RICHIESTA PER LA DECISIONE SULLA COPERTURA DI FARMACI PRESCRIVIBILI MEDICARE Questo modulo può esserci spedito per posta o via fax:

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1 RICHIESTA PER LA DECISIONE SULLA COPERTURA DI FARMACI PRESCRIVIBILI MEDICARE Questo modulo può esserci spedito per posta o via fax: Indirizzo: CVS Caremark - Appeals Department MC 109 PO Box Phoenix, AZ Numero di fax: Lei può inoltre chiederci una decisione sulla copertura via telefono, al numero , oppure tramite il nostro sito web all'indirizzo Chi può presentare richiesta: La persona che Le prescrive i farmaci può chiederci una decisione sulla copertura in Sua vece. Se desidera che un'altra persona (ad esempio un familiare o un amico) presenti una richiesta in Sua vece, tale persona deve essere il Suo rappresentante. Ci contatti per sapere come si nomina un rappresentante. Dati dell'iscritto Nome dell'iscritto Data di nascita Indirizzo dell'iscritto Telefono Numero identificativo tessera dell'iscritto La seguente sezione deve essere compilata SOLTANTO se la persona che presenta questa richiesta non è l'iscritto o chi prescrive i farmaci: Nome del richiedente Relazione del richiedente con l'iscritto Indirizzo Telefono Documentazione di delega per richieste presentate da persona diversa dall'iscritto o da chi prescrive i farmaci: Allegare la documentazione che mostra l'autorizzazione a rappresentare l'iscritto (un modulo CMS-1696 di autorizzazione alla delega compilato o uno scritto equipollente). Per H5441_RXM15_04i Approved

2 maggiori informazioni sulla nomina di un rappresentante, contatti il Suo piano o chiami Medicare. Nome del farmaco prescrivibile che sta richiedendo (se lo sa, includa il dosaggio e la quantità richieste al mese): Tipo di richiesta per la decisione sulla copertura Ho bisogno di un farmaco che non è presente nell'elenco di farmaci coperti del piano (eccezione al prontuario).* Sto usando un farmaco che era incluso in precedenza nell'elenco di farmaci coperti del piano, ma che verrà rimosso o è stato rimosso da tale elenco durante l'anno del piano (eccezione al prontuario).* Richiedo un'autorizzazione preventiva per il farmaco indicato dal mio prescrittore.* Richiedo un'eccezione al requisito che stabilisce che devo provare un altro farmaco prima di ottenere il farmaco indicato dal mio prescrittore (eccezione al prontuario).* Richiedo un'eccezione alla limitazione del piano riguardo al numero di pillole (limite di quantità) che posso ricevere, in modo da ottenere il numero di pillole indicato dal mio prescrittore (eccezione al prontuario).* Il mio piano per i farmaci prevede un ticket per il farmaco indicato dal mio prescrittore più elevato di quanto previsto per un altro farmaco che tratta la mia condizione, e desidero pagare il ticket più basso (eccezione al livello).* Sto usando un farmaco che era incluso in precedenza in un livello di ticket più basso, ma che verrà spostato o è stato spostato ad un livello di ticket più alto (eccezione al livello).* Il mio piano per i farmaci mi ha richiesto un ticket più alto per un farmaco di quanto sarebbe stato dovuto. Desidero essere rimborsato per un farmaco prescrivibile coperto che ho pagato di tasca mia. *NOTA: se sta richiedendo un'eccezione al prontuario o al livello, il Suo prescrittore DEVE presentare una dichiarazione in appoggio alla Sua richiesta. Le richieste che sono soggette ad autorizzazione preventiva (o a qualsiasi altro requisito di gestione dell'uso) potrebbero necessitare di informazioni di supporto. Il Suo prescrittore può utilizzare le "Informazioni di supporto per una richiesta di eccezione o un'autorizzazione preventiva" allegate per appoggiare la Sua richiesta. Informazioni aggiuntive che dovremmo prendere in considerazione (allegare qualsiasi documentazione d'appoggio):

