MODULO DI DOMANDA. Nato a Prov. il. Ragione sociale: Sede legale: Via n. CAP. Città Prov. P.IVA: per contatti: CHIEDE

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1 BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER LA DISMISSIONE DEGLI APPARECCHI DA GIOCO A FAVORE DEI TITOLARI DI ESERCIZI PUBBLICI (BAR/TABACCHERIE) DELL UNIONE COMUNI DEL SORBARA ANNO MODULO DI DOMANDA ATTENZIONE: PER LA DOMANDA ASSOLVERE MARCA DA BOLLO DA 16 EURO. E POSSIBILE ALLEGARE LA MARCA ANNULLATA E SCANSIONATA ALLA PRESENTE DOMANDA Spett.le: UNIONE COMUNI DEL SORBARA SERVIZIO SUAP Via Circondaria Nord 126/b Castelfranco Emilia (MO) Il/La sottoscritto/a: Cognome Nome Nato a Prov. il in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa/ditta individuale: Ragione sociale: Sede legale: Via n. CAP Città Prov. P.IVA: C.F: - Tel per contatti: in relazione al bando pubblico di cui all oggetto CHIEDE La concessione del contributo di 1.000,00 per la rimozione in unica soluzione di tutte le apparecchiature slot machine, videolottery di cui all art. 110 comma 6 lett. a) del regio decreto n. 773 Approvazione del testo unico delle leggi di pubblica sicurezza, dotati di attestato di conformità alle disposizioni vigenti, presenti nei propri locali di seguito individuati La concessione del contributo di 350,00 in quanto non risulta avere nel proprio locale apparecchiature slot machine, videolottery di cui all art. 110 comma 6 lett. a) del regio decreto n. 773 Approvazione del testo unico delle leggi di pubblica sicurezza e si impegna a non installarli A TAL FINE DICHIARA: 1

2 1. che il pubblico esercizio/tabaccheria per cui si chiede il contributo è ubicato nel Comune di, in Via: n. ; 2. di essere consapevole che per ottenere il contributo dovrà provvedere a rimuovere in un unica soluzione tutte le apparecchiature slot machine e/o videolottery presenti nei propri locali entro 30 giorni dalla data della comunicazione di accoglimento della domanda e conferma della concessione del contributo di cui al presente avviso oppure a non installare alcun apparecchio nel locale qualora ne risulti sprovvisto 3. di essere consapevole che: - i contributi verranno erogati ai titolari degli esercizi in un unica soluzione previo accertamento dell avvenuta rimozione delle apparecchiature, come risultante da apposito verbale di sopralluogo effettuato dagli organi di vigilanza (Polizia Municipale); - la concessione del contributo comporta il divieto di installare apparecchiature slot machine e/o videolottery di cui all art. 110 comma 6 lett. a) del regio decreto n. 773, pena la decadenza dal contributo stesso; - l Amministrazione procederà, tramite i propri organi di vigilanza (Polizia Municipale), a controlli ispettivi periodici sul territorio per verificare il mantenimento dell impegno alla non installazione di apparecchiature slot machine, videolottery di cui all art. 110 comma 6 lett. a) del regio decreto n. 773; - il mancato rispetto delle condizioni anzidette comporta la decadenza dal contributo erogato e la restituzione integrale dello stesso; INOLTRE Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice penale e delle leggi vigenti in materia (art. 76 D.P.R. n.445/2000) e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dal beneficio contemplato nel succitato Avviso (art. 75 D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria responsabilità DICHIARA 4. di aver preso visione dell avviso e di accettarne integralmente e incondizionatamente tutto il contenuto; 5. di essere a conoscenza che i dati personali contenuti nella presente domanda saranno trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al Regolamento U.E. n. 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 e di avere preso visione dell informativa allegata alla presente domanda; 6. che non esistono a carico dell'impresa delle cause ostative di cui al D.Lgs.159/2011 (normativa antimafia) da parte di tutti i soggetti indicati dal D.P.R. n. 252/1998; 7. che l impresa è attiva e regolarmente iscritta dalla data del al Registro delle Imprese, o altro registro equivalente, della Camera di Commercio I.A.A di: ; 8. di essere in regola con il versamento dei tributi comunali; 9. di essere consapevole che l incentivo che si richiede con la presente domanda rientra tra gli aiuti di importanza minore (regime de minimis) ai sensi del Reg. (CE) n. 1998/2006 della Commissione europea del 15/12/2006 e allo scopo attesta (barrare la casella che interessa): di non aver beneficiato nell esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti di aiuti a titolo de minimis ; OPPURE 2

