Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' PER SOMMINISTRAZIONE IN CIRCOLO PRIVATO "NON ADERENTE" IN ZONE NON SOGGETTE A TUTELA (Ai sensi del D.P.R. 4/04/2001 n. 235, del D.P.R. 22/12/1986 n. 917, dell'art. 19 L. 7/08/1990 n. 241 e s.m.i. e del D.Lgs. 26/03/2010 n. 59 e s.m.i.) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Mod. Comunale (Modello 1427 Versione ) (eventuale) Posta Elettronica Certificata (PEC)

2 N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo relativamente alla somministrazione in circolo privato A AVVIO SOMMINISTRAZIONE NEL CIRCOLO B VARIAZIONI B1 TRASFERIMENTO DI SEDE SEGNALA B2 AMPLIAMENTO SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE Localizzazione dell'esercizio attività sita in Comune SEZIONE A AVVIO SOMMINISTRAZIONE NEL CIRCOLO Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie Localizzazione dell'esercizio attività sita in Comune SEZIONE B VARIAZIONI CAP CAP Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno

3 censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie Subirà le variazioni di cui alle sezioni B1 B2 (In caso di contestuale ampliamento utilizzare anche la relativa SCIA) Localizzazione dell'esercizio l'attività sarà sita in Comune SEZIONE B1 TRASFERIMENTO DI SEDE Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie CAP

4 SEZIONE B2 AMPLIAMENTO DI SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE (In caso di riduzione di superficie utilizzare la comunicazione) Superficie ampliata dell'esercizio indicato alla sez. B DICHIARAZIONI Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di impegnarsi ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienicosanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente che il circolo privato non è insediato in zone soggette a tutela ai sensi dell'art. 64 comma 3 del D.Lgs. 26/03/2010 n. 59 come individuate ai sensi dell'art. 8 della L.R. 29/12/2006 n. 38 per la/le attività indicata/e nella notifica sanitaria presentata ai sensi della D.G.R. 23/12/2010 n (Se il circolo aderisce ad associazioni o enti nazionali con finalità assistenziali riconosciute dal Ministero dell'interno non utilizzare la presente SCIA, ma presentare la SCIA relativa alla somministrazione in circolo privato "aderente") che l'attività di somministrazione è riservata ai soli associati ed è svolta presso la sede ove sono svolte le attività istituzionali, e che il circolo si conforma alle condizioni previste dall'art. 111 commi 3, 4bis, 4quinquies (ora art. 148 commi 3, 5 e 8 testo postriforma 2004) e 111bis (ora 148 testo postriforma 2004) del TUIR, testo unico delle imposte sui redditi che il circolo non aderisce ad associazioni enti nazionali con finalità assistenziali riconosciute dal Ministero dell'interno che l'attività è a carattere Permanente Stagionale Data inizio che la gestione della somministrazione di alimenti e bevande non è affidata a terzi Data fine è affidata al soggetto, in possesso dei requisiti morali, che compila l'opportuno allegato

5 relativamente alla somministrazione di bevande alcoliche che non vengono somministrate bevande alcoliche che vengono somministrate bevande alcoliche in caso di opere edilizie, che la relativa pratica reca i seguenti estremi Pratica num. Data Ufficio Titolo di disponibilità del locale/area ove ha sede l'attività del circolo Proprietà Affitto Altro che il locale/l'area ove avrà sede l'attività è di proprietà di Cognome Nome Codice fiscale Denominazione sociale Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE Partita iva di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26/03/2010 n. 59 e s.m.i. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli art. 11, 92 e 131 T.U.L.P.S. relativamente agli adempimenti igienicosanitari di presentare contestualmente notifica sanitaria (ai sensi dell'art. 6 Reg. to CE 29/04/2004 n. 852 DGR n del 23/12/2010) di avere presentato notifica sanitaria (ai sensi dell'art. 6 Reg. to CE 29/04/2004 n. 852 DGR n del 23/12/2010) Estremi num. che non è necessaria la presentazione di notifica sanitaria (ai sensi dell'art. 6 Reg. to CE 29/04/2004 n. 852 DGR n del 23/12/2010) Motivazione Data QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE

6 che il circolo rispetta le norme sulla sorvegliabilità previste dalla normativa vigente in quanto il locale adibito a somministrazione è ubicato non è ubicato all'interno della struttura adibita a sede del circolo Descrizione ubicazione (in caso di locale non ubicato all'interno della struttura) il locale adibito a somministrazione non ha accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici in quanto lo stesso locale è così raggiungibile dall'ingresso del circolo Descrizione modalità di ingresso al locale di somministrazione all'esterno della struttura non sono state apposte insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzano l'attività di somministrazione esercitata all'interno e riservate ai soli soci (Non necessarie nel caso in cui venga allegata relazione di tecnico abilitato che contiene già dichiarazioni/certificazioni inerenti questi argomenti) relativamente alla destinazione d'uso dei locali destinati alla attività, che i locali sono muniti di destinazione d'uso compatibile con l'attività in oggetto Destinazione d'uso in atto relativamente alla agibilità edilizia dei locali destinati alla attività ALLEGATI Attestazioni Allegato che i locali sono muniti di agibilità edilizia Estremi num. che i locali non sono muniti di certificato di agibilità edilizia Data Titolo o motivazione della esenzione dal possesso del certificato di agibilità Relazione contenente gli elementi di inquadramento dell'iniziativa, (accompagnata da tavole grafiche, planimetria dei locali destinati alla attività, i principali macchinari e attrezzature utilizzate, e le operazioni che vi si svolgono) Asseverazioni Allegato Relazione/i asseverata/e da professionista/i abilitato/i relativamente a (le relazioni asseverate con idonei studi per la valutazione delle componenti ambientali e/o progettuali possono riferirsi a: clima acustico, emissioni in atmosfera, prevenzione incendi, gestione dei rifiuti, sicurezza degli impianti, barriere architettoniche, tutela del paesaggio, ecc. Fare riferimento alla normativa di settore e agli eventuali Regolamenti Comunali in materia.) Altri allegati Allegato 0209 Notifica relative alle attività Registrate ai sensi dell'art. 6 Reg. (CE) 852/2004

7 Notifica ASL corredata di planimetrie quotate in scala 1:100 Attestazione pagamento Diritti di Registrazione ASL (nei casi e per l'importo previsti dalla relativa modulistica) 1193 Dichiarazione del gestore della somministrazione in possesso dei requisiti morali 1431 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 comma 2bis D.Lgs. 06/09/2011 n Procura speciale / Delega Attestazione pagamento oneri e diritti Data pagamento Importo Quietanza n Planimetria, in scala adeguata e redatta da un tecnico abilitato, dei locali e dell'area di somministrazione Copia Statuto (anche non autenticata) Copia Atto Costitutivo (anche non autenticata) Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste allo Sportello Unico. Titolare Sportello Unico di: