Marca da Bollo 16,00 ALLA PROVINCIA DI RAVENNA

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1 Marca da Bollo 16,00 ALLA PROVINCIA DI RAVENNA Istanza per la partecipazione all esame per il conferimento dell abilitazione alla professione di Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida di autoscuola. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI / ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a prov. il 1 codice fiscale e residente in prov. CAP via/c. so/p.zza, n. telefono, indirizzo , ai sensi del Regolamento provinciale per lo svolgimento degli esami per il conferimento dell abilitazione alla professione di Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida di autoscuola approvato con deliberazione del Consiglio provinciale n. 32 del 27 marzo 2012, chiede di essere ammesso a partecipare agli esami per il conseguimento dell abilitazione all esercizio della professione di (barrare le voci che interessano): abilitazione ad INSEGNANTE DI TEORIA; abilitazione ad ISTRUTTORE DI GUIDA COMPLETO (tutte le patenti); abilitazione ad ISTRUTTORE DI GUIDA PARZIALE (con esclusione delle patenti A); abilitazione ad ISTRUTTORE DI GUIDA PARZIALE CHE RICHIEDE L ESTENSIONE PER L ABILITAZIONE COMPLETA DI ISTRUTTORE (art. 12, comma 3 Regolamento); abilitazione ad ISTRUTTORE AMMINISTRATIVA, ai soli fini della presentazione della dichiarazione di inizio attività di autoscuola, a tal fine il sottoscritto consapevole delle responsabilità penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, 1 Per gli Insegnanti età non inferiore a diciotto (18) anni; per gli Istruttori età non inferiore a ventuno (21) anni. n:\commissioni\insegnanti_istruttori\avviso pubblico 2018_1 sessione\domanda partecipazione esame.doc 1

2 QUADRO B) dichiara di avere preso visione dell Avviso pubblico per la presentazione delle domande di ammissione all esame per il conferimento delle abilitazioni sopra indicate e di accettarne le condizioni; di essere in possesso della cittadinanza di uno Stato appartenente all Unione europea (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all Unione europea); di essere regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 1989 e del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 256 (T.U. sulla disciplina dell immigrazione), con titolo di soggiorno rilasciato dalla Questura di n.. in data.. scadenza... ; di non essere dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non essere sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dall art. 120, comma 1 del Decreto Legislativo 30 aprile 1992, n. 285 e successive modificazioni ed integrazioni; di essere stato condannato a pena detentiva superiore a tre anni, ovvero, indipendentemente dalla pena inflitta, non essere stato condannato per uno dei seguenti reati: art. 348 c.p. Abusivo esercizio di una professione; art. 432 c.p. Attentati alla sicurezza dei trasporti; art. 527 c.p. Atti osceni; art. 575 c.p. Omicidio; art. 581 c.p. Percosse; art. 589 c.p. Omicidio colposo; art. 593 c.p. Omissione di soccorso; art. 609 bis c.p. Violenza sessuale; art. 610 c.p. Violenza privata; art. 613 c.p. Stato di incapacità procurato mediante violenza; art. 624 c.p. Furto, art. 628 c.p. Rapina; art. 629 c.p. Estorsione; art. 630 c.p. Sequestro di persona a scopo di estorsione; art. 640 c.p. Truffa; art. 646 c.p. Appropriazione indebita; art. 648 c.p. Ricettazione; art. 648 bis c.p. Riciclaggio art. 660 c.p. Molestia o disturbo alle persone; art. 688 c.p. Ubriachezza; art. 690 c.p. Determinazione in altri dello stato di ubriachezza; NO SI 2 In caso di risposta affermativa indicare di seguito i relativi provvedimenti riabilitativi: ; di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; di essere in possesso del seguente titolo di studio: 1. per gli INSEGNANTI DI TEORIA: diploma di istruzione di secondo grado conseguito a seguito di un corso di studi di almeno cinque anni presso l'istituto di ( ) in Via nell'anno scolastico ; 2. per gli ISTRUTTORI DI GUIDA: diploma di istruzione di secondo grado, anche triennale (certificato di qualifica triennale di istruzione professionale o qualifica professionale regionale di istruzione e formazione professionale), conseguito presso l'istituto di ( ) Via nell'anno scolastico ; Attenzione : qualora il titolo di studio sia stato conseguito all'estero, allegare copia autentica del titolo stesso, la sua traduzione giurata e autocertificazione di valore in loco dello stesso. di avere frequentato regolarmente il corso di formazione iniziale per Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida presso l Autoscuola / Centro di Istruzione con sede in Via n. con inizio corso in data e fine corso in data ; 2 Sono fatti comunque salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi; per i reati sopra elencati, si considera condanna anche l applicazione della pena su richiesta delle parti, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale. n:\commissioni\insegnanti_istruttori\avviso pubblico 2018_1 sessione\domanda partecipazione esame.doc 2

