Burc n. 3 del 13 Gennaio 2017

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1 Allegato n. 2 FORMULARIO PER LA PRESENTAZIONE DI PROPOSTE PROGETTUALI DA PARTE DI STRUTTURE DI GIOVANI OPERANTI NEL TERRITORIO REGIONALE PER LA REALIZZAZIONE DI ATTIVITA ARTISTICHE E CULTURALI (D.G.R. 371/2015) 1/13

2 ANAGRAFICA: DATI GENERALI DEL PROGETTO Soggetto proponente Nome: Ragione Sociale: Sede Legale: Indirizzo: Città: Provincia: CAP Pec: Codice Fiscale: Partita IVA: Pat INAIL Rappresentante Legale: Cellulare Referente operativo del progetto: Cellulare Soggetto partner 1 Nome: Ragione Sociale: Sede Legale: Indirizzo: Città: Provincia: CAP Codice Fiscale: Partita IVA: Pat INAIL Soggetto partner 2 Nome: Ragione Sociale: Sede Legale: Indirizzo: Città: Provincia: CAP Codice Fiscale: Partita IVA: Pat INAIL 2/13

3 Soggetto partner 3 Nome: Ragione Sociale: Sede Legale: Indirizzo: Città: Provincia: CAP Codice Fiscale: Partita IVA: Pat INAIL Soggetto partner 4 Nome: Ragione Sociale: Sede Legale: Indirizzo: Città: Provincia: CAP Codice Fiscale: Partita IVA: Pat INAIL Soggetto partner 5 Nome: Ragione Sociale: Sede Legale: Indirizzo: Città: Provincia: CAP Codice Fiscale: Partita IVA: Pat INAIL 3/13

4 Azione per cui si intende partecipare (di cui all art. 3 dell avviso - barrare le aree d interesse): 1. Attività di teatro, danza e musica dal vivo rivolte a ad innalzare il livello artistico dell offerta, incentivando la creazione di nuovo pubblico con azioni di promozione rivolte ai giovani; 2. Valorizzazione delle tradizioni culturali locali e delle relative manifestazioni artistiche con esclusione delle proposte riguardanti le attività turistiche, religiose, le sagre, anche se accompagnate da attività di spettacolo; 3. Iniziative per la diffusione dei linguaggi artistici con riferimento anche ad espressioni di arte contemporanea anche attraverso l uso di nuove tecnologie della comunicazione; 4. Convegni, mostre e iniziative pubbliche d interesse culturale e d attualità ; 5. Valorizzazione di attività letterarie, riscoperta di tradizioni orali e ricerca storica locale. 4/13

5 Titolo del progetto (max 100 caratteri) SEZIONE 1- Descrizione del Progetto Modalità di attuazione prescelta (di cui all art. 5 dell avviso è possibile selezionare anche più di una delle seguenti modalità): a) attivazione di percorsi formativi attraverso l affiancamento tra giovani talenti e talenti senior con esperienza consolidata nel settore culturale e artistico; b) realizzazione di opere/installazioni progettate e allestite dai giovani artisti del progetto; c) realizzazione di iniziative volte alla valorizzazione della creatività innovativa, allo sviluppo di abilità e talenti dei giovani, inclusi spettacoli teatrali, rassegne, festival e concorsi; d) interventi di promozione di attività, anche di volontariato e ludico-ricreative, che consentono di aumentare il patrimonio di conoscenze, competenze e capacità dei giovani; Eventuali azioni trasversali previste (di cui all art. 9 dell avviso): - Mobilità sostenibile - Creatività - Innovazione - Integrazione Relazione illustrativa del progetto Premesse- (descrivere il contesto di riferimento, il proprio radicamento sul territorio e le motivazioni alla base della proposta progettuale) 1. Obiettivi (formativi, in termini di conoscenze, competenze, capacità relazionali che l intervento dovrà produrre nei destinatari): 2. Strategia (descrivere gli obiettivi metodologici anche di tipo sperimentale): 5/13

6 3. Descrizione sintetica delle attività progettuali e degli strumenti da impiegare (specificare il tipo di attività, l eventuale utilizzo di materiali e risorse tecnologiche necessarie alla realizzazione del progetto): 4. Tempi di avvio e di realizzazione: 5. Descrizione sintetica del profilo organizzativo, gestionale e delle risorse impiegate (descrivere sinteticamente l organigramma delle professionalità che verranno impiegate, le fasi di attività e le interazioni tra strutture, eventuali partner e risorse logistiche utilizzate): 6. Ripartizione di attività e costi tra Capofila ed eventuali partner (se l attività è svolta da un ATS specificare la ripartizione dei costi in relazione alle attività da realizzare): Ruolo Costo Eventuale Attività (Capofila/Partner) presunto cofinanziamento 6/13

