Tipo di Carta e Limite di Utilizzo (Plafond) Limite di Utilizzo (Plafond Mensile) in Euro: 1.300,00

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1 Spett.le MY UNIPOL BANCA Corso Galileo Galilei, Torino MODULO DI RICHIESTA CARTA DI PAGAMENTO INDIVIDUALE C-CARD CLASSIC Con la compilazione e la sottoscrizione del presente modulo di richiesta apertura rapporto (di seguito anche Modulo ), C-Card S.p.A. offre la possibilità ai clienti già titolari del conto corrente My Unipol Banca di Unipol Banca S.p.A., (di seguito anche Conto ) di accedere alla carta di credito individuale C Card Classic (di seguito anche Carta ) alle condizioni contrattuali ed economiche previste nel Regolamento, nel Documento di Sintesi, che sono riportati nella sezione Informazioni del sito e che insieme al Modulo costituiscono complessivamente la proposta all adesione al rapporto. I dati contenuti nel presente Modulo corrispondono a quelli inseriti durante la compilazione on line del modulo di apertura del conto My Unipol. Si prega di verificarne comunque la correttezza. I dati personali riportati nel riquadro Dati anagrafici sono necessari anche per adempiere agli obblighi di legge in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario allo scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo (D.Lgs. 231/2007). Relativamente ai dati personali forniti si ricorda che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi LQ FXL JOL VWHVVL ULVXOWLQR IDOVL Tipo di Carta e Limite di Utilizzo (Plafond) Tipo di Carta: a saldo Limite di Utilizzo (Plafond Mensile) in Euro: 1.300,00 Circuito: Mastercard Dati del titolare della Carta Nome e Cognome: Stato Civile: Celibe/Nubile Coniugato/a Divorziato/a Vedovo/a Convivente Separato/a Nato a Comune: Provincia: il: Nazione: (se diversa da Italia) Cittadinanza: Residente in: N: Località: Nazione: CAP: Comune: Provincia: (se diversa da Italia) Codice Fiscale: Telefono Fisso: (obbligatorio se non viene indicato il successivo) Telefono Cellulare: (se indicato consente iscrizione automatica ai Servizi SMS) Fax: Documento di Identificazione - Tipo: Cognome madre da nubile: Numero Rilasciato da Scadenza E' indispensabile che la Banca conservi fotocopia fronte/retro ben leggibile del Documento di Identificazione e del Codice Fiscale indicati M F Professione del Richiedente e Settore di Attività Professione Settore Comune Attività Lavorativa: Indicazione delle coordinate bancarie del conto corrente IBAN Indirizzo per la corrispondenza Indirizzo N. Comune CAP Provincia Nazione Pagina 1 di 6

2 Il richiedente domanda l'emissione della carta di credito individuale C-Card CLASSIC ("Carta") alle condizioni riportate nel Regolamento Titolari e alle condizioni economiche riportate nel Documento di Sintesi, che funge anche da scheda condizioni e, congiuntamente al presente modulo di richiesta ed al Regolamento Titolari, costituisce la presente proposta contrattuale. A tal fine il richiedente dichiara: - di avere ricevuto la documentazione informativa relativa alla copertura assicurativa e di aver preso visione ed accettato le relative condizioni di utilizzo; - di avere preso visione e di accettare le condizioni economiche riportate nel Documento di Sintesi ("Condizioni Economiche") da intendersi quale frontespizio del Regolamento Titolari e di cui costituisce parte integrante e sostanziale; - di aver preso visione e accettare che la Società possa sospendere la Carta, come previsto all'art. 21 del Regolamento; - di avere preso visione e di accettare le norme di cui al Regolamento Titolari allegato al presente modulo di richiesta; - di avere controllato che i dati dichiarati ed indicati nel presente modulo di richiesta sono esatti e veritieri; - di avere preso visione dell informativa relativa all adeguata verifica della clientela anche relativamente alle sanzioni previste dall Art. 55 comma 2 del D.Lgs 231/2007; - di autorizzare la Banca ad addebitare il Conto le cui coordinate bancarie sono riportante anche nel presente modulo di richiesta per le somme registrate negli estratti conto emessi ed inviati da C-Card; - di prendere atto che l'esecuzione del contratto di emissione della Carta richiede il trattamento dei dati personali