A tal fine, cosciente delle responsabilità, anche penali, in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara:

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1 Allegato A SELEZIONE PER L ATTRIBUZIONE DELL INCARICO DI INSEGNAMENTO MEDIANTE AFFIDAMENTO PRESSO LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE ALL INSEGNAMENTO SECONDARIO (S.S.I.S. RAFFAELE LAPORTA SEZIONE DELL AQUILA. Al Magnifico Rettore Università degli Studi dell Aquila Piazza V. Rivera, L Aquila Il sottoscritto, chiede (cognome e nome di partecipare alla selezione per l attribuzione dell incarico dell (corso/laboratorio di, ore n. - mediante AFFIDAMENTO presso la Scuola di Specializzazione all Insegnamento Secondario (SSIS Raffele Laporta, per l a.a. 2007/2008 Sezione SSIS dell Aquila: A tal fine, cosciente delle responsabilità, anche penali, in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara: COGNOME E NOME SESSO M F DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA PROV RESIDENZA VIA N. CAP CODICE FISCALE PARTITA IVA *solo per i possessori QUALIFICA ATTUALE UNIVERSITA FACOLTA SETTORE SCIENTIFICO-DISCIPLINARE DOMICILIO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE: *da compilare solo a cura dei candidati non dipendenti dell Università degli Studi dell Aquila VIA N. COMUNE PROV CAP TELEFONO Il sottoscritto dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità: DI ESSERE CITTADINO ITALIANO ovvero di avere la seguente cittadinanza DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI

2 DI NON AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E DI NON AVERE PROCEDIMENTI PENALI IN CORSO DI NON ESSERE STATO DESTITUITO, DISPENSATO O LICENZIATO DALL IMPIEGO PRESSO UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER PERSISTENTE INSUFFICIENTE RENDIMENTO, OVVERO DI NON ESSERE STATO DICHIARATO DECADUTO DA ALTRO IMPIEGO STATALE, AI SENSI DELL ART. 127, LETTERA D DEL D.P.R , N.3; DI RIVESTIRE LA SEGUENTE QUALIFICA UNIVERSITARIA qualifica DI ACCETTARE, NEL CASO DI CONFERIMENTO DELL INCARICO, LE DELIBERE ASSUNTE DAL CONSIGLIO SCIENTIFICO Il sottoscritto allega alla presente domanda: a curriculum dell attività scientifica e didattica; b elenco pubblicazioni; c pubblicazioni scientifiche; d per i docenti di ruolo di altra Università: - autorizzazione preventiva della Facoltà di appartenenza o in mancanza, copia della relativa richiesta presentata al Preside della propria Facoltà, con l indicazione della data di acquisizione al protocollo della Presidenza. Il nulla osta va comunque inviato al Settore V Segreteria Master e SSIS prima dell inizio delle lezioni relative al corso affidato. In nessun caso l incarico verrà attribuito nell ipotesi di diniego del nulla osta; e questionario debitamente compilato, mod. n. (solo per i candidati non dipendenti dell Università degli Studi dell Aquila; CHIEDE LA RESTITUZIONE DEI TITOLI ORIGINALI ALLEGATI (da ritirare presso il Settore V Segreteria Master e SSIS, negli orari di sportello Il sottoscritto dichiara infine di aver preso visione dell avviso di selezione e di sottostare a tutte le condizioni in esso contenute. Data Firma

3 Allegato B SELEZIONE PER L ATTRIBUZIONE DELL INCARICO DI INSEGNAMENTO MEDIANTE CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO PRESSO LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE ALL INSEGNAMENTO SECONDARIO (S.S.I.S. RAFFAELE LAPORTA SEZIONE DELL AQUILA. Al Magnifico Rettore Università degli Studi dell Aquila Piazza V. Rivera, L Aquila Il sottoscritto, chiede (cognome e nome di partecipare alla selezione per l attribuzione dell incarico dell (corso/laboratorio di, ore n. - mediante CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO presso la Scuola di Specializzazione all Insegnamento Secondario (SSIS Raffele Laporta, per l a.a. 2007/2008 Sezione SSIS dell Aquila: A tal fine, cosciente delle responsabilità, anche penali, in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara: COGNOME E NOME SESSO M F DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA PROV RESIDENZA VIA N. CAP CODICE FISCALE PARTITA IVA *solo per i possessori QUALIFICA ATTUALE LIBERO PROFESSIONISTA DIPENDENTE PRIVATO DIPENDENTE PRESSO PUBBLICA AMMINISTRAZIONE DOMICILIO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE: VIA N. COMUNE PROV CAP TELEFONO Il sottoscritto dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità: DI ESSERE CITTADINO ITALIANO ovvero di avere la seguente cittadinanza

4 Allegato B DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI DI NON AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E DI NON AVERE PROCEDIMENTI PENALI IN CORSO DI NON ESSERE STATO DESTITUITO, DISPENSATO O LICENZIATO DALL IMPIEGO PRESSO UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER PERSISTENTE INSUFFICIENTE RENDIMENTO, OVVERO DI NON ESSERE STATO DICHIARATO DECADUTO DA ALTRO IMPIEGO STATALE, AI SENSI DELL ART. 127, LETTERA D DEL D.P.R , N.3; DI PRESTARE SERVIZIO PRESSO UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE Amministrazione DI ACCETTARE, NEL CASO DI CONFERIMENTO DELL INCARICO, LE DELIBERE ASSUNTE DAL CONSIGLIO SCIENTIFICO Il sottoscritto allega alla presente domanda: a curriculum dell attività scientifica e didattica; b elenco pubblicazioni; c pubblicazioni scientifiche; d documentazione comprovante l esperienza professionale (per i candidati che hanno conseguito la laurea da non più di tre anni; e questionario debitamente compilato, mod. n. ; f per i dipendenti pubblici autorizzazione allo svolgimento dell incarico rilasciata dall Amministrazione di appartenenza, ai sensi dell art. 53 del D.Lgs. n. 165/2001; copia della richiesta di autorizzazione allo svolgimento dell incarico, completa degli estremi del protocollo, inoltrata alla Amministrazione di appartenenza. Il sottoscritto dichiara di aver presentato domanda di partecipazione a selezioni bandite dall Ateneo, nell A.A., per l attribuzione dei seguenti incarichi: 1. incarico di presso SSD 2. incarico di presso SSD 3. incarico di presso SSD

5 CHIEDE LA RESTITUZIONE DEI TITOLI ORIGINALI ALLEGATI (da ritirare presso la Segreteria SSIS e Master, negli orari di sportello Il sottoscritto dichiara infine di aver preso visione dell avviso di selezione e di sottostare a tutte le condizioni in esso contenute. Data Firma