanti del servizio clienti al numero: o , dal lunedì al venerdì, dalle 8 alle 20 Per consentire la registrazione della domanda, deve fornire: Informazioni sul nucleo familiare Indichi il numero dei componenti del nucleo familiare (il nucleo familiare comprende persone legate da rapporto di nascita, matrimonio o adozione che abitano insieme) Informazioni sul reddito mensile lordo del nucleo familiare (reddito al lordo di tasse e deduzioni) Informazioni sul patrimonio (riportate sul modulo di domanda per l assistenza finanziaria) Informazioni aggiuntive, se necessarie Modulo di assistenza finanziaria firmato e datato **È richiesto l accertamento delle fonti di reddito** Alleghi al modulo di domanda copie dei seguenti documenti: 3 buste paga mensili Recente dichiarazione dei redditi valida per tutti i componenti del nucleo familiare Attestati che comprovino eventuali altre fonti di reddito come indicato sul modulo di domanda per l assistenza finanziaria Nota: non è essenziale fornire un numero di previdenza sociale per richiedere l assistenza finanziaria. L indicazione del numero di previdenza sociale contribuisce ad accelerare la pratica della sua domanda. I numeri di previdenza sociale servono a verificare le informazioni che ci ha fornito. Se non dispone di un numero di previdenza sociale, inserisca la dicitura non applicabile o N/A.

2 Invii la domanda compilata comprensiva della documentazione richiesta a (conservi una copia per sé): PH&S Regional Business Office, P.O. Box 3299, Portland, OR

3 Per presentare di persona la domanda compilata: Si rechi allo sportello di cassa dell ospedale della sua zona. Le comunicheremo l esito della verifica di idoneità e il diritto di appello, se applicabile, entro 14 giorni di calendario dalla ricezione di una domanda di assistenza finanziaria completa, comprensiva della documentazione relativa al reddito. Con la presentazione della domanda di assistenza finanziaria, ci autorizza a effettuare le indagini necessarie per verificare i suoi obblighi finanziari e le altre informazioni. Desideriamo aiutarla. Presenti subito la sua domanda! Finché non avremo i suoi dati potrebbe ricevere bollettini per il pagamento delle spese mediche.

4 Modulo di domanda di assistenza sanitaria caritatevole/finanziaria riservato Compili il modulo in tutte le sue parti. Se non applicabile, scriva N/A. Se necessario, alleghi ulteriori pagine. INFORMAZIONI DI SCREENING Ha bisogno di un interprete? Sì No Se Sì, indichi la lingua desiderata: Il paziente partecipa al programma Medicaid? Sì No Può essere richiesta la partecipazione per poter essere idonei all assistenza finanziaria Il paziente riceve servizi pubblici statali, quali TANF, Basic Food o WIC? Sì No Il paziente è attualmente senza dimora? Sì No La necessità di assistenza medica del paziente è correlata a un incidente automobilistico o a un infortunio sul lavoro? Sì No NOTA BENE Non possiamo garantire la sua idoneità alla ricezione dell assistenza finanziaria, nonostante la sua domanda. Una volta inviata la domanda, potremmo verificare tutte le informazioni e richiederle informazioni aggiuntive o un attestato che comprovi il suo reddito. Entro 14 giorni di calendario dalla ricezione della domanda e della documentazione complete in tutte le parti, le comunicheremo la sua eventuale idoneità all assistenza. INFORMAZIONI SU PAZIENTE E RICHIEDENTE Nome del paziente Secondo nome del paziente Cognome del paziente Uomo Donna Altro (può specificare ) Data di nascita Numero di previdenza sociale (facoltativo*) *facoltativo, ma necessario per un assistenza più generosa oltre i requisiti di legge statali Responsabile del pagamento delle spese Rapporto con il paziente Data di nascita Numero di previdenza sociale (facoltativo*) Indirizzo postale Città Stato Codice postale *facoltativo, ma necessario per un assistenza più generosa oltre i requisiti di legge statali Numero/i di telefono principale/i ( ) ( ) Indirizzo Condizione di occupazione della persona responsabile del pagamento delle spese Occupato (data di assunzione: ) Disoccupato (da quanto tempo: ) Lavoratore autonomo Studente Disabile In pensione Altro ( ) STATO DI FAMIGLIA Elenchi i componenti del nucleo familiare, compreso se stesso. Il nucleo familiare comprende persone legate da rapporto di nascita, matrimonio o adozione che abitano insieme. NUMERO DI COMPONENTI Alleghi un altra pagina, se necessario Nome Data di nascita Rapporto con il paziente Se maggiorenne (18 anni e oltre): Nome del datore di lavoro o fonte di reddito Se maggiorenne (18 anni e oltre): Reddito lordo mensile totale (al lordo delle tasse): Richiede anche l assistenza finanziaria? Sì / No Sì / No Sì / No