da parte di C-Card secondo quanto riportato nell'informativa allegata al presente modulo di richiesta; - di prendere atto che la carta e le eventuali carte supplementari devono essere intestate ad almeno uno dei titolari del Conto; - di avere trattenuto copia del presente modulo di richiesta, debitamente compilato e sottoscritto, nella sua interezza e, quindi, del Documento di Sintesi, del Regolamento Titolari, nonchè dell'informativa resa da C-Card ai del D. Lgs. n. 196/2003 e della documentazione informativa relativa alla copertura assicurativa; - di essere stato/i informato/i e di accettare che la presente proposta per essere ritenuta valida dalla Banca deve: (i) essere compilata e sottoscritta in tutti i campi previsti e (ii) deve essere ricevuta dalla Banca, ai recapiti indicati sul Modulo, entro 90 giorni di calendario dalla data riportata sul Modulo stesso. Il richiedente prende atto che ho diritto, senza penali, senza spese e senza doverne indicare il motivo, di recedere dal contratto nel termine di 14 (quattordici) giorni dalla data di conclusione del contratto stesso (c.d. Diritto di Ripensamento), inviando una raccomandata con ricevuta di ritorno presso Unipol Banca, Filiale Virtuale, Piazza della Costituzione 2, Bologna. Il richiedente dichiara espressamente di aver ricevuto prima della sottoscrizione del contratto e di aver salvato su supporto duraturo i seguenti documenti messi a disposizione dalla Banca sul proprio sito - Il Foglio informativo ed il documento denominato Principali Diritti del Cliente per i contratti conclusi a distanza ; - il presente modulo di richiesta, il Regolamento Titolari ed il Documento di Sintesi, che è frontespizio e parte integrante del contratto stesso; - l Informativa sulla Privacy; - Allegati al regolamento Titolari inerenti la prestazione dei servizi di pagamento disciplinati in contratto. Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 c.c. il richiedente della Carta dichiara di approvare le seguenti clausole del Regolamento Titolari allegato al presente modulo di richiesta: art. 2 (Emissione della Carta - facoltà della Banca di ridurre il limite di utilizzo); art. 3 (Validità della Carta); 5 (Condizioni di utilizzo Carta - limite di utilizzo); art. 8 (Uso della Carta e/o dei codici - obbligo di custodia e responsabilità); art. 11 (Estratti Conto - termini di decadenza per l'approvazione dell'estratto Conto); art. 13 (Modalità di pagamento - decadenza dal beneficio della rateizzazione); art. 17 (Smarrimento, furto e uso illecito della Carta - o non autorizzato); art. 19 (Modifiche al Regolamento); art. 20 (Cessione del Contratto e cessione crediti); art. 21 (Sospensione della Carta); art. 22 (Diritto di recesso del Titolare); art. 23 (Revoca della Carta); art. 24 (Responsabilità di C-Card); art. 26 (Controversie tra Titolare e C-Card). MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/La/I sottoscritto/a/i avendo preso visione dell'informativa resa, ai sensi dell'articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali", da C-Card S.p.A. (di seguito "C-Card"), rilascia la presente "Manifestazione di consenso al trattamento dei dati personali" che di tale Informativa costituisce parte integrante. Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati personali (ivi inclusa la comunicazione in Italia e all'estero secondo quanto indicato nell'informativa) da parte di C-Card per le finalità di cui al paragrafo 2.1 dell'informativa, sono consapevole e prendo atto che tale trattamento è obbligatorio affinché C-Card possa adempiere ad obblighi imposti da leggi, regolamenti e normative nonché necessario affinché la stessa C-Card possa svolgere le attività richieste per la conclusione, l'esecuzione e la gestione del contratto e per l'emissione della Carta da me richiesta. Per quanto riguarda il trattamento dei miei "dati sensibili" (ivi inclusa la comunicazione in Italia e all'estero secondo quanto indicato nell' Informativa) da parte di C-Card, per le finalità di cui al paragrafo 2.1 dell'informativa, consapevole che tale trattamento è obbligatorio affinché C-Card possa adempiere ad obblighi imposti da leggi, regolamenti e normative nonché necessario affinché la stessa C-Card