ALLEGATO 1 Spett.le Comune di Cento Distretto Ovest

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1 ALLEGATO 1 Spett.le Comune di Cento Distretto Ovest Io sottoscritto/a nato/a il a prov. residente a prov. via n., consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti (art. 76 del Dpr n. 445/2000) (compilare solo se la domanda viene fatta da persona facente le veci dell interessato-beneficiario) Cognome e Nome nato/a a Prov. il residente a Prov. cap. Via n. Tel cel Codice Fiscale in qualità di dell interessato/a (Indicare se genitore, fratello/sorella, coniuge, convivente, amministratore di sostegno, tutore, ecc.) CHIEDE di partecipare all'avviso pubblico indetto dal Comune di Cento e previsto dalla Delibera di Giunta n. 130 del 07/06/2018, per l assegnazione di contributo (fino ad un limite massimo pro-capite di ,00 tremila/00), a titolo di rimborso dei costi sostenuti per la mobilità casa-lavoro-casa a persone con disabilità, inserite al lavoro e con difficoltà negli spostamenti casa-lavoro, che necessitano di servizi di trasporto personalizzato (mezzi attrezzati, accompagnamento, etc ) da e verso il luogo di lavoro, laddove non sia garantita la raggiungibilità con mezzi pubblici adeguati e/o compatibili con gli orari di lavoro, in misura forfettaria rispetto alle spese sostenute negli spostamenti. DICHIARA

2 (ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) che la persona disabile, beneficiaria della domanda di contributo, risulta (barrare con una X): 1) residente nel Comune di ; 2) inserita al lavoro presso: (Dati relativi all ambito di lavoro) Ragione sociale Ditta Sede di lavoro: Via n Cap. Comune Prov. Tipologia di inserimento al lavoro: (barrare il quadratino corrispondente) contratto a tempo indeterminato e a tempo pieno; Data di assunzione contratto a tempo indeterminato e a tempo parziale; Data di assunzione contratto a tempo determinato e a tempo pieno dal al contratto a tempo determinato e a tempo parziale dal al tirocini (L.R. n. 7 del 09/07/2013 e ss.mm.ii.) dal al altre forme di transizione tra i percorsi educativi e formativi e il lavoro (specificare) dal al 3) di presentare difficoltà negli spostamenti e problemi di natura soggettiva o oggettiva di raggiungibilità del posto di lavoro COSI DESCRITTI: a puro titolo esemplificativo si elencano alcune delle condizioni soggettive e oggettive che possono rendere difficoltoso il percorso casa-lavoro per un lavoratore disabile. - OGGETTIVE: inesistenza e/o impossibilità dell utilizzo del mezzo proprio; mancanza o progressiva riduzione di linee della rete di trasporto pubblico nel percorso casa/lavoro; ridotto numero di corse sulla linea di trasporto pubblico nel percorso casa/lavoro; turnazione non coincidente con orari di trasporto pubblico; delocalizzazione della produzione successiva agli inserimenti effettuati; - SOGGETTIVE: certificazione di disabilità documentata che attesti l incompatibilità con l autonomia nel trasporto da e verso la sede di lavoro, condizioni di disagio sociale, economico ed abitativo documentabile, etc. (tali condizioni devono impedire o rendere comunque problematici gli spostamenti casa/lavoro). 4) di aver adottato i seguenti interventi per permettere il raggiungimento da e per il luogo di lavoro;

3 5) che (compilare i soli campi attinenti alla/e tipologia/e di onere/i per la/le quale/i viene chiesto il contributo) - per raggiungere il posto di lavoro (da a ) sono stati percorsi mediamente KM./giorno, per un numero di giornate, nel corso dell anno 2017, pari a ; e per un numero di km. complessivamente percorsi pari a - il trasporto è avvenuto con mezzo proprio mezzo di terzi - il trasporto è avvenuto tramite accompagnatore e in specifico fornito da (barrare con una X) : Famigliari Amici/ Colleghi Datore di Lavoro Associazioni/ Cooperative ecc Altro (specificare) 6) di: non aver sostenuto altre spese; di aver sostenuto le seguenti altre spese: spese relative alla lettera c) dell Avviso Pubblico, per le quali si allegano documenti di quietanza intestati o cointestati al richiedente, attestante i costi sostenuti, presso autoscuole convenzionate; spese relative alla lettera d) dell Avviso Pubblico, per le quali si allegano: - copia della patente idonea alla guida del veicolo oggetto di domanda (per le sole domande che riguardino tipologie di mezzi per la quale questa è prevista) e relativo libretto; - dichiarazione di essere proprietario del veicolo; - i documenti di quietanza intestati o cointestati al richiedente, attestanti i costi sostenuti per l acquisto del mezzo; spese relative alla lettera e) per le quali si allegano: - copia del libretto - documenti di quietanza intestati o cointestati al richiedente, attestanti i costi sostenuti per l adattamento di veicoli 7) che la spesa effettivamente sostenuta per l anno 2017, per la quale viene presentata domanda di contributo, è stata complessivamente pari ad: Euro (in cifre) (in lettere) a giustificazione della quale si allega, a corredo dell istanza la seguente documentazione, giustificativa (barrare la casella corrispondente): ricevuta di pagamento nel caso il trasporto adottato preveda un corrispettivo di pagamento; copia del libretto di circolazione nel caso il trasporto avvenga con mezzo proprio o di altro

