MODULO DI RICHIESTA APERTURA RAPPORTO

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1 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 1 di 6 MODULO DI RICHIESTA APERTURA RAPPORTO Spett.le MY UNIPOL BANCA corso Galileo Galilei, TORINO Con la compilazione e la sottoscrizione del presente modulo di richiesta apertura rapporto (di seguito anche Modulo ), Unipol Banca S.p.A. offre la possibilità di aderire a My Unipol, un conto corrente alle condizioni contrattuali ed economiche previste nelle Condizioni generali di adesione per il Cliente e nel Foglio Informativo coincidente con il Documento di Sintesi, che sono riportati nella sezioni Informazioni del sito e che insieme al Modulo costituiscono complessivamente la proposta della Banca all adesione a My Unipol. In particolare My Unipol è costituito dall insieme delle seguenti componenti obbligatorie: a) Conto corrente e relativi servizi accessori (Sezione I - Condizioni generali di adesione per il Cliente); b) Carta Bancomat (Sezione II Parte II - Condizioni generali di adesione per il Cliente); c) Carta prepagata (Sezione II Parte III - Condizioni generali di adesione per il Cliente); d) Servizio di Internet banking (Sezione III - Condizioni generali di adesione per il Cliente). All atto di accensione del rapporto, la Banca mette a diposizione del Cliente anche i seguenti ulteriori servizi che il Cliente potrà successivamente disattivare e riattivare nei termini e nelle modalità contrattualmente previste: a) servizio di Corrispondenza On line (Sezione IV - Condizioni generali di adesione per il Cliente); b) servizio di SMS Informativo (Sezione V - Condizioni generali di adesione per il Cliente). I dati contenuti nel presente Modulo corrispondono a quelli inseriti durante la compilazione on line del Modulo stesso. Si prega di verificarne comunque la correttezza. I dati personali riportati nel riquadro Dati anagrafici sono necessari anche per adempiere agli obblighi di legge in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario allo scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo (D.Lgs. 231/2007). Relativamente ai dati personali forniti si ricorda che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui gli stessi risultino falsi. DATI ANAGRAFICI DEI TITOLARI DEL RAPPORTO Intestato solo al richiedente Cointestato Dati anagrafici del richiedente Principale Nome e Cognome Sesso: M F Codice fiscale Cittadinanza Data di Nascita Località di Nascita Prov. Stato di nascita Indirizzo di residenza Località Prov. CAP Stato Documento di identità (Tipo Documento) Numero Data rilascio Autorità Rilascio Località rilascio Contatti Personali del richiedente: N. Cellulare N. Telefono abitazione N. Telefono Ufficio Indirizzo

2 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 2 di 6 Dati anagrafici del cointestatario (secondo intestatario) cointestatario (secondo Nome e Cognome Sesso: M F Codice fiscale Cittadinanza Data di Nascita Località di Nascita Prov. Stato di nascita Indirizzo di residenza Località Prov. CAP Stato Documento di identità (Tipo Documento) Numero Data rilascio Autorità rilascio Località rilascio Contatti Personali del richiedente: N. Cellulare N. Telefono abitazione N. Telefono Ufficio Indirizzo Recapito per l invio della corrispondenza * (se diverso dalla residenza del primo intestatario) Indirizzo Località Prov. CAP Stato *L indirizzo è unico anche nel caso di rapporto cointestato. CATEGORIA DI APPARTENENZA INTESTATARIO/I X CONSUMATORE, ovvero persona fisica che, all atto di sottoscrizione della presente proposta, agisce per scopi estranei all'attività imprenditoriale da eventualmente svolta. CONTO CORRENTE - INFORMAZIONI DI RAPPORTO IBAN provvisorio di My Unipol Banca IBAN IBAN Conto Predefinito IBAN Il conto predefinito deve essere un conto corrente bancario o postale di cui il Richiedente è titolare o contitolare, disgiuntamente con altri nominativi, acceso presso una Filiale di una banca operante nello Stato italiano. INFORMAZIONI SUI SERVIZI DI PAGAMENTO Servizio di internet Banking: Dati del titolare e limiti delle operazioni dispositive Nome e Cognome Codice fiscale Indirizzo mail per l invio del codice utente (unico anche nel caso di rapporto cointestato)