possa svolgere le attività richieste per la conclusione, l'esecuzione e la gestione del contratto e per l'emissione della Carta da me richiesta, presto il mio consenso Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati personali a fini di informazione e promozione di prodotti e/o servizi di C-Card attraverso l'utilizzo di comunicazioni scritte, servizio "sms" e posta elettronica, nonché attraverso contatti telefonici: DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati personali a fini di svolgimento di ricerche di mercato, rilevazioni di gradimento sulla qualità dei servizi resi e sull'attività svolta da C-Card attraverso comunicazioni scritte, servizio "sms" e posta elettronica, nonché attraverso contatti telefonici, sia da parte di C-Card direttamente che ad opera di eventuali altri soggetti dalla stessa incaricati: DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO Pagina 2 di 6

3 MODULO PER L'IDENTIFICAZIONE E L'ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Artt. 15 e ss. D. Lgs. 231/07) INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) [1] Gentile cliente. I dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge [Decreto legislativo n. 231/2007 e s.m.i.] in materia di prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l'impossibilità di eseguire l'operazione richiesta. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo. [2] I diritti di accesso sono esercitabili, ai sensi degli artt. 7 e 8 del D. lgs. 196/2003 rivolgendosi al Responsabile del trattamento dei dati di C-Card, ing. Paolo Vivaldi. [1] - L'informativa deve precedere la raccolta dei dati e può essere data oralmente o per iscritto. ma per la verifica della loro esattezza, modifiche, integrazioni, ecc.. Ai fini della completezza delle informazioni di seguito riportate, si invita la Gentile Clientela a prendere visione delle informazioni rese allegate al presente modulo. Dati identificativi del Titolare del rapporto continuativo Cliente titolare di rapporto presso l'istituto Cognome e nome / Denominazione sociale* Codice Fiscale Partita IVA Luogo e data di nascita / Costituzione* il Nazionalità Indirizzo di residenza / Sede legale* Comune Provincia CAP Paese Documento di Identificazione - Tipo: Numero: Rilasciato da: Scadenza: Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo): Dati identificativi del legale rappresentante/delegato del titolare Legale Rappresentante Delegato Cognome e nome / Denominazione sociale* Codice Fiscale Partita IVA Luogo e data di nascita / Costituzione* il Nazionalità Indirizzo di residenza / Sede legale* Comune Provincia CAP Paese Documento di Identificazione - Tipo: Numero: Rilasciato da: Scadenza: Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo): Non è conosciuto il titolare effettivo E conosciuto il titolare effettivo Pagina 3 di 6

4 Dati identificativi del Titolare Effettivo Cognome e nome Codice Fiscale Luogo e data di nascita il - Nazionalita' ( ) Indirizzo di residenza Comune Prov C.A.P. Paese ( ) Documento d'identita' N. Rilasciato da il CAMPO B Tipo di prodotto Carta di credito individuale Carta prepagata Carta di credito aziendale P.O.S. (convenzionamento esercenti) Scopo prevalente del rapporto Carta ad uso personale Carta ad uso societario Carta famiglia Mezzi di pagamento prescelto per saldo Bonifico Assegno bancario / circolare R.I.D. CAMPO C Ulteriori informazioni sul titolare Persona giuridica/ditta individuale: S.p.a Persona giuridica (eccetto S.p.A.)/ditta individuale S.A.E. COD. ( ) DESCRIZIONE ( ) R.A.E. COD. ( ) DESCRIZIONE ( ) oppure ATECO 2007 COD ( ) DESCRIZIONE ( ) Persona fisica: PROFESSIONE COD. ( ) DESCRIZIONE ( IMPIEGATO/A ) T.A.E. ( TIPO DI ATTIVITA ECONOMICA) COD. ( ) DESCRIZIONE ( ) Il sottoscritto, consapevole della responsabilita' penale derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara che i dati identificativi del titolare del rapporto / dell'operazione riprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresi' dichiara di aver fornito ogni informazione di cui e' a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell'operazione. Data Firma del Titolare Pagina 4 di 6

