DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Artt. 46 e 47 del D.P.R.28 dicembre 2000 n 445)

Transcript

1 Modello A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Artt. 46 e 47 del D.P.R.28 dicembre 2000 n 445) Spett.le ASPES SPA Via Mameli, Pesaro (PU) Oggetto: AVVISO INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA ALL'ESECUZIONE DI UNA PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO EX ART. 125 D.LGS. N 163/2006 PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI DISINFESTAZIONE RIGUARDANTE LA LOTTA PREVENTIVA ALLA ZANZARA TIGRE. ANNO 2014 CODICE CG: Z610E8D454. Il/La sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del della società con sede legale con sede operativa con C.F. n. con P.I. Tel. Fax ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato DICHIARA Di voler partecipare alla procedura di cottimo fiduciario indetta da ASPES S.p.A. Servizio Verde Urbano Igiene e Profilassi del Territorio in qualità di: Di partecipare alla gara in epigrafe: come impresa singola.

2 Oppure come capogruppo di un associazione temporanea di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: Oppure come capogruppo di un associazione temporanea di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:.... Oppure come mandante una associazione temporanea di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:.... Oppure come mandante una associazione temporanea costituirsi fra le seguenti imprese: di tipo orizzontale/verticale/misto da A tal fine, consapevole della responsabilità penale nella quale incorre chi rende dichiarazioni mendaci a norma dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dell'art. 38 del d.lgs. 163/2006, (Barrare con una X le fattispecie dichiarate) D I C H I A R A

3 1) Dati anagrafici e di residenza degli amministratori, dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) A) Consiglio di Amministrazione (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza) B) LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello B C) PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura Generale/Speciale) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello B D) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello B

4 E) SOCIO UNICO (nominativo, dati anagrafici, residenza, estremi carica sociale) F) SOCIO DI MAGGIORANZA (IN CASO DI SOCIETA DI CAPITALI CON MENO DI QUATTRO SOCI) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale) G) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) cessati nell anno precedente alla pubblicazione del bando (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) 2) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede o ad analogo registro dello Stato di appartenenza, ovvero che non è iscritta in C.C.I.A.A. in quanto non sussiste il relativo obbligo di iscrizione; 3) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale. OVVERO di avere subito condanne relativamente a:

5 ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18). ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. 5) che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.G) non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale. OVVERO che il soggetto, nato il a cessato nell anno precedente alla pubblicazione del bando di gara ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. 6) che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.G) non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n ) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; 8) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di imposte e tasse e contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città

6 Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. C.C.N.L. applicato ai lavoratori dipendenti DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) 9) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio Ufficio Provinciale indirizzo CAP Città Fax Tel. N O T E 10) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36- bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248; 11) che, nell anno antecedente la pubblicazione del bando, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una delle cause ostative di cui all art. 10 della legge n 575 del 1965, il sottoscritto non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (corruzione) e 629 (estorsione) del C.P. aggravati ex art. 7 D.l. n 152/91 convertito con modificazioni in L. n 302/91, che comportano l obbligo di denuncia dei fatti all Autorità giudiziaria; - che gli stessi non si sono verificati né nell adempimento di un dovere o nell esercizio di una facoltà legittima, né in caso di necessità o di legittima difesa. 12) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 13) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90;

7 14) l insussistenza di rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell art 2359 Cod. Civ., con altre società, nonché l inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali, ad esempio, la comunanza con altre imprese concorrenti del legale rappresentante/titolare/amministratore/soci/procuratore, con poteri di rappresentanza; OVVERO di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in rapporti di controllo/collegamento ex art C.C. e di aver formulato l offerta autonomamente; OVVERO di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in rapporti di controllo/collegamento ex art C.C., ma di aver formulato l offerta autonomamente; avere rapporti di controllo/collegamento con le seguenti società: 15) Che l'impresa nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara ha effettuato almeno n 3 servizi analoghi come riportato al punto 3.3 e 3.4 del bando di gara (riportare elenco nominativo delle Aziende): ENTE/AZIENDA/SEDE DESCRIZIONE DEL SERVIZIO DURATA DEL SERVIZIO IMPORTO DEL SERVIZIO (IVA esclusa) ) Che l'impresa ha realizzato, nel triennio 2011/2013 i seguenti i seguenti volumi d affari IVA esclusa: - ANNO 2011: volume d affari.;

8 - ANNO 2012: volume d affari.; - ANNO 2013: volume d affari.; ULTERIORI DICHIARAZIONI: 17) di autorizzare ASPES SPA ad inviare tutte le comunicazioni, al seguente indirizzo che si elegge come domicilio: SEDE FAX:, Referente: 18) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme contenute nel bando; 19) di autorizzare il trattamento dei propri dati personali. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. N.B Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante. N.B. In caso di dichiarazione redatta da Procuratore, dovrà essere allegata la procura.

9 Modello B Spett.le ASPES S.p.A. Via Mameli, 15 (PU) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato a ( ) il (luogo) (prov.) nella sua qualità di residente a ( ) in Via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 D I C H I A R A 1) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423; ***** 2) che nei propri confronti, nell ultimo anno dalla pubblicazione del bando, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente; ***** 3) che non è stata applicata dall organo giudiziario competente una delle misure di prevenzione di cui alla Legge 27 dicembre 1956, n e s.m.i., nei confronti degli Amministratori o dei direttori tecnici che conseguono all annotazione negli appositi registri presso le segreterie delle procure della Repubblica e presso le cancellerie dei tribunali della richiesta del relativo procedimento, la quale era stata inserita come informazione nel casellario informatico; ***** 4) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423; ***** 5) che nei confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in

10 danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (é comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18); OPPURE che, nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione: 6) che anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una delle cause ostative di cui all art. 10 della legge n 575 del 1965, il sottoscritto non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (corruzione) e 629 (estorsione) del C.P. aggravati ex art. 7 D.l. n 152/91 convertito con modificazioni in L. n 302/91, che comportano l obbligo di denuncia dei fatti all Autorità giudiziaria; - che gli stessi non si sono verificati né nell adempimento di un dovere o nell esercizio di una facoltà legittima, né in caso di necessità o di legittima difesa. IL DICHIARANTE (luogo, data) N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore e presentata dai seguenti soggetti: per le società commerciali, le cooperative e loro consorzi: ai direttori tecnici e a tutti i soci, se si tratta di s.n.c.; ai direttori tecnici e a tutti i soci accomandatari, se si tratta di s.a.s.; ai direttori tecnici e agli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, per ogni altro tipo di società o consorzio.