5 Indichi il reddito di tutti i componenti adulti del nucleo familiare. Le fonti di reddito possono includere, ad esempio: - Salario - Disoccupazione - Lavoro autonomo - Indennità per infortunio sul lavoro - Disabilità - Reddito previdenziale supplementare (SSI) - Assegno di mantenimento figlio/coniuge - Programmi di lavoro parascolastico (studenti) - Pensione - Distribuzioni da piano pensionistico - Altro (specifichi ) Modulo di domanda di assistenza sanitaria caritatevole/finanziaria riservato INFORMAZIONI SUL REDDITO IMPORTANTE: è necessario allegare alla domanda un attestato che comprovi il reddito. È necessario fornire informazioni sul reddito del nucleo familiare. La verifica del reddito è necessaria per stabilire il tipo di assistenza finanziaria. Tutti i componenti maggiorenni (18 anni e oltre) del nucleo familiare devono dichiarare il proprio reddito. Se non è in grado di fornire la documentazione, può presentare una dichiarazione scritta firmata contenente l indicazione del suo reddito. Fornisca un attestato che comprovi ciascuna fonte di reddito indicata. Esempi di attestati che comprovano il reddito: Dichiarazione di applicazione di ritenuta W-2 ; o Buste paga recenti (3 mesi); o Ultima dichiarazione dei redditi, con allegati se applicabili; o Dichiarazioni scritte e firmate rilasciate da datori di lavoro o altri soggetti; o Approvazione/diniego di idoneità al programma Medicaid e/o all assistenza medica finanziata dallo stato; o Approvazione/diniego di idoneità al sussidio di disoccupazione. Sì / No Se non dispone di attestati che comprovano l esistenza o l assenza di reddito, alleghi una pagina aggiuntiva contenente una spiegazione. INFORMAZIONI SULLE SPESE Queste informazioni ci consentono di ottenere un quadro completo della sua situazione finanziaria. Spese familiari mensili: Affitto/mutuo $ Spese mediche $ Premi assicurativi $ Utenze $ Altri debiti/spese $ (mantenimento dei figli, prestiti, farmaci, altro) INFORMAZIONI SUL PATRIMONIO Queste informazioni possono essere considerate qualora il suo reddito sia superiore al 200% delle linee guida federali sulla povertà. Attuale saldo del conto corrente Il suo nucleo familiare possiede altro patrimonio? $ Spunti tutte le caselle applicabili Attuale saldo del conto di risparmio Azioni Obbligazioni Piano 401K Conto/i di risparmio sanitario $ Conto/i fiduciario/fiduciari Immobili (esclusa prima abitazione) Attività aziendale INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI Alleghi una pagina aggiuntiva se dispone di ulteriori informazioni sulla sua attuale situazione finanziaria che desidera comunicarci riguardo, ad esempio, a difficoltà finanziarie, redditi stagionali o temporanei o perdite personali.

6 ACCORDO DEL PAZIENTE Sono consapevole che Providence Health & Services può verificare queste informazioni mediante l esame delle informazioni sui crediti e ottenere ulteriori dati da altre fonti al fine di determinare l idoneità all assistenza finanziaria o ai piani di pagamento. Dichiaro che le informazioni sopra fornite sono veritiere e corrette per quanto di mia conoscenza. Qualora le informazioni da me fornite risultino essere false, sono consapevole che l esito della domanda sarà il diniego dell assistenza finanziaria e che dovrò risponderne con obbligo di rimborso dei servizi erogati. Firma della persona richiedente Data

7 Notice of Nondiscrimination and Accessibility Rights Providence Health & Services and its Affiliates 1 (collectively Providence ) comply with applicable Federal civil rights laws and do not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence: (1) Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: (a) Qualified sign language interpreters; and (b) Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). (2) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: (a) Qualified interpreters; and (b) Information written in other languages. If you need any of the above services, please contact the appropriate Civil Rights Coordinator below. If you need Telecommunications Relay Services, please call or If you believe that Providence has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with Providence by contacting the Civil Rights Coordinator for your state as listed below: State/Service Civil Rights Coordinator Alaska Civil Rights Coordinator, 3200 Providence Dr., Anchorage, AK 99508, Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.AK@providence.org California Civil Rights Coordinator, 501 S. Buena Vista Street, Burbank, CA 91505; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.CA@providence.org Montana Civil Rights Coordinator, 1801 Lind Ave. SW, Renton, WA 98057; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.MT@providence.org Washington Civil Rights Coordinator, 101 W. 8th Ave., Spokane, WA 99204; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.WA@providence.org Oregon Civil Rights Coordinator, 5933 Win Sivers Dr, Suite 109, Portland, OR 97220; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.OR@providence.org Senior Services Civil Rights Coordinator, 2811 S. 102nd Street, Suite 220, Tukwila, WA 98168, Tel: (all states) ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.pscs@providence.org You can file a grievance in person or by mail, fax, or . If you need help filing a grievance, one of the above-noted Civil Rights Coordinators is available to help you. 1 For purposes of this notice, Affiliates is defined as any entity that is wholly owned or controlled by Providence Health & Services or Western HealthConnect, including but not limited to all Providence Health & Services-Washington, Providence Health & Services Alaska, Providence Medical Group, and all subsidiaries, facilities, and locations operated by those entities.

8 You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Complaint forms are available at

9 Richiesta di assistenza sanitaria caritatevole/finanziaria

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