4 accompagnatore; altro (specificare) 8) di acconsentire, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali ivi indicati. Dichiara inoltre di aver preso visione di quanto indicato all art. 9 dell Avviso pubblico per l assegnazione di contributi a sostegno della mobilita casa-lavoro per lavoratori disabili e di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 30 giugno 2003 n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ALLEGA (barrare la documentazione obbligatoria presentata) a. (per i giovani con disabilità fisica o psichica certificata ai sensi della Legge n. 104/92 nelle transizioni tra i percorsi educativi e formativi e il lavoro) fotocopia della certificazione di handicap ai sensi della L.104/92 rilasciata dall Ente preposto al riconoscimento; b. fotocopia del Documento d identità del beneficiario del contributo e del richiedente se diverso dal beneficiario (in caso di riscossione del contributo tramite delega, è necessario allegare anche fotocopia del documento d identità del delegato); c. (solo per i cittadini di Stati non appartenenti all Unione Europea) fotocopia del documento di soggiorno in corso di validità; d. (solo in caso di riscossione tramite accredito su C/C bancario o C/C postale o Carta di pagamento) fotocopia del codice IBAN. Allego: 1 Fotocopia fronte/retro del documento di identità del richiedente Luogo e data Firma

5 INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del Regolamento Europeo n. 679/ Premessa Ai sensi dell art. 13 del Regolamento Europeo n. 679/2016, il comune di Cento, in qualità di Titolare del trattamento, è tenuto a fornirle informazioni in merito all utilizzo dei suoi dati personali. 2. Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento Il titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è il Comune di Cento, con sede in Via Marcello Provenzali 15, cap 44042, Cento (FE). Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste di cui al paragrafo n. 10, ai Servizi Sociali del Comune di Cento in Via Malagodi 12 a Cento (FE), cap Il Responsabile della protezione dei dati personali Il Comune di Cento ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società Lepida SpA (dpoteam@lepida.it) 4. Responsabili del trattamento Il Comune di Cento può avvalersi di soggetti terzi per l espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui l Ente ha la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati. Vengono formalizzate da parte dell Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a Responsabili del trattamento. Tali soggetti vengono sottoposti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell affidamento dell incarico iniziale. 5. Soggetti autorizzati al trattamento I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei tuoi dati personali. 6. Finalità e base giuridica del trattamento Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dal Comune di Cento per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati per la partecipazione all Avviso Pubblico e a tutte le fasi del procedimento necessarie per l assegnazione di contributi a sostegno della mobilità casa-lavoro per persone disabili anno 2017 (Delibera di Giunta Regionale n. 214 del 27/02/2017 e n del 17/07/2017). 7. Destinatari dei dati personali I suoi dati personali non sono oggetto di comunicazione o diffusione. 8. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell Unione Europea. 9. Periodo di conservazione I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopramenzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla presentazione o all incarico in

6 corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l eventuale conservazione, a norma di legge, dell atto o del documento che li contiene. 10. I suoi diritti Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto: - di accesso ai dati personali; - di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano; - di opporsi al trattamento; - di porre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. 11. Conferimento dei dati Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma necessario per le finalità sopra indicate. Il mancato conferimento comporterà l esclusione dall Avviso Pubblico e a tutte le fasi del procedimento necessarie per l assegnazione di contributi a sostegno della mobilità casa-lavoro per persone disabili anno 2017 (Delibera di Giunta Regionali n. 214 del 27/02/2017 e n del 17/07/2017). MANIFESTAZIONI DEL CONSENSO (ART. 7 REGOLAMENTO UE N. 679/2016) CONSENTO il trattamento dei miei dati sensibili nelle modalità e per le finalità indicate nell informativa; NON CONSENTO il trattamento dei miei dati sensibili nelle modalità e per le finalità indicate nell informativa; N.B. IL MANCATO CONSENSO COMPORTERA IL NON ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA DI CONTRIBUTI A SOSTEGNO DELLA MONILITA CASA-LAVORO