3 Nota importante: decisioni rapide Se Lei - o il Suo prescrittore - ritiene che un'attesa di 72 ore per una decisione standard potrebbe nuocere gravemente alla Sua vita, alla Sua salute o alla Sua capacità di riottenere la massima funzionalità, può richiedere una decisione rapida (accelerata). Se il suo prescrittore indica che un'attesa di 72 ore potrebbe nuocere gravemente alla Sua salute, Le comunicheremo automaticamente una decisione entro 24 ore. Se non ottiene l'appoggio del Suo prescrittore per una richiesta rapida, decideremo se il Suo caso richiede o meno una decisione rapida. Non può richiedere una decisione rapida sulla copertura nel caso ci stia chiedendo il rimborso di un farmaco già ricevuto. SMARCHI QUESTA CASELLA SE RITIENE DI AVER BISOGNO DI UNA DECISIONE ENTRO 24 ORE (se dispone di una dichiarazione di appoggio dal Suo prescrittore, la alleghi alla richiesta). Firma: Data: Informazioni di supporto per una richiesta di eccezione o un'autorizzazione preventiva Le richieste di ECCEZIONE AL PRONTUARIO e AL LIVELLO non possono essere elaborate senza la dichiarazione di appoggio di chi prescrive i farmaci. Le richieste di AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA potrebbero richiedere informazioni di supporto. RICHIESTA PER UN ESAME RAPIDO: Smarcando questa casella e firmando qui sotto, certifico che l'applicazione dell'intervallo di esame standard di 72 ore potrebbe nuocere gravemente alla vita o alla salute dell'iscritto o alla capacità dell'iscritto di riottenere la massima funzionalità. Informazioni del prescrittore Nome Indirizzo Telefono dello studio Fax Firma del prescrittore Data Diagnosi e informazioni mediche Farmaco: Dosaggio e via di somministrazione: Frequenza: Nuova prescrizione OPPURE data d'inizio della terapia: Durata prevista della terapia: Quantità:

4 Altezza / peso: Allergie ai farmaci: Diagnosi: Giustificazione per la richiesta Farmaco o farmaci alternativi controindicati oppure provati in precedenza, ma con esiti avversi, ad esempio tossicità, allergia o insuccesso terapeutico [specificare qui sotto: (1) Farmaco o farmaci controindicati o già provati; (2) esito avverso per ciascuno; (3) in caso di insuccesso terapeutico, durata della terapia per ciascun farmaco] Il paziente è stabile con il farmaco o i farmaci attuali; rischio elevato di significativo esito clinico avverso in caso di sostituzione dei farmaci [specificare qui sotto: Significativo esito clinico avverso previsto] Esigenza medica di una forma di dosaggio diversa e/o di un dosaggio più elevato [specificare qui sotto: (1) Forma o forme di dosaggio e/o dosaggio/dosaggi già provati; (2) spiegazione del motivo medico] Richiesta per un'eccezione al prontuario o al livello [specificare qui sotto: (1) Farmaci del prontuario o preferiti controindicati o provati senza successo, oppure provati e non efficaci come il farmaco richiesto; (2) in caso di insuccesso terapeutico, durata della terapia per ciascun farmaco ed esito avverso; (3) se non altrettanto efficace, durata della terapia per ciascun farmaco ed esito] Altro (spiegare qui di seguito) Spiegazione richiesta Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA (piano Medicare-Medicaid) è un piano di cure gestite che si avvale di Medicare e del Dipartimento di sanità dello Stato di New York (Medicaid) per offrire ai partecipanti i vantaggi di entrambi i programmi attraverso il piano integrato dei doppi benefici (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). I partecipanti in genere devono utilizzare le farmacie convenzionate per fruire del loro beneficio per i farmaci prescrivibili. I benefici, l elenco dei farmaci coperti e le farmacie e i medici convenzionati possono cambiare di quando in quando durante l'anno e il primo gennaio di ogni anno. Potete ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue chiamando il numero e, per TTY/TDD (non udenti), 711, 7 giorni alla settimana dalle 8 alle 20:00. La telefonata è gratuita. You can get this information free in other languages. Call or TTY: 711, 7 days a week from 8 am to 8 pm. The call is free. Queste informazioni si possono ricevere gratuitamente in altri formati, ad esempio in Braille o con i caratteri ingranditi. Chiami il numero (utenti TTY: 711), 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita.

5 Lo Stato di New York ha creato un programma di difesa civica, chiamato ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, rete indipendente di patrocinio dei consumatori), che offre ai partecipanti assistenza gratuita e riservata su tutti i servizi offerti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA (piano Medicare-Medicaid). L'ICAN può essere contattata al numero verde (utenti TTY: 711) oppure online all'indirizzo icannys.org.