3 di aver beneficiato nell esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti di aiuti a titolo de minimis per un importo complessivo di Euro, come specificato nella tabella seguente: ENTE EROGATORE NORMATIVA DI RIFERIMENTO IMPORTO DELL AGEVOLAZIONE DATA e di essere consapevole di dover comunicare in forma scritta all Unione Comuni del Sorbara gli aiuti in regime de minimis che l impresa dovesse ricevere successivamente nel periodo di riferimento. 10. Di essere consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni, delle conseguenze civili e penali previste per chi rende attestazioni false e che potranno essere eseguiti controlli e verifiche da parte dell Unione Comuni del Sorbara e degli organi competenti volti a comprovare la veridicità di quanto dichiarato, ai sensi del D.P.R. 445/2000. A tale fine si rende disponibile a presentare i documenti necessari a comprovare la veridicità di quanto dichiarato con la presente dichiarazione, qualora gli stessi non siano acquisibili direttamente d Ufficio. INOLTRE IN RELAZIONE ALLE APPARECCHIATURE SLOT MACHINE, VIDEOLOTTERY di cui all art. 110 comma 6 lett. a) del regio decreto n. 773 presenti nei propri locali DICHIARA 11. che presso i locali sopra individuati sono presenti n. apparecchiature, di seguito puntualmente individuate ed elencate: n. Tipologia apparecchiatura (1) Marca (2) Modello (3) Data installazione (4) Note per la compilazione della tabella: (1) indicare se si tratta di slot machine o videolottery (2) indicare la ragione sociale del produttore dell apparecchiatura (3) indicare il modello dell apparecchiatura (4) indicare la data di installazione dell apparecchiatura presso il pubblico esercizio, come risultante da contratti di noleggio/acquisto allegando inoltre copie semplici dei contratti di noleggio/acquisto comprovanti l effettiva presenza degli apparecchi sopra elencati presso i locali di titolarità del richiedente; 3

4 IN RELAZIONE ALL ASSOGGETTAMENTO ALLA RITENUTA DEL 4% A TITOLO DI RITENUTA D ACCONTO IRPEF O IRES DEL CONTRIBUTO, ai sensi del 2 comma dell art. 28 del DPR n. 600/1973, DICHIARA: 12. che (barrare la casella che interessa): La ritenuta del 4% di cui al 2 comma dell art 28 del D.P.R. 1973/600 deve essere applicata per il seguente motivo: il beneficiario è impresa o ente commerciale (art 55 del TUIR) altro: OPPURE La ritenuta del 4% di cui al 2 comma dell art 28 del D.P.R. 1973/600 non deve essere applicata per il seguente motivo (barrare la casella che interessa) il contributo è erogato a un organizzazione non lucrativa di utilità sociale (ONLUS) altro: 13. di (barrare la casella che interessa): Essere già in possesso del marchio slot Free-ER nel Comune di Non avere il marchio slot Free-ER e di richiedere contestualmente l adesione allo stesso (necessario per la concessione del contributo) compilando l allegato alla presente In caso di accoglimento della presente domanda, il sottoscritto comunica che la modalità scelta per l estinzione del mandato è: (contrassegnare quella prescelta) Accredito in C/C bancario presso la Banca COD. NAZIONE 2 lettere Check CIN 2 cifre CIN 1 lettera ABI 5 cifre CAB 5 cifre Nr. Conto Corrente 12 caratteri alfanumerici senza barre, spazi, punti e con eventuali zeri riempitivi a sinistra Intestato a ALLEGATI: - COPIA DEI CONTRATTI DI NOLEGGIO/ACQUISTO DELLE APPARECCHIATURE SLOT MACHINE-VIDEOLOTTERY comprovanti l effettiva presenza degli apparecchi sopra elencati presso i locali di titolarità del richiedente - COPIA SCANSIONATA DELLA MARCA DA BOLLO ANNULLATA - RICHIESTA DI ADESIONE AL MARCHIO SLOT FREE-ER Data Firma 4

5 INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell art 13 del Regolamento europeo n. 679/ Premessa Ai sensi dell art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, l Unione Comuni del Sorbara, in qualità di Titolare del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all utilizzo dei suoi dati personali. 2. Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è l Unione Comuni del Sorbara, con sede in Castelfranco Emilia, piazza della Vittoria 8, Castelfranco Emilia (MO). Tel Fax Posta elettronica certificata: unionedelsorbara@cert.unionedelsorbara.mo.it Eventuali reclami andranno proposti all AUTORITÀ DI CONTROLLO: GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI, Piazza di Monte Citorio n Roma, T , F. 06 cert.protocollo@pec.gpdp.it, W Il Responsabile della protezione dei dati personali L Unione Comuni del Sorbara ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società LepidaSpA (dpo-team@lepida.it). 4. Responsabili del trattamento Il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio SUAP, d.ssa Veronica Fattori, via Circondaria Nord 126/b, Castelfranco Emilia (MO), tel.059/959388, veronica.fattori@unionedelsorbara.mo.it, PEC: suap@cert.unionedelsorbara.mo.it, L Ente può avvalersi di soggetti terzi per l espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui l Ente la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati. Vengono formalizzate da parte dell Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell affidamento dell incarico iniziale. 5. Soggetti autorizzati al trattamento I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei tuoi dati personali. 6. Finalità e base giuridica del trattamento Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dall Unione Comuni del Sorbara per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati per le seguenti finalità: I Suoi dati personali sono raccolti dal Servizio SUAP esclusivamente per lo svolgimento dell attività di competenza e per lo svolgimento di funzioni istituzionali legate al bando per la concessione di contributi per la dismissione degli apparecchi da gioco a favore dei titolari di esercizi pubblici (bar/tabaccherie) dell Unione Comuni del Sorbara. I Suoi dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. 7. Destinatari dei dati personali I Suoi dati raccolti potranno essere comunicati o trasmessi: 5

6 a. ai soggetti previsti dalla Legge n. 241/1990 sull accesso agli atti Amministrativi, ovvero a tutti coloro che ne hanno un interesse diretto, concreto, attuale, e corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata, nel rispetto dei limiti previsti dalla normativa in parola e dei diritti del soggetto controinteressato; b. ai soggetti previsti dall art. 5, comma 2, del D.Lgs. n. 33/2013 disciplinante l istituto dell accesso civico generalizzato, nel rispetto dei limiti previsti dalla normativa in parola e dei diritti del soggetto controinteressato; c. ad altri Enti Pubblici se la comunicazione è prevista da disposizioni di legge; d. ad altri soggetti Pubblici previa motivata richiesta e per ragioni istituzionali dell Ente; e. a soggetti privati quando previsto da norme di legge, solo in forma anonima e aggregata. I Suoi dati potranno essere altresì pubblicati sul sito internet istituzionale dell Ente sezione Amministrazione Trasparente, laddove ciò sia previsto dalle disposizioni contenute nel D.Lgs. n. 33/2013. I Suoi dati possono essere conosciuti dal Responsabile del trattamento e dagli incaricati del Servizio. 8. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell Unione europea. 9. Periodo di conservazione I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene. 10. I suoi diritti Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto: di accesso ai dati personali; di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano; di opporsi al trattamento; di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali di richiedere al Titolare del trattamento l accesso ai Suoi dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento stesso, oltre al diritto alla portabilità dei medesimi dati, una volta esperite le procedure di cui trattasi. 11. Conferimento dei dati Il conferimento dei Suoi dati ha natura obbligatoria per l espletamento del servizio. L eventuale rifiuto a fornire i dati richiesti potrebbe comportare l applicazione di sanzioni amministrative e l accertamento d ufficio dei dati necessari ai procedimenti e alle funzioni previste dalla legge. 6