Istituto Istruzione Superiore Q. Sella

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Arrigo Angelini
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1 Istituto Istruzione Superiore Q. Sella BIELLA N.1167 UNI EN ISO 9001:2008 INDIRIZZI: CHIMICA, MATERIALI E BIOTECNOLOGIE - articolazione CHIMICA E MATERIALI BIOTECNOLOGIE AMBIENTALI BIOTECNOLOGIE SANITARIE ELETTRONICA ED ELETTROTECNICA - articolazione ELETTROTECNICA ELETTRONICA AUTOMAZIONE INFORMATICA E TELECOMUNICAZIONI - articolazione INFORMATICA TELECOMUNICAZIONI MECCANICA, MECCATRONICA ED ENERGIA - articolazione MECCANICA E MECCATRONICA SISTEMA MODA - articolazione TESSILE, ABBIGLIAMENTO E MODA LICEO SCIENTIFICO OPZIONE SCIENZE APPLICATE CORSI SERALI PROGETTO SIRIO SEDE CENTRALE: VIA F.lli ROSSELLI, 2 TEL FAX infoce@itis.biella.it c/c postale n C. F Web: SUCCURSALE: CITTÀ DEGLI STUDI C.so G. PELLA, 4 - BIELLA TEL FAX infocs@itis.biella.it BIELLA, 22 dicembre 2015 Prot CG 110 Pos 6/2/p All. n Risposta al fg. n. del OGGETTO: Screening cardiologico. Ai Genitori degli Allievi e agli Allievi delle classi della succursale di Città Studi di Istituto Tecnico Settore Tecnologico dell I.I.S. Q. Sella di BIELLA Nell ambito di un programma di ricerca a cura dell equipe medica della S.O.C. Cardiologia dell ASLBI a tutti gli studenti dell Istituto verrà proposto uno screening cardiologico effettuato in orario scolastico a partire dal mese di gennaio. Allegata al presente documento è disponibile la scheda informativa da leggere con attenzione prima di compilare il documento di dichiarazione al consenso e il questionario, anch essi allegati, da riconsegnare compilati necessariamente prima della visita. Cordiali saluti. IL PRESIDE Prof. Gianluca SPAGNOLO Il sottoscritto Genitore dell'allievo/a della cl. sez. indirizzo dichiara di aver ricevuto la nota Prot. n del 22/12/2015 CG110. Data, IL GENITORE

articolazione ELETTROTECNICA ELETTRONICA AUTOMAZIONE INFORMATICA E TELECOMUNICAZIONI - articolazione INFORMATICA TELECOMUNICAZIONI MECCANICA, MECCATRONICA ED ENERGIA - articolazione MECCANICA E

2 DICHIARAZIONE DI CONSENSO Io sottoscritto: genitore/tutore di dichiaro di aver ricevuto esaurienti spiegazioni in merito alla richiesta di partecipazione alla ricerca in oggetto, secondo quanto riportato nella scheda informativa qui allegata, Accetto dunque liberamente di far partecipare mio/a figlio/a alla ricerca, avendo compreso completamente il significato della richiesta e i rischi e benefici che possono derivare da questa partecipazione. Acconsento al trattamento dei dati personali di mio/a figlio/a per gli scopi della ricerca nei limiti e con le modalità indicate nell'informativa fornitami con il presente documento. Data Firma del ragazzo maggiorenne Firma del genitore/tutore 1

completamente il significato della richiesta e i rischi e benefici che possono derivare da questa partecipazione.

3 QUESTIONARIO DA COMPILARE DA PARTE DELLO STUDENTE/GENITORI Studente:... Istituto:... Classe... Sezione... Recapito telefonico Nella vostra famiglia (genitori, nonni paterni, materni e zii), vi sono stati casi di morte improvvisa di età < a 40 anni, senza precedenti patologie cardiache accertate? 2. Vostro figlio(a) ha mai presentato improvvisa perdita di coscienza con caduta a terra e risveglio immediato (pochi secondi)? 3. Vostro figlio(a) fa uso di farmaci? Se si quali? 2

Nella vostra famiglia (genitori, nonni paterni, materni e zii), vi sono stati casi di morte improvvisa di età < a 40

