DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA resa ai sensi del d.p.r. n. 445/2000 e s.m.i.

Transcript

1 Mod. 03 Dichiarazione ex art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. LEGALE RAPP. ED ALTRI Procedura aperta ai sensi dell'art 60 D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., in modalità interamente telematica, per la concessione del servizio di gestione della struttura denominata: Convento San Giovanni di Dio e relative pertinenze, siti in piazza Fatebenefratelli, in Filetto frazione del Comune nonché del servizio d informazione ed accoglienza turistica presso le medesime strutture. C.I.G E97. Il/la sottoscritto/a: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA resa ai sensi del d.p.r. n. 445/2000 e s.m.i. Nom Cognom Sesso: maschio femmina Codice fiscal celibe nubile coniugato/a con (codice fiscale): Stato civil unito/a civilmente con (codice fiscale): divorziato/a vedovo/a convivente da (codice fiscale): di (codice fiscale): con (codice fiscale): Data di nascita: (gg/mm/aaaa) Luogo di nascita: Provincia di nascita: Stato di nascita: Indirizzo di residenza: Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 1 di 10

2 Comune di residenza: Provincia di residenza: Stato di residenza: numero di reper. del rogata dal dott.re/.ssa Estremi della procura: c.f. Notaio del Collegio Notarile del Distretto /dei Distretti Riuniti di: In rappresentanza dell operatore economico, meglio di seguito identificato: Ragione social Forma giuridica: Capitale social (espresso di Euro) Numero d iscrizione al Registro delle Impres Tribunale presso cui è stato effettuata l iscrizione al Registro delle Impres C.C.I.A.A. d iscrizion Partita I.V.A.: indirizzo: Sede legal comun provincia: Stato: indirizzo: Sede operativa: comun provincia: Stato: Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 2 di 10

3 indirizzo: Domicilio fiscal Titolare / Legale rappresentante / Procuratore ad negotia / Institor (codice fiscale) Consigliere / amministratore delegato: (codice fiscale) comun provincia: Stato: ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000 e s.m.i., ai fini della partecipazione alla presente procedura di gara, consapevole delle responsabilità civili, penali ed amministrative per affermazioni mendaci, di cui alla normativa vigente DICHIARA relativamente all insussistenza di cause d esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., che i fatti, stati e qualità di seguito riportati corrispondono a verità (barrare la casella d interesse): a) in relazione alla propria posizione; e/ partecipazione : Numero progressivo 1 in relazione alla posizione dei seguenti soggetti, già indicati nella Domanda di Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita 1 codice fiscale residenza 1 qualifica/carica sociale scadenza della qualifica/carica sociale 2 2 codice fiscale residenza 2 qualifica/carica sociale scadenza della qualifica/carica sociale 3 3 codice fiscale residenza Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 3 di 10

4 3 qualifica/carica sociale scadenza della qualifica/carica sociale 4 4 codice fiscale residenza 4 qualifica/carica sociale scadenza della qualifica/carica sociale 5 5 codice fiscale residenza 5 qualifica/carica sociale scadenza della qualifica/carica sociale b) in relazione all art. 80, comma 1, lettera a) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella): ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per delitti consumati o tentati, di cui agli artt. 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'art. 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'art. 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per delitti consumati o tentati, di cui agli artt. 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'art quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'art. 260 del Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 4 di 10

5 decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; c) in relazione all art. 80, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella d interesse): ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per delitti consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'art del codice civile; richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per delitti consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'art del codice civile; d) in relazione all art. 80, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella d interesse): Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 5 di 10

6 ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per frode ai sensi dell'art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per frode ai sensi dell'art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; e) in relazione all art. 80, comma 1, lettera d) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella d interesse): ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per delitti, consumati o tentati, Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 6 di 10

7 commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; f) in relazione all art. 80, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella d interesse): ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per delitti di cui agli artt. 648-bis, 648-ter e 648-quater del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'art. 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 successive modificazioni; richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per delitti di cui agli artt. 648-bis, 648-ter e 648-quater del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'art. 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 successive modificazioni; g) in relazione all art. 80, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella d interesse): Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 7 di 10

8 ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; h) in relazione all art. 80, comma 1, lettera g) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella): ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione. Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 8 di 10

9 richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione. i) in relazione all art. 80, comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella d interesse): nei confronti del sottoscritto non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia. nei confronti del sottoscritto sussistono le seguenti cause si decadenza e/o di sospension nei confronti dei soggetti sopra elencati non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia. nei confronti dei soggetti sopra elencati sussistono le seguenti cause si decadenza e/o di sospension Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 9 di 10

10 j) in relazione all art. 80, comma 5, lett. l) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (barrare la casella d interesse): che il sottoscritto non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; che il sottoscritto, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato tali fatti all autorità giudiziaria; che il sottoscritto, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non ha denunciato tali fatti all autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n DICHIARA INOLTRE a) che l operatore economico partecipante autorizza la Stazione Appaltante ai sensi D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i. al trattamento dei dati sensibili acquisiti nel corso della presente procedura di gara; b) che l operatore economico partecipante è pienamente consapevole che, in caso false o mendaci dichiarazioni o documenti nella presente procedure di gara, la Stazione Appaltante ne darà immediata segnalazione all'autorità Giudiziaria nonché all Autorità Nazionale Anti-corruzione (A.N.A.C.), che procederanno a norma di legge; Luogo e data di sottoscrizione., addì firma 1 1 Il presente documento è sottoscritto digitalmente da persona munita dei poteri di rappresentanza per operatore economico partecipante nella forma giuridica associata. Settore III Assetto del territorio, Ambiente, S.U.A.P. Pagina 10 di 10