7 7. Apporto del personale complessivamente necessario per lo svolgimento del progetto (per il personale non ancora individuato indicare comunque le caratteristiche minime del profilo richiesto e come l associazione capofila intende reperire tale figura): Associazione (in caso di ATS specificare a Livello/tipologia Anni di Nominativo e quale partner fa capo il soggetto Formazione esperienza nel Ruolo utilizzato)/ modalità di Specifica nell Area settore Attività progettuali Costo presunto selezione (se esterno) 7/13

8 8. Descrivere qualitativamente i risultati che si intendono ottenere con l intervento proposto (anche in relazione a possibili trasferimenti del modello sperimentato): 9. Capacità dell azione di sostenersi nel tempo: 10. Diffusione e valorizzazione dei risultati (strategia di pubblicizzazione dell attività e di documentazione conclusiva): SEZIONE 2: Competenze relative alle capacità logistiche ed organizzative del soggetto attuatore Curriculum del soggetto proponente 1. Sintetica descrizione delle attività già svolte nel settore specifico dell Area, Spazi, Dotazione Strumentale e Personale a disposizione del soggetto proponente/i (replicare per ogni partner) 2. Il proponente/i ha già partecipato ad altri bandi o programmi regionali/nazionali/comunitari in ambiti analoghi: SI NO Se sì, indicare- con riferimento agli ultimi 5 anni- a quali e con quali risultati (replicare la tabella per ogni progetto attivato e nel caso di ATS specificare le esperienze per ogni singolo partner- qualora le esperienze attivate siano in numero elevato è possibile elencare le più significative ed eventualmente allegare una relazione illustrativa di tutte le altre): Soggetto attuatore Titolo/codice progetto Anno Ambito (reg./naz./com.) Settore Specifico Importo finanziato Risultati (conseguimento degli obiettivi prefissati e regolare conclusione) 8/13

9 SEZIONE 3- Idoneità del progetto a conseguire gli obiettivi d interesse fissati dalla manifestazione 1. Risultati attesi: Nell ambito degli obiettivi prefissati dall avviso definire degli indicatori che misurino quantitativamente i risultati che si intendono ottenere con l intervento (la definizione degli indicatori può essere limitata anche al 1 obiettivo e in relazione all attività da realizzare ad uno solo degli altri): Obiettivo Favorire i momenti di incontro e di scambio e di aggregazione tra le diverse realtà associative presenti sul territorio in grado di facilitare la condivisione di spazi e valori in modo collaborativo e informale; Facilitare il confronto e la collaborazione tra realtà locali e realtà più ampie che possono essere utilizzate come buone pratiche e diventare modello riproducibile in altri contesti territoriali; Sostenere lo spirito di iniziativa incentivando la partecipazione attiva dei giovani in attività culturali e percorsi artistico- creativi; Valorizzare il tempo libero, la crescita e lo sviluppo della cultura storico-archeologica, paesaggistico-naturalistica; Promuovere produzioni, consumi e fruizioni culturali a carattere regionale Indicatore Valore Iniziale Risultato da conseguire 2. Impatto del progetto sul contesto territoriale - Dimensione territoriale del progetto (specificare le aree territoriali interessate dall intervento e in che modo si caratterizza l intervento in ogni area max 20 righe circa) 3. numero di giovani di età tra i 14 e i 35 anni, residenti o domiciliati in Calabria che si prevede di coinvolgere nel progetto (indicare SOLO un valore numerico): SEZIONE 4- Impatto e qualità delle forme di collaborazione in rete 1. Progetti di analogo oggetto già in atto nel territorio e con i quali si intende creare un collegamento (specificare): Oggetto Soggetto/i attuatore/i Collegamento con le attività proposte 9/13