3 di essere in possesso della patente di guida n. rilasciata da valida fino al categoria: - per Insegnante B normale o categoria superiore; B speciale o categoria superiore. - per Istruttore comprendente le seguenti categorie: A, B, C+E, D, ad esclusione delle categorie speciali (per abilitazione ad istruttore completa); B, C+E, D, ad esclusione delle categorie speciali (per abilitazione ad istruttore parziale); B speciale, C speciale, D speciale (per abilitazione ad istruttore amministrativa, ai soli fini della presentazione della dichiarazione di inizio attività di autoscuola); che in relazione alla patente di guida sopra indicata non sono in corso provvedimenti di sospensione o revoca; che si presenterà a sostenere le prove pratiche di capacità di istruzione alla guida con i veicoli necessari per l effettuazione delle stesse (compatibilmente con la tipologia d esame richiesta) con le modalità di disponibilità e copertura assicurativa previste dall art. 6 dell Avviso Pubblico, e producendo in tal fine il Modulo di consenso all uso allegato, debitamente compilato per ciascun mezzo, a pena di esclusione dalla procedura d esame; di essere già in possesso dell attestato di idoneità all abilitazione alla professione di Insegnante di teoria o Istruttore di guida conseguito in data prot. n. presso la MCTC di o la Provincia di ; per i portatori di handicap: - di avere diritto al seguente ausilio, necessario per l espletamento delle prove d esame ; - di avere diritto (eventuale) a tempi aggiuntivi per l espletamento delle prove d esame, valutati necessari in (h) (min); A tal scopo si allega certificazione medica attestante l handicap rilasciata dalla struttura medica competente dell Azienda U.S.L. in data ; la conformità agli originali delle copie di documenti prodotti in allegato di cui al successivo QUADRO C) ALLEGATI. QUADRO C) ALLEGATI Barrare le voci che riguardano la documentazione allegata. Allega a tal fine: o n. 1 marca da bollo da Euro 16,00 da apporre sulla domanda*; o copia attestato di frequenza rilasciato dal soggetto attuatore del corso di formazione iniziale per il tipo di esame che si vuole sostenere ovvero dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante il possesso ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000; o fotocopia fronte-retro leggibile delle patenti possedute e richieste per l abilitazione che si intende conseguire ovvero dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante il possesso, della patente di guida medesima in corso di validità, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000; o attestazione del pagamento di Euro 60,00, somma da versare per diritti di segreteria; ovvero attestazione del pagamento di Euro 120,00 qualora l interessato presenti domanda di ammissione all esame per il conseguimento di entrambe le abilitazioni; o copia dell attestato di insegnante di teoria o istruttore di guida eventualmente già posseduto; o copia diploma di istruzione di secondo grado ovvero dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante il possesso ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000; n:\commissioni\insegnanti_istruttori\avviso pubblico 2018_1 sessione\domanda partecipazione esame.doc 3

4 o copia autentica del titolo di studio conseguito all estero, con traduzione giurata e autocertificazione di valore in loco dello stesso; o fotocopia del documento di identità; o fotocopia del permesso di soggiorno (nel caso di cittadini extracomunitari). *Il candidato dovrà successivamente fornire una marca da bollo da Euro 16,00 per ogni titolo abilitativo eventualmente conseguito che verrà apposta sullo stesso come previsto all'art. 10, comma 2 dell'avviso pubblico. Inoltre Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. Luogo e data Firma [1] INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del Regolamento Europeo n. 679/ Premessa Ai sensi dell art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016, la Provincia di Ravenna è tenuta a fornirle informazioni in merito all utilizzo dei suoi dati personali. 2. Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Provincia di Ravenna, nella persona del Presidente pro tempore, con sede in Piazza Caduti per la Libertà, Ravenna. 3. Il Responsabile della protezione dei dati personali La Provincia di Ravenna ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati Lepida S.p.A., di riferimento dpo@mail.provincia.ra.it. 4. Responsabili del trattamento L Ente può avvalersi di soggetti terzi per l espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui l Ente ha la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli di esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati. Vengono formalizzate da parte dell Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell affidamento dell incarico iniziale. 5. Soggetti autorizzati al trattamento I suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei tuoi dati personali. 6. Finalità e base giuridica del trattamento Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dalla Provincia di Ravenna per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell art. 6, comma 1, lett. e) del Regolamento UE n. 679/2016 non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati esclusivamente per le finalità inerenti il presente procedimento. 7. Destinatari dei dati personali I suoi dati personali non sono oggetto di comunicazione o diffusione. 8. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell Unione europea. 9. Periodo di conservazione I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene. n:\commissioni\insegnanti_istruttori\avviso pubblico 2018_1 sessione\domanda partecipazione esame.doc 4

5 10. I suoi diritti Nella sua qualità di interessato, lei ha diritto: - di accesso ai dati personali; - di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano; - di opporsi al trattamento; - di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste via dpo@mail.provincia.ra.it. 11. Conferimento dei dati Il conferimento dei suoi dati è facoltativo, ma necessario per le finalità sopra indicate. Il mancato conferimento comporterà l'impossibilità di procedere. [1] La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o presentata tramite un incaricato. In tal caso deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità in corso di validità. E, infine, possibile l invio tramite fax (con allegata fotocopia del documento di identità) o per via telematica. In quest ultimo caso dovranno essere adottate le modalità previste dall art. 38, comma 2 del D.P.R. n. 445/2000. N.B.: TUTTE LE DICHIARAZIONI IN MATERIA DI ONORABILITA' SARANNO VERIFICATE DA QUESTA PROVINCIA ai sensi dell'art. 71 D.P.R. 445/2000 MEDIANTE RICHIESTA DEL CERTIFICATO INTEGRALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E CHE QUALORA SI RISCONTRASSERO DICHIARAZIONI NON VERITIERE SCATTERA' L'OBBLIGO DI SEGNALAZIONE ALLA COMPETENTE PROCURA DELLA REPUBBLICA AI SENSI DELL'ART. 331 C.P.P. n:\commissioni\insegnanti_istruttori\avviso pubblico 2018_1 sessione\domanda partecipazione esame.doc 5