5 Codice di deontologia e di buona condotta per i sistemi informativi gestiti da soggetti privati in tema di crediti al consumo, affidabilità e puntualità nei pagamenti - (G.U. n. 300 del 23 dicembre 2004) INFORMATIVA - Come utilizziamo i Suoi dati (art. 13 del Codice sulla protezione dei dati personali; art. 5 del codice deontologico sui sistemi di informazioni creditizie) Gentile Cliente, per concederle il finanziamento richiesto utilizziamo alcuni dati che La riguardano. Si tratta di informazioni che Lei stesso ci fornisce o che otteniamo consultando alcune banche dati. Senza questi dati, che ci servono per valutare la Sua affidabilità, potrebbe non esserle concesso il finanziamento. Queste informazioni saranno conservate presso di noi; alcune saranno comunicate a grandi banche dati istituite per valutare il rischio creditizio, gestite da privati e consultabili da molti soggetti. Ciò significa che altre banche o finanziarie a cui Lei chiederà un altro prestito, un finanziamento, una carta di credito, ecc., anche per acquistare a rate un bene di consumo, potranno sapere se Lei ha presentato a noi una recente richiesta di finanziamento, se ha in corso altri prestiti o finanziamenti e se paga regolarmente le rate. Qualora Lei sia puntuale nei pagamenti, la conservazione di queste informazioni da parte delle banche dati richiede il Suo consenso (non necessario qualora Lei lo abbia già fornito sulla base di una nostra precedente informativa). In caso di pagamenti con ritardo o di omessi pagamenti, oppure nel caso in cui il finanziamento riguardi la Sua attività imprenditoriale o professionale, tale consenso non è necessario. Conserviamo i Suoi dati presso la nostra società per tutto ciò che è necessario per gestire il finanziamento e adempiere ad obblighi di legge. Al fine di meglio valutare il rischio creditizio, ne comunichiamo alcuni (dati anagrafici, anche della persona eventualmente coobbligata, tipologia del contratto, importo del credito, modalità di rimborso) ai Sistemi di Informazioni Creditizie indicati nella tabella sottostante, i quali sono regolati da relativo codice deontologico del 2004 (Gazzetta Ufficiale n. 300 del 23 dicembre 2004; sito web I dati sono resi accessibili anche ai diversi operatori bancari e finanziari partecipanti, di cui sono indicate le categorie. Lei ha diritto di accedere in ogni momento ai dati che La riguardano rivolgendosi alla Sua Filiale di riferimento o alla Direzione Generale di UNIPOL Banca, ai recapiti sotto indicati. UNIPOL Banca S.p.A., Piazza della Costituzione, n Bologna - c.a. Responsabile per il riscontro agli interessati - Fax: privacy@unipolbanca.it Lei potrà inoltre rivolgersi ai gestori dei sistemi di informazioni creditizie, ai recapiti sotto indicati. Allo stesso modo può richiedere la correzione, l aggiornamento o l integrazione dei dati inesatti o incompleti, ovvero la cancellazione o il blocco per quelli trattati in violazione di legge, o ancora opporsi al loro utilizzo per motivi legittimi da evidenziare nella richiesta (art. 7 del Codice; art. 8 del codice deontologico). ESTREMI IDENTIFICATIVI DEL GESTORE DEL SIC PARTECIPANTI USO DI SISTEMI DI CREDIT SCORING* TEMPI DI CONSERVAZIONE DEI DATI RIFERIMENTI PER L'ACCESSO AI DATI CRIF S.p.A. Via Mario Fantin 1, Bologna Tipo: positivo/negativo - Banche - Intermediari finanziari iscritti nell elenco speciale di cui all art. 107 del Testo Unico Bancario - Privati che nell esercizio di un attività commerciale o professionale concedono dilazioni di pagamento nella fornitura di beni e servizi SI Quelli previsti dal codice deontologico, riportati nella tabella in calce Ufficio Relazioni con il pubblico Tel fax E.mail: info.relazioniconilpubblico@crif.com Cerved Group S.p.A. Via San Vigilio, Milano Tipo: positivo/negativo - Banche - Società finanziarie SI Quelli previsti dal codice deontologico, riportati nella tabella in calce Ufficio Privacy Via G.B. Morgagni 30/H Roma Tel Fax privacy@cervedgroup.com ASSILEA Piazzale E. Tarantelli Roma Tipo: positivo/negativo - Banche - Intermediari finanziari che svolgono attività di locazione finanziaria/leasing SI Quelli previsti dal codice deontologico, riportati nella tabella in calce Tel. 06/ Fax 06/ info@assilea.it I dati che La riguardano sono aggiornati