4 S.O.C. CARDIOLOGIA Direttore: Dr. Marco Marcolongo Ospedale degli Infermi Via Caraccio, 5/a Biella Tel Fax Tel Ambulatorio SCHEDA INFORMATIVA RELATIVA ALLO STUDIO: STUDIO DI PREVALENZA PER QUANTIFICARE I SOGGETTI, IN ETÀ ADOLESCENZIALE, AFFETTI DA PATOLOGIE CONGENITE ESPOSTI A RISCHIO DI ARITMIE MALIGNE E/O MORTE IMPROVVISA Cari genitori, ogni anno le cronache riportano casi di morte improvvisa in soggetti giovani, in apparente stato di ottima salute, spesso durante attività sportiva anche non agonistica. Nella grande maggioranza di casi la morte è dovuta ad aritmie improvvise che provocano l arresto dell attività cardiaca. Queste aritmie si manifestano per lo più per cause geneticamente trasmesse e possono colpire cuori strutturalmente normali. La vostra adesione a questo programma di ricerca è completamente volontaria e potrà da voi essere ritirata in qualsiasi momento. Se l elettrocardiogramma risulterà normale non verrete ricontattati e non si procederà ad ulteriori successivi controlli. Se l elettrocardiogramma mostrerà qualche alterazione anche minima (molto comuni anche in cuori completamente sani) lo studente sarà richiamato, entro 2 mesi dall'esecuzione dell'elettrocardiogramma, presso l ambulatorio di Cardiologia dell Ospedale di Biella al fine di essere sottoposto ad una visita specialistica cardiologica. Vi preghiamo inoltre di compilare il questionario allegato ai fini di raccogliere notizie sullo stato di salute di vostro(a) figlio(a) e di informarci circa la presenza di casi di morte improvvisa in giovane età nei membri della vostra famiglia. Che cosa si propone la ricerca Lo studio ha come obiettivo generale quello di identificare soggetti affetti da patologie geneticamente determinate o congenite esposti a rischio di aritmie maligne e/o morte improvvisa. La semplice esecuzione di un elettrocardiogramma può consentire di identificare tali soggetti potenzialmente a rischio, nei quali è necessario condurre ulteriori accertamenti clinici. Cosa comporta la partecipazione di vostro/a figlio/a alla ricerca Nel caso decidiate di far partecipare vostro/a figlio/a allo studio, questa ricerca prevede l'esecuzione di un elettrocardiogramma a 12 derivazioni presso gli istituti scolastici. Qualora l elettrocardiogramma dovesse presentare delle alterazioni, vostro/a figlio/a verrà sottoposto ad un eventuale rivalutazione clinica mediante indagini di 2 livello che verranno effettuate presso l'ambulatorio di Cardiologia dell'ospedale di Biella con impegnativa del medico curante. La partecipazione alla sperimentazione non comporta per voi alcun aggravio di spese. Quali sono i benefici che vostro/a figlio/a potrà ricevere dalla partecipazione alla ricerca L identificazione precoce di eventuali alterazioni elettrocardiografiche suggestive di aritmie maligne con successiva valutazione cardiologica. 1

MALIGNE E/O MORTE IMPROVVISA Cari genitori, ogni anno le cronache riportano casi di morte improvvisa in soggetti giovani, in apparente stato di ottima salute, spesso durante attività sportiva anche

5 Quali sono i rischi derivanti dalla partecipazione alla ricerca L esecuzione dell elettrocardiogramma è del tutto privo di rischi e sarà eseguito da infermieri laureati in scienze Infermieristiche appositamente preparati ed addestrati. Cosa succede se deciderete di non far partecipare vostro/a figlio/a alla ricerca Voi siete liberi di non far partecipare vostro/a figlio/a allo studio. Interruzione della ricerca La Vostra adesione a questo programma di ricerca è completamente volontaria e potrà da Voi essere ritirata in qualsiasi momento. Riservatezza dei dati personali Vi informiamo che i responsabili dello studio che Vi è stato descritto, ciascuno per gli ambiti di propria competenza e in accordo alle responsabilità previste dalle norme della buona pratica clinica e ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196 in materia di protezione dei dati personali, tratteranno i dati di vostro/a figlio/a, soltanto nella misura in cui sono indispensabili in relazione all'obiettivo dello studio. Vi informiamo, inoltre, che il trattamento dei dati personali raccolti nel corso dello studio dai medici è indispensabile allo svolgimento dello studio: il rifiuto di conferirli non consentirà di far partecipare vostro/a figlio/a. Il medico che seguirà vostro/a figlio/a nello studio Lo/a identificherà con un codice: i dati che Lo/a riguardano raccolti nel corso dello studio, ad eccezione del nominativo, saranno registrati, elaborati e conservati unitamente a tale codice. Soltanto il medico e i soggetti autorizzati potranno collegare questo codice al nominativo di vostro/a figlio/a. I dati, trattati mediante strumenti anche elettronici, saranno diffusi solo in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraverso pubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici. Voi potrete esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice in materia di protezione dei Dati Personali (es. accedere ai Suoi dati personali, integrarli, aggiornarli, rettificarli, opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, ecc.) rivolgendovi direttamente al centro Promotore. Potrete interrompere in ogni momento e senza fornire alcuna giustificazione la partecipazione di vostro/a figlio/a allo studio. Informazioni circa i risultati della ricerca Se lo richiederete, alla fine dello studio potranno esservi comunicati i risultati ottenuti in generale e, in particolare, quelli che riguardano vostro/a figlio/a. Ulteriori informazioni Per ulteriori informazioni e comunicazioni durante la ricerca sarà a disposizione il seguente personale Dr Marco Marcolongo Dr Biondino Marenna Dr Matteo Santagostino Dott.ssa Simona Milani Il protocollo dello studio che vi è stato proposto è stato redatto in conformità alle Norme di Buona Pratica Clinica della Unione Europea e alla Dichiarazione di Helsinki, ed è stato approvato dal Comitato Etico per la Sperimentazione del Farmaco di questo Ospedale. 2

Interruzione della ricerca La Vostra adesione a questo programma di ricerca è completamente volontaria e potrà da Voi essere ritirata in qualsiasi momento.

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