3 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 3 di 6 Carta Bancomat PagoBancomat - Vpay: Dati del titolare e limiti di prelievo/pagamento Nome e Cognome Codice fiscale Massimali Prelievo Massimali Pagamento Circuito Bancomat Circuito PagoBancomat Limite giornaliero 300,00 Limite giornaliero 1.300,00 Limite mensile 1.500,00 Limite mensile 1.300,00 Circuito Vpay Circuito Vpay Limite giornaliero 250,00 Limite giornaliero 1.300,00 Limite mensile 1.500,00 Limite mensile 1.300,00 Carta Prepagata e ricaricabile: Dati del titolare e limiti di utilizzo Nome e Cognome Codice fiscale Massimali: Giacenza massima carta 5.000,00 ATM Massimo prelievo (giorno) 540,00 Importo massimo per singola ricarica 2.500,00 ATM Numero Massimo prelievi (giorno) 2 Importo massimo per singola ricarica 5.000,00 Speso massimo giornaliero 2.500,00 (giorno) Importo minimo di ricarica 1,00 ADEMPIMENTI NORMATIVI Chiedo/Chiediamo di attivare il conto corrente denominato Conto MyUnipol ed i servizi ad esso abbinati (di seguito anche Conto ), composto dall integrazione del Conto con carta bancomat, carta prepagata e servizio di internet banking alle condizioni riportate nelle Condizioni Generali di Adesione per il Cliente e alle condizioni economiche riportate nel Foglio Informativo coincidente con il Documento di Sintesi. Dichiaro/Dichiariamo espressamente: che le informazioni riportate nel Modulo di richiesta accensione rapporto sono esatte e veritiere; che la mia/nostra residenza fiscale e valutaria ai sensi della normativa vigente è in Italia; che la divisa del presente conto è da intendersi in EURO. di avere preso visione dell informativa relativa all adeguata verifica della clientela anche relativamente alle sanzioni previste dall Art. 55 comma 2 del D.Lgs 231/2007; di essere stato/i informato/i e di accettare che la presente proposta per essere ritenuta valida dalla Banca deve: (i) essere compilata e sottoscritta in tutti i campi previsti e (ii) deve essere ricevuta dalla Banca, ai recapiti indicati sul Modulo, entro 30 giorni di calendario dalla data riportata sul Modulo stesso; di essere stato/i informato/i e di accettare che il contratto si perfeziona solo al ricorrere di entrambe le seguenti condizioni: (i)ricezione del/i bonifico/i iniziale/i alle coordinate IBAN provvisorie del conto riportate sul Modulo, (ii) la ricezione da parte del Cliente/i di apposita comunicazione scritta contenuta nel c.d. Kit di Benvenuto; di essere stato/i informato/i e di accettare che il contratto si compone dall integrazione del conto corrente con le seguenti ulteriori componenti attivate dalla Banca con l apertura del conto: n.1 carta bancomat, n. 1 carta prepagata e servizio internet banking, che non possono essere acquisite ed operare separatamente dal conto e, pertanto, la rinuncia / la revoca / l estinzione anche solo di una di esse comporta la rinuncia / la revoca / l estinzione delle restanti componenti e del Conto stesso, con la sola eccezione della carta Prepagata e delle eventuali Carte Bancomat o Prepagata aggiuntive che possono essere invece revocate indipendentemente dalle restanti componenti. con l apertura del Conto, la Banca attiva anche il servizio di corrispondenza on line che il cliente potrà successivamente disattivare e riattivare. Dichiaro/Dichiariamo inoltre di aver preso visione e di accettare: le Condizioni Generali di Adesione per il Cliente, composte da: - Sezione I condizioni generali di adesione; - Sezione II norme per la prestazione dei servizi di pagamento ai sensi del D.Lgs 11/2010; a) Sottosezione I disposizioni Generali b) Sottosezione II Disposizioni specifiche relative ai singoli strumenti di pagamento;

4 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 4 di 6 Parte I Bonifici, Ri.Ba., RID e MAV; Parte II Norme che regolano la carta bancomat e servizi ad essa connessi; Parte III Norme che regolano la carta Prepagata e servizi ad essa connessi. - Sezione III Servizio di internet banking - Sezione IV Norme che regolano il servizio di corrispondenza on line; - Sezione V Norme che regolano il servizio di SMS banking informativo. le condizioni economiche indicate nel Foglio informativo coincidente con il Documento di Sintesi, frontespizio e parte integrante e sostanziale del contratto. Prendo/Prendiamo atto che ho/abbiamo diritto, senza penali, senza spese e senza doverne indicare il motivo, a recedere dal contratto nel termine di 14 (quattordici) giorni dalla data di conclusione del contratto stesso (c.d. Diritto di Ripensamento), inviando una raccomandata con ricevuta di ritorno a Unipol Banca S.p.A. c/o Filiale Virtuale, Piazza Della Costituzione n. 2.Bologna, CAP Accetto/Accettiamo che tutte le comunicazioni periodiche e specifiche prodotte dalla Banca in relazione al Conto ed ai servizi ad esso connessi siano fornite in modalità telematica tramite il servizio di Internet Banking previsto nel contratto anziché in formato cartaceo, tramite spedizione postale. Sono/siamo consapevole/i che in qualunque momento potrò/potremo richiedere alla Banca di ripristinare l'invio delle comunicazioni tramite posta ordinaria con applicazione delle condizioni economiche relative a tale modalità di invio. Prendo/Prendiamo atto ed accetto/accettiamo infine che la firma di seguito riportata sarà l unica da considerarsi valida, salvo mia/nostra diversa comunicazione scritta, ai fini di una comparazione per la verifica di tutte le successive firme autografe da me/noi apposte per le operazioni e disposizioni che potranno esservi impartite. Dichiaro/Dichiariamo di aver ricevuto prima della sottoscrizione del contratto e di aver salvato su supporto duraturo: il documento denominato Principali Diritti del Cliente per i contratti conclusi a distanza, il presente Modulo, le Condizioni Generali di Adesione per il Cliente, il Foglio informativo coincidente con il Documento di Sintesi, che è frontespizio e parte integrante del contratto e l Informativa sulla Privacy e gli Allegati A, B e C inerenti la prestazione dei servizi di pagamento disciplinati in contratto, messi a disposizione dalla Banca sul proprio sito completa delle condizioni generali nonché di ogni allegato. Dichiaro altresì di approvare specificatamente ai sensi dell art e dell art C.C. le seguenti condizioni: - Sezione I Sottosezione I: Art. 2 (inscindibilità delle componenti obbligatorie e attivazione dei servizi facoltativi); Art. 3 (modalità di perfezionamento del contratto; esonero di responsabilità per la Banca); Art.7 (diritto di ripensamento); Art. 8 (facoltà di non assumere gli incarichi); Art.10 (modalità di identificazione della clientela bonifico di riconoscimento); Art. 11 (esclusione facoltà di delega); Art. 12 (deroga all art. 190 c.c.); Art. 13 (diritto di pegno, ritenzione, cessione di crediti e garanzie); Art.7 (diritto di compensazione ed operatività nei confronti del cointestatario); Art. 16 (modifiche unilaterali delle clausole e delle condizioni); Art. 17 (approvazione dell estratto conto); Art. 18 (recesso); Art. 19 (gestione del conto non movimentato); Art. 20 (capitalizzazione degli interessi); Art 22. (facoltà di addebito della Banca); Art. 23 (Spese ed oneri fiscali); Art. 25 (foro competente). Sottosezione II: Art. 1 (limiti all utilizzo del conto); Art. 2 (modalità di vincolo del conto; modalità di approvazione); Art. 3 (esonero di responsabilità per la Banca); Art. 4 (limiti temporali; recesso dall incarico); Art. 5 (limiti del servizio; esonero di responsabilità della Banca); Art. 6 (facoltà di addebito della Banca). - Sezione II Sottosezione I: Art. 6 (irrevocabilità ordine di pagamento); Art. 7 (rifiuto della Banca di eseguire un ordine di pagamento); Art. 8 (obbligo del