periodicamente con informazioni acquisite nel corso del rapporto (andamento dei pagamenti, esposizione debitoria residuale, stato del rapporto). Nell ambito dei sistemi di informazioni creditizie, i Suoi dati potranno essere trattati secondo modalità di organizzazione, raffronto ed elaborazione strettamente indispensabili per perseguire le finalità sopra descritte, ed in particolare estrarre in maniera univoca dal sistema di informazioni creditizie le informazioni a Lei ascritte. Tali elaborazioni verranno effettuate attraverso strumenti informatici, telematici e manuali che garantiscono la sicurezza e la riservatezza degli stessi, anche nel caso di utilizzo di tecniche di comunicazione a distanza. Tempi di conservazione dei dati nei sistemi di informazioni creditizie: richieste di finanziamento morosità di due rate o di due mesi poi sanate ritardi superiori sanati anche su transazione eventi negativi (ossia morosità, gravi inadempimenti, sofferenze) non sanati rapporti che si sono svolti positivamente (senza ritardi o altri eventi negativi) 6 mesi, qualora l istruttoria lo richieda, o 1 mese in caso di rifiuto della richiesta o rinuncia della stessa 12 mesi dalla regolarizzazione 24 mesi dalla regolarizzazione 36 mesi dalla data di scadenza contrattuale del rapporto o dalla data in cui è risultato necessario l ultimo aggiornamento (in caso di successivi accordi o altri eventi rilevanti in relazione al rimborso) 36 mesi in presenza di altri rapporti con eventi negativi non regolarizzati. Nei restanti casi, nella prima fase di applicazione del codice di deontologia, il termine sarà di 36 mesi dalla data di cessazione del rapporto o di scadenza del contratto, ovvero dal primo aggiornamento effettuato nel mese successivo a tali date (*) I Suoi dati possono essere oggetto di particolari elaborazioni statistiche al fine di attribuirle un giudizio o un punteggio sul Suo grado di affidabilità e solvibilità (cd. credit scoring), tenendo conto delle seguenti principali tipologie di fattori: numero e caratteristiche delle richieste di credito in essere, andamento e storia dei pagamenti dei rapporti in essere o estinti, eventuale presenza e caratteristiche delle nuove richieste di credito, storia dei rapporti di credito estinti. Alcune informazioni aggiuntive possono esserle fornite in caso di mancato accoglimento di una richiesta di credito. CONSENSO (barrare la parte che interessa) in qualità di consumatore, avendo preso visione dell informativa sopra riportata: do il mio consenso nego il mio consenso al trattamento dei dati positivi inerenti alla mia richiesta/rapporto di credito nell ambito dei Sistemi di Informazioni Creditizie sopra riportati. in qualità di non consumatore dichiaro di aver preso visione dell informativa sopra riportata., Luogo e data Cognome e Nome Firma Pagina 5 di 6

6 QUESTIONARIO CRIF DATA DATI DEL RICHIEDENTE COGNOME NOME SESSO M F DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA PROVINCIA NAZIONE CODICE FISCALE RESIDENTE IN: VIA/PIAZZA/VIALE CAP COMUNE PROVINCIA NAZIONE TELEFONO (FISSO) DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO TIPO DOCUMENTO NUMERO RILASCIATA DA IL DATI SOCIOLOGICI STATO CIVILE NUCLEO FAMILIARE : 1=celibe/nubile 2=coniugato N. COMPONENTI N. PERCETTORI REDDITO 3=divorz./separato 4=vedovo 8= 8 e più 8= 8 e più 5=altro (es. convivente) 9= dato non noto 9= dato non noto TELEFONO FORNITO S/N ALL'ATTUALE ABITAZIONE DAL SITUAZIONE ABITATIVA 1=proprietà 2=affitto 3= presso terzi 4=a titolo gratuito 5=usufrutto 9=dato non noto PROFESSIONE SETTORE DI ATTIVITÀ 1=commercio 2=industria privata 3=servizi privati 4=agricoltura 5=aziende pubbliche 6=enti locali 9=dato non noto ALL'ATTUALE LAVORO DAL PROPRIETARIO IMMOBILI (S/N) GIÀ CLIENTE DI C/C DELLA BANCA (S/N) DAL CARTE DI CREDITO POSSEDUTE: 1 = Nessuna 2 = American Express e/o Diners 3 = Altre (Es. CartaSì) 4 = 2 e 3 (Es. Diners e CartaSì) 5 = Dato non noto DATI ECONOMICI DEL RICHIEDENTE (BASE MENSILE) Entrate REDD. DA LAVORO/PENSIONE NETTO Euro.00 ALTRI REDDITI Euro.00 ALTRI PRESTITI RATEALI Euro.00 MUTUI CASA Euro.00 AFFITTO Euro.00 Situazione Patrimoniale ASSET MOBILIARI Euro.00 ASSET IMMOBILIARI Euro.00 DATA FIRMA DEL CLIENTE Pagina 6 di 6