10 2. Capacità di collegamento in rete con gli Enti locali (province, comuni, ecc. allegare le adesioni formali) o altri soggetti istituzionali (scuole, università, musei, sistemi bibliotecari, ecc. allegare le adesioni formali) SI NO Se sì, elencare: soggetto Estremi accordo 3. Capacità di collegamento in rete con altri soggetti non istituzionali (specificare l area d attività in cui operano e allegare le adesioni formali) SI NO Se sì, elencare: soggetto Estremi accordo SEZIONE 5- Localizzazione delle attività progettuali: La localizzazione dell intervento è in una delle Aree interne di cui all appendice della manifestazione d interesse: Si No Se si, indicare la Classificazione: Periferico Ultraperiferico SEZIONE 6- Grado di innovatività e creatività del progetto nel suo complesso e in relazione al contesto e alle tematiche trattate (tecnologie e metodi di lavoro): SEZIONE 7: integrazione di soggetti immigrati, svantaggiati o residenti in aree interne (specificare se il progetto prevede l integrazione di una delle suddette categorie e in che modo verrà attuata) : 10/13

11 SEZIONE 8- Cronoprogramma Mensilità ATTIVITÀ Avvio 11/13

12 SEZIONE 9- Prospetto delle Entrate e delle Spese ENTRATE IMPORTI Contributo Pubblico richiesto Eventuale Cofinanziamento TOTALE ENTRATE MACROVOCE % Importi Di cui per cofinanziamento MACROVOCE 1- PREPARAZIONE- DIREZIONE E COORDINAMENTO (MAX 5% del totale) (spese per attività di progettazione, direzione e coordinamento sia di personale interno che esterno e per la predisposizione di elaborati tecnici o di studi necessari all individuazione della tipologia di attività da realizzare). Progettazione (specificare costo lordo per unità personale) Altro (specificare) TOTALE MACROVOCE 1 % MACROVOCE 2 - REALIZZAZIONE (MIN. 80% del totale) (costi relativi all effettiva attuazione delle azioni progettuali quali attività, attrezzature e strumentazione, beni di consumo, personale sia interno che esterno utilizzato in via esclusiva per la realizzazione delle attività progettuali). Attività formativa/ ricreativa ecc. (specificare unità personale e relativo costo) Acquisto/noleggio attrezzature (specificare) Acquisto beni di consumo (in misura non superiore al 10% del totale voce di costo) TOTALE MACROVOCE 2 % MACROVOCE 3 - DIFFUSIONE RISULTATI (MAX 5% del totale) (costi relativi all elaborazione di report sui risultati dell attività, eventuale pubblicazione degli stessi, materiale pubblicitario, informativo, brochure, targhe, ecc.). Monitoraggio ed elaborazione report e pubblicazioni Pubblicità (manifesti, brochures, targhe, altro) TOTALE MACROVOCE 3 % MACROVOCE 4 - COSTI AMMINISTRATIVI E GENERALI (MAX 10% del totale) (costi di gestione: segreteria, utenze, consulenze del lavoro, materiale di cancelleria per le attività specifiche del progettoimputabili in quota parte secondo un metodo equo, corretto, proporzionale, e documentabile) Personale (specificare unità x costo orario) Altro (specificare) TOTALE MACROVOCE 4 IMPORTO TOTALE 100% % Data Firma del rappresentante legale (per esteso e leggibile) 12/13

13 DICHIARAZIONE ai sensi del DPR n. 445 del Il/La sottoscritto/a, nato/a a, il e residente in alla via C.A.P., in qualità di rappresentante legale del soggetto proponente:, consapevole delle sanzioni penali nelle quali potrà incorrere in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del DICHIARA con riferimento alla proposta presentata a valere sulla manifestazione d interesse PER LA PRESENTAZIONE DI PROPOSTE PROGETTUALI DA PARTE DI STRUTTURE DI GIOVANI OPERANTI NEL TERRITORIO REGIONALE PER LA REALIZZAZIONE DI ATTIVITA ARTISTICHE E CULTURALI CHE - le informazioni riportate nel presente Formulario, composto da n. ( ) pagine, sono reali e, pertanto, sottoscrive tutto quanto dichiarato; - di essere informato che ai sensi dell'art. 13, del D.Lgs n. 196/2003, recante "Codice in materia di protezione dei dati personali", l Amministrazione utilizzerà i dati acquisiti nel presente Formulario, esclusivamente per le finalità relative all Avviso Pubblico per il quale gli stessi vengono comunicati, secondo le modalità previste dalle leggi e dai regolamenti vigenti. Luogo e data Firma leggibile del dichiarante 1 1 allegare fotocopia di un valido documento di identità ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n /13