cliente di fornire l identificativo unico) Art. 12 (comunicazione da parte del cliente di furto smarrimento, appropriazione indebita o uso non autorizzato dello Strumento di Pagamento; rimborso di operazioni effettuate con uno strumento di pagamento rubato, smarrito o appropriazione indebita o uso non autorizzato; responsabilità del cliente Pagatore); Art. 16 (sospensione operazioni di rimborso; responsabilità della Banca); Art. 17 (responsabilità della Banca nei confronti del cliente pagatore; termini per prestare le richieste di rimborso); Art. 19 (esonero di responsabilità per la Banca); Art. 21 (Modifiche; modifiche dei tassi); Art. 22 (deroghe; moneta elettronica);

5 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 5 di 6 Sottosezione II Parte II Par. A: Art. 2 (limiti di utilizzo all estero); Art. 3 (limiti di utilizzo della carta bancomat); Art. 4 (esonero di responsabilità per la Banca); Art. 6 (custodia e buon uso del PIN; esonero di responsabilità per la Banca); Art. 9 (prova delle operazioni); Art. 10 (recesso). Sottosezione II Parte II Par. B: Art. 2 (limitazione al servizio pagobancomat); Art. 3 (limitazioni al servizio Fastpay; facoltà di recesso; prova delle transazioni); Art. 5 (limiti all utilizzo della carta bancomat); Art. 6 (limiti all utilizzo del servizio Vpay); Art. 7 (limiti (esonero di responsabilità per la Banca); Sottosezione II Parte III: Art. 2 (liti all uso della prepagata; esonero di responsabilità per la Banca); Art. 4 (perdita di validità della prepagata); Art. 5 (obblighi di custodia del PIN; esonero dir responsabilità per la Banca); Art. 6 (termine per la comunicazione di transazioni non autorizzate, non eseguite o eseguite in modo inesatto); Art. 8 (responsabilità della Banca); Art. 12 (rapporti con gli esercenti; esonero dir responsabilità per la Banca); Art. 15 (modalità e limiti di rimborso); Art. 16 (approvazione lista movimenti e rendiconto); Art. 17 (recesso); Art. 19 (facoltà di blocco e sospensione della prepagata); Art. 21 (spese ed oneri fiscali); - Sezione III Sottosezione I: Art. 2 (obbligo di custodia dei codici di utilizzo; esonero di responsabilità per la Banca); Art. 3 (esonero di responsabilità per la Banca); Art. 4 (limiti di utilizzo); Art. 5 (facoltà di sospensione del servizio); Art. 7 (opponibilità delle scritture contabili); Art. 8 (prova delle disposizioni); Art. 9 (registrazione); Art. 10 (spese); Art. 11 (esonero di responsabilità per la Banca); Art. 13 comma 2 (irrevocabilità operazione di pagamento) e Art. 13 comma 3 (estraneità della Banca ai rapporti Cliente e esercente); Sottosezione II: Art. 4 (obbligo di custodia); Art. 5 (obbligo di restituzione; eventuale applicazione di penali); Sottosezione III: Art. 1 (limiti all utilizzo del profilo trading); Art. 2 (modalità di esecuzione degli ordini); - Sezione IV: Art. 2 (efficacia delle comunicazioni); Art. 3 (recesso); Art. 4 (esonero di responsabilità per la Banca). - Sezione V: Art. 2 (limitazione nelle modalità di utilizzo); Art. 3 (sospensione del servizio; esonero di responsabilità per la Banca); Art. 4 (recesso); Art.6 (esonero di responsabilità per la Banca); Art. 7 (facoltà di modifiche operative). Art. 8 (esonero di responsabilità per la Banca). ADEGUATA VERIFICA INTESTATARIO/I 1. Scopo prevalente del rapporto Dichiaro/dichiariamo (in caso di Deposito cointestato) Ai sensi dell art. 18 del DLgs 231/07 che la finalità dell apertura del conto corrente è: Risparmio Finanziamento Investimento Servizi Vari 2. Profilo personale dell intestatario Professione Dichiaro di essere non essere persona politicamente esposta 3. Profilo personale del cointestatario (secondo intestatario) Professione Dichiaro di essere non essere persona politicamente esposta Firma Sanzioni penali: Art. 55 commi 2 e 3 del D.Lgs 231/2007: 2. Salvo che il fatto costituisca piu grave reato l esecutore dell operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi ad un anno e con la multa da 500 a 5000 euro.

6 3. Salvo COPIA che PER il IL fatto CLIENTE costituisca Pag. 6 di piu grave 6 reato l esecutore dell operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l arresto da 6 mesi a 3 anni e con l ammenda da 5000 a euro. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Dichiaro/Dichiariamo di aver preso visione dell informativa privacy allegata e di prestare il consenso al trattamento dei miei/nostri dati personali, eventualmente anche sensibili, da parte della Banca e dei soggetti indicati nell informativa stessa, ai fini dell esecuzione delle operazioni e servizi da me/noi richiesti. Il consenso riguarda anche le comunicazioni da parte della Banca dei dati relativi a rilevanti operazioni creditizie alle società appartenenti al Gruppo Unipol per lo svolgimento di attività di trattamento necessarie al monitoraggio in materia di stabilità e vigilanza di conglomerati finanziari, gruppi bancari ed assicurativi. I successivi consensi che Le/Vi richiediamo sono facoltativi, Lei/Voi può/potete liberamente decidere di dare o negare il Suo/Vostro consenso alla nostra Banca e, qualora specificato, anche ad altre società del Gruppo Unipol per l utilizzazione facoltativa dei Suoi/Vostri dati per le finalità, indicate nell informativa privacy funzionali allo sviluppo dell attività della Banca. Tali ulteriori attività di trattamento, svolte tramite anche società specializzate di nostra fiducia, non sono strettamente collegate ai servizi da Lei/Voi richiesti, ma risultano utili per migliorarli e per conoscere i nuovi servizi offerti dalla Banca e da altre società. In particolare Le/Vi viene richiesto se intende/intendete consentire alla Banca di utilizzare i Suoi/Vostri dati per: attività di trattamento da parte della stessa Banca e di altre società appartenenti al Gruppo Unipol per finalità di rilevazione della qualità dei servizi, ricerche ed indagini di mercato attività di trattamento da parte della stessa Banca e di altre società appartenenti al Gruppo Unipol per finalità di vendita diretta e comunicazioni commerciali, promozionali o pubblicitarie per posta, telefono ed anche attraverso sistemi automatizzati (SMS, MMS, fax, , messaggi elettronici preregistrati) attività di trattamento da parte della stessa Banca per finalità di comunicazione, promozione e vendita di prodotti e servizi di altre società per posta, telefono ed anche attraverso strumenti automatizzati (SMS, MMS, fax, , messaggi elettronici preregistrati) attività di trattamento da parte della stessa Banca e di altre società appartenenti al Gruppo Unipol per finalità di analisi dei prodotti e servizi richiesti, attraverso elaborazioni elettroniche volte all individuazione delle Sue esigenze e preferenze e di nuove opportunità di Suo possibile interesse.

7 Ricorda di apporre le 6 firme richieste